观察对比采用联合腱外侧半肌腱逆转与髂胫束重建喙锁韧带附加钩钢板固定治疗肩锁关节脱位的疗效。
2005年6月至2012年6月，宁夏医科大学总医院创伤骨科将Rockwood Ⅲ型以上肩锁关节脱位符合纳入排除标准的74例患者数字法随机分为联合腱外侧半肌腱重建组(36例)和髂胫束筋膜条重建组(38例)，重建喙锁韧带后皆使用肩锁钩钢板固定。定期随访患者，钩钢板取出后测量肩锁间间距和喙锁间间距。应用Karlsson评分和Constant–Murley评分对疗效进行评估。等级资料应用χ2检验，计量资料采用两样本t检验分析。
74例患者全部获得随访，随访时间平均20(16～24)个月。联合腱外侧半肌腱重建组36例，髂胫束筋膜条重建组38例，两组患者在年龄、性别、受伤侧别及脱位分型方面具有可比性。两组患者在钩钢板取出后6个月内，肩锁间间距和喙锁间间距差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月联合腱外侧半肌腱重建组肩锁间间距和喙锁间间距明显大于髂胫束筋膜条重建组(t＝2.313，P＝0.026；t＝2.114, P＝0.041)。两组术后12个月的肩锁间间距和喙锁间间距均大于术后6个月(t＝2.631，P＝0.017；t＝2.297，P＝0.032)。Constant–Murley评分联合腱外侧半肌腱重建组低于髂胫束筋膜条重建组[(85.2±10.2)分比(93.1±6.9)分，(t＝2.965，P＝0.006)]。Karlsson评分联合腱外侧半肌腱重建组功能优良率为75.0%，明显低于髂胫束筋膜条重建组(94.7%，χ2＝8.111，P＝0.044)。
髂胫束筋膜条重建喙锁韧带治疗Rockwood Ⅲ型以上肩锁关节脱位疗效优于联合腱外侧半肌腱重建喙锁韧带。钩钢板取出后，两者肩锁间间距和喙锁间间距都增大，联合腱外侧半肌腱髂胫束筋膜条重建增大的更为明显。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
肩锁关节脱位在临床上比较常见[1]，约占肩部损伤的12%[2]。对于Rockwood Ⅲ型及以上的脱位，由于喙锁韧带断裂致锁骨不稳定，附着于锁骨上的肌肉不能发挥其正常功能而致头颈和肩关节活动受到极大影响。手术的关键是重建喙锁韧带即重建锁骨的稳定性。由于韧带重建后需要维持早期稳定，常辅以肩锁钩钢板固定，但钩钢板取出后，重建的韧带发生蠕变松弛，部分患者肩锁关节可能再次发生轻度脱位，影响手术疗效。本研究使用联合腱外侧半肌腱和髂胫束筋膜条重建喙锁韧带的临床效果进行对比。
自2005年6月至2012年6月，宁夏医科大学总医院创伤骨科将Rockwood Ⅲ型以上肩锁关节脱位符合纳入排除标准的74例患者随机分为联合腱外侧半肌腱重建组和髂胫束筋膜条重建组，重建喙锁韧带后皆使用肩锁钩钢板固定。纳入标准：年龄>18岁，单侧损伤，Rockwood Ⅲ型和Ⅲ型以上，无肩袖和联合腱损伤。排除标准：Rockwood Ⅱ型以下脱位，伴有锁骨、肩峰及肱骨近端骨折，尤其是喙突骨折者，和患者不接受拟定手术方案者。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。本组74例患者为排除失访后的病例，包括新鲜和陈旧性损伤。
联合腱外侧半肌腱重建组36例，男30例，女6例，年龄(36.6±11.5)(19～55)岁。致伤原因：运动伤8例，跌倒摔伤16例，交通事故伤9例，其他原因致伤3例。新鲜损伤29例，陈旧性损伤7例。受伤至手术时间：新鲜损伤4～7 d，陈旧性损伤32～96 d。根据Rockwood分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型8例，Ⅴ型10例。髂胫束筋膜条重建组38例，男34例，女4例，年龄(35.6±9.0) (21～53)岁。致伤原因：运动伤7例，跌倒摔伤18例，交通事故伤11例，其他原因致伤2例。新鲜损伤31例，陈旧性损伤8例。受伤至手术时间：新鲜损伤4～7 d，陈旧性损伤30～98 d。根据Rockwood分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型7例，Ⅴ型12例。
患者全身麻醉，特殊头颈支架固定于"沙滩椅"位。联合腱外侧半肌腱重建组切口起于喙突正上方与肩锁关节之间的锁骨上方向下沿联合腱体表投影至上臂内侧，长约12 cm，逐层显露锁骨外1/3段、肩锁关节、喙突和联合腱。保留联合腱在喙突上的附着，向下劈开联合腱外侧一半肌腱长约8～10 cm，在与喙突对应的锁骨上相距1.5 cm处钻两孔，将半游离的肌腱逆向自下向上穿出锁骨上的外侧孔，绕过锁骨上方，向下穿过内侧另一孔，复位锁骨，末端缝合于喙突联合腱的起点上，呈一矩形。肩锁钩钢板固定。髂胫束筋膜条重建组切口起于喙突正上方与肩锁关节之间的锁骨上方，向下至于喙突尖下方2 cm处，同样方法显露锁骨外1/3段、肩锁关节、喙突。在喙突处穿韧带有两种方法：一是在其体部横穿隧道，二是直接绕过喙突底部。再在与喙突对应的锁骨上相距1.5 cm处钻两孔。同侧下肢常规消毒铺无菌巾，切开后取髂胫束筋膜条2.0 cm×10.0 cm，卷曲缝合制成圆条状。由内向外穿过喙突隧道或绕过喙突底部，相同方法穿过锁骨上两孔，复位锁骨后拉紧重叠缝合。肩锁钩钢板固定。
两组患者在术中如发现肩锁关节内软骨盘撕裂，予以切除；如有斜方肌和三角肌自锁骨外端剥脱者，注意关闭切口前缝合重建。本组使用锁定肩锁钩钢板，固定时钢板与锁骨之间留有间隙，避免将韧带压迫过紧，使用锁定螺钉将钢板固定于锁骨。
术中及术后48 h使用抗生素，回病房后切口局部冷敷。患肢前臂吊带悬吊，3 d后做前后"钟摆样"活动，1周后加大屈伸活动并开始行被动外展活动，2周后行主动功能锻炼并逐渐加强。
瞩患者于术后1、2、3、6个月定期复查。常规拍摄X线片并指导患者行功能锻炼，检查肩关节活动范围。术后6个月拆除钩钢板，钩钢板拆除后依然按上述时间定期复查，复查时间最长可达18个月。指导患者继续功能锻炼并常规拍摄X线片。测量肩峰与锁骨远端的距离即肩锁间距和喙突中心点至锁骨下方皮质之间的距离即喙锁间距。应用Karlsson疗效分级标准[3]和Constant–Murley肩关节评分[4]对疗效进行评估，末次随访时间为钩钢板取出后12个月。
所得的数据用SPSS 13.0软件包(SPSS, Chicago, IL)进行统计学处理。等级资料应用Pearson χ2检验和Fisher χ2检验分析。正态分布的连续变量应用双样本t检验分析，非正态数据应用Mann–Whitney U检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。
74例患者获得随访，随访时间平均20(16～24)个月。联合腱外侧半肌腱重建组36例随访(16±4)个月，髂胫束筋膜条重建组38例随访(18±5)个月；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在年龄、性别、受伤侧别及脱位分型方面具有可比性(P>0.05)(表1)。
两组年龄、性别、受伤侧别及脱位分型情况比较(例，
±s)
两组年龄、性别、受伤侧别及脱位分型情况比较(例，±s)
| 组别 | 例数 | 年龄(岁) | 性别 | 受伤侧别 | 脱位类型 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 左 | 右 | Ⅲ | Ⅳ | Ⅴ | |||
| 联合腱组 | 36 | 36.6±11.5 | 30 | 6 | 21 | 15 | 18 | 8 | 10 |
| 髂胫束组 | 38 | 35.6±9.0 | 34 | 4 | 20 | 18 | 20 | 7 | 2 |
| t或χ2值 | 0.289 | 0.596 | 0.243 | 0.234 | |||||
| P值 | 0.774 | 0.510 | 0.647 | 0.890 | |||||
联合腱外侧半肌腱重建组的手术时间少于髂胫束筋膜条重建组(t＝2.392，P＝0.022)，差异有统计学意义；联合腱外侧半肌腱重建组出血量大于髂胫束筋膜条重建组(t＝7.899，P<0.001)。两组患者在住院时间及手术费用方面比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
两组手术时间、出血量、住院时间、手术费用情况比较(
±s)
两组手术时间、出血量、住院时间、手术费用情况比较(±s)
| 组别 | 例数 | 手术时间(min) | 出血量(ml) | 住院时间(d) | 手术费用(元) |
|---|---|---|---|---|---|
| 联合腱组 | 36 | 82.2±9.8 | 275.2±24.1 | 13.4±2.4 | 11 810.6±1 487.8 |
| 髂胫束组 | 38 | 90.3±11.9 | 221.1±20.2 | 12.1±2.8 | 12 572.4±1 700.9 |
| t值 | 2.392 | 7.899 | 1.603 | 1.538 | |
| P值 | 0.022 | <0.001 | 0.117 | 0.132 | |
两组患者术前X线片上测量肩锁间距和喙锁间距差异无统计学意义(P>0.05)。钩钢板取出前两间距固定不变。固定6个月，钩钢板取出术后的第1、3个月(即术后7、9个月)两组两间距差异无统计学意义(P>0.05)，第6个月(术后12个月)联合腱外侧半肌腱重建组的肩锁间距和喙锁间距明显大于髂胫束筋膜条重建组(t＝2.313，P＝0.026；t＝2.114, P＝0.041)，且均大于术后6个月的测量值(t＝2.631，P＝0.017；t＝2.297，P＝0.032)(表3)。
肩锁间距和喙锁间距比较(
±s)
肩锁间距和喙锁间距比较(±s)
| 项目 | 术前 | 术后1 d | 术后6个月 | 术后7个月 | 术后9个月 | 术后12个月 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 肩锁 | 喙锁 | 肩锁 | 喙锁 | 肩锁 | 喙锁 | 肩锁 | 喙锁 | 肩锁 | 喙锁 | 肩锁 | 喙锁 | |
| 联合腱组 | 8.1±1.2 | 16.4±2.3 | 3.3±0.7 | 6.1±1.1 | 3.3±0.7 | 6.1±1.1 | 3.6±0.6 | 6.3±1.3 | 3.8±0.8 | 6.6±1.3 | 4.7±0.9 | 7.5±1.6 |
| 髂胫束组 | 7.7±1.2 | 15.8±2.0 | 3.1±0.6 | 5.6±1.1 | 3.1±0.6 | 5.6±1.1 | 3.3±0.7 | 5.9±1.3 | 3.6±0.5 | 6.4±1.1 | 4.1±1.2 | 6.5±1.5 |
| t值 | 1.149 | 0.889 | 1.216 | 1.328 | 1.216 | 1.328 | 1.442 | 0.843 | 0.817 | 0.394 | 2.313 | 2.114 |
| P值 | 0.257 | 0.379 | 0.231 | 0.192 | 0.231 | 0.192 | 0.157 | 0.404 | 0.419 | 0.696 | 0.026 | 0.041 |
两组患者术后切口无一例感染，联合腱外侧半肌腱重建组2例切口脂肪液化，经换药愈合。髂胫束筋膜条重建组2例出现骨外侧肌轻度肌疝，未予处理。两组各有2例出现肩部疼痛，3例取出钢板后疼痛消失，1例疼痛仍存在，再次手术清理肩锁关节内破碎的软骨盘后经康复疼痛消失。
末次随访评价肩关节功能，Constant–Murley评分：联合腱外侧半肌腱重建组(85.2±10.2)分，明显低于髂胫束筋膜条重建组(93.1±6.9)分(t＝2.965，P＝0.006)。Karlsson评分联合腱外侧半肌腱重建组功能优良率为75.0%，明显低于髂胫束筋膜条重建组94.7%(χ2＝8.111，P＝0.044)(表4)。
Constant–Murley评分与Karlsson评分比较
Constant–Murley评分与Karlsson评分比较
| 组别 | 例数 | Constant–Murley评分( ±s) | Karlsson评分(例) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 优 | 良 | 可 | 差 | |||
| 联合腱组 | 36 | 85.2±10.2 | 17 | 10 | 6 | 3 |
| 髂胫束组 | 38 | 93.1±6.9 | 26 | 10 | 2 | 0 |
| t或χ 2值 | 2.965 | 8.111 | ||||
| P值 | 0.006 | 0.044 | ||||
临床中肩锁关节脱位主要是因为肩锁、喙锁韧带断裂，喙锁韧带是维持肩锁关节稳定性最重要的结构，承担肩锁关节85%的稳定功能[5]。对于陈旧性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，多数学者认为行喙锁韧带重建是必须的。但对于急性Rockwood Ⅲ型以上肩锁关节脱位是否一期行喙锁韧带重建尚存在争议。对于急性Rockwood Ⅲ型以上肩锁关节脱位，如果仅行复位固定而未行喙锁韧带重建，在肩锁钩钢板取出后，通过瘢痕形成而愈合的喙锁韧带不能满足维持肩锁关节稳定的强度，约50%的患者出现肩锁关节脱位复发等并发症[6]。针对上述情况，国内外均有学者采用自体肌腱移植重建喙锁韧带治疗急性肩锁关节脱位[7,8,9]。Yoo等[7]在关节镜下使用自体肌腱重建喙锁韧带治疗新鲜Ⅲ型或Ⅴ型肩锁关节脱位。也可使用股薄肌肌腱移植重建喙锁韧带治疗新鲜Ⅲ型肩锁关节脱位。为了避免出现脱位复发等并发症，本研究对于急性或陈旧性Ⅲ型以上肩锁脱位均一期行喙锁韧带重建、钩钢板固定手术。
重建喙锁韧带的方法有多种[8,9]。本研究采用联合腱和髂胫束作为重建喙锁韧带的材料，但重建后的韧带在外力作用下会出现蠕变等弹性形变，为了避免重建韧带松弛，可对联合腱或髂胫束行预牵张处理消除蠕变[10]。在重建喙锁韧带的同时必须进行加强[11]，本研究在韧带重建后应用锁定钩钢板加强固定。运用钢板内固定治疗肩锁关节脱位效果良好[12]。用锁骨钩钢板来于治疗肩锁关节脱位，通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩，不损伤关节面，可有效地限制肩锁关节在水平、垂直、旋转3个方向的移动，钢板通过杠杠作用，在复位后的肩锁关节周围形成持续稳定的压力，为重建的肩锁、喙锁韧带及周围软组织提供一个无张力环境，而且钩钢板是钛合金，组织相容性较好，极少发生排斥反应[13]。本研究在重建喙锁韧带后附以钩钢板固定，可保证在韧带愈合过程中有良好的力学环境和稳定性。
联合腱外侧半肌腱切断转位重建喙锁韧带后有足够的长度、强度和血运，与原喙锁韧带力学特点基本相同，符合韧带重建原位、等长的原则，而且取外侧半可避免损伤肌皮神经。姜春岩等[14]应用联合腱外侧半肌腱移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，未发生肩肘关节功能障碍等并发症，认为这是治疗移位较大的肩锁关节脱位的有效方法。但是，联合腱并不粗壮，其外侧半腱性成分较少。与其相比，髂筋束筋膜条比较厚韧，其长度和宽度可根据需要切取，重建喙锁韧带在早期起固定作用，同时复合钩钢板固定作用可提供肩锁关节垂直方向和水平方向的稳定；在后期可作为支架，其周围组织瘢痕化，逐渐转化为新生的具有良好性能的韧带组织。在本组研究中，联合腱外侧半肌腱重建组手术时间少于髂胫束筋膜条重建组，但是，其术中出血量大于后者，这与附着于喙突的各肌腱血供丰富、互相交差呈血管网这一解剖特点有关。
Keats等[15]和Yoo等[7]在肩部前后位X线片上测量肩锁间距和喙锁间距，Chen等[16]则采用切线位X线片上测量两间距，作为判断肩锁关节脱位程度及复位后质量的重要指标。与肩部正位X线片相比，在肩部CT重建图像上测量肩锁间距和喙锁间距会更客观、数据更准确，本研究在X线片上测量上述间距，这是本研究设计不足之处。为了减少放射科技师人为因素及患者体位所造成的误差，要求放射科技师按照同一标准拍摄标准的肩部前后位X线片，并在其上测量肩锁间距和喙所间距。术后即刻和术后6个月取钢板时测量的两组肩锁间距和喙锁间距比较差异无统计学意义，而且间距无变化，说明钩钢板作用强度大，固定牢固，可有效地保证骨折及韧带愈合；所有患者经随访无一例钢板断裂或松动。取出钢板后，两间距逐渐增大，与重建韧带发生蠕变有关。初期蠕变缓慢，后期蠕变逐渐加快并最终停止。钢板取出术后3个月内两组两间距无统计学意义。术后12个月联合腱外侧半肌腱重建组的肩锁间距和喙锁间距明显大于髂胫束筋膜条重建组，且分别大于各自术后6个月的测量值。说明在取出钩钢板后，重建韧带承担负荷加重，术后6至12个月逐渐发生蠕变，联合腱外侧半肌腱切断转位重建喙锁韧带抗蠕变能力较髂胫束筋膜条差。
末次随访，联合腱外侧半肌腱重建组患者Constant–Murley评分和Karlsson评分均明显低于髂胫束筋膜条重建组。我们认为，取联合腱外侧半肌腱时可能损伤周围组织，导致术后组织粘连或瘢痕组织形成，肩锁关节功能恢复受影响。而选用髂胫束筋膜条重建喙锁韧带手术仅需在下肢多做一小切口，不会增加手术难度，但其强度大、固定牢固，术后可早期活动，术后关节功能恢复效果好，更接近肩锁关节的生物力学要求，可作为自体移植韧带治疗肩锁关节脱位的首选之一。
