研究无胆管扩张的肝内周围型小胆管细胞癌的CT表现及病理对照，提高对周围型无胆管扩张≤3 cm胆管细胞癌的认识。
回顾性分析2010年3月至2012年10月东南大学附属第二医院20例经手术及病理证实无胆管扩张的肝内≤3 cm的周围型小胆管细胞癌，所有患者分别行多排螺旋CT(MDCT)平扫及3期增强检查，以及手术病理大体标本及病理切片的对照研究。
(1)CT平扫：呈低密度的15例，呈高低混杂密度的4例，呈等密度的1例。(2)动态CT增强示：病灶周边薄环强化型6例，病灶周边厚环强化型7例，全瘤灶无强化型1例，病灶内岛状强化或不均匀强化5例，全瘤灶明显强化型1例。
无胆管扩张的、周围型小胆管细胞癌CT平扫缺乏特征性，由于病理分型不同，纤维组织、坏死组织，成活的肿瘤组织成分构成不同，影像特点不同，每种影像特征，具有相对应的病理特点，有助于提高诊断准确率。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
肝内周围型小胆管细胞癌不伴有周围胆管扩张，较少见，早期诊断困难，漏误诊率高。国内、外文献对肝内周围型胆管细胞癌有许多报道[1,2,3]，但对不伴有周围胆管扩张的、≤3 cm的病灶，有其明确的大体标本及病理影像对照研究比较少。本研究通过回顾分析肝内无胆管扩张的周围性小胆管细胞癌患者CT表现以及手术病理大体标本及病理切片的对照研究，探讨其CT表现特点，并分析其与病理学的关系，进一步减少漏误诊率。
收集于2010年3月至2012年10月间东南大学附属第二医院经手术病理证实的周围型小肝内胆管细胞癌20例，其中男7例、女13例，年龄48～73岁(平均62.5岁)。
肝内孤立结节，直径≤3 cm的，无淋巴结转移及远处转移的，经术后病理证实周围型肝内胆管细胞癌，且无胆管扩张的患者；获得CT平扫及增强数据，手术患者并有手术大体标本及病理图片。
未做CT平扫加增强扫描的；任何一种影像学方法证实为肝内多发局灶性或弥漫性病变，或孤立性病灶伴周围胆管扩张的，或淋巴结转移及远处转移的；无病理结果的病例。
CT：采用Philips 64排螺旋CT扫描，扫描参数：kV＝120，mAS＝300层厚＝3 mm螺距＝1。分别于团注造影剂后30、60 s、5 min行三期增强扫描。对比剂为欧乃派克350 mgI/ml，注射流率为3～4 ml/s。
CT增强，(1)病灶周边薄环强化型：薄环界定为病灶边缘呈线样、细条状、均匀一致的高密度影。(2)病灶周边厚环强化型：厚环界定为病灶边缘呈厚薄不均的、粗细不一的高密度影。
(1)呈低密度的15例，其中8例是中分化腺癌，以纤维组织为主，周围有成活的肿瘤组织4例；以纤维、坏死组织混杂，周围有成活或中心部分有成活的肿瘤组织4例；6例是中分化腺癌为主，部分低分化，都以纤维、坏死组织不呈比例混杂，病灶周围有成活或中心不规则分布有成活的肿瘤组织；1例是低分化腺癌，肿瘤内呈大量肿瘤组织为主，癌巢之间为少量纤维结缔组织，无坏死组织。(2)呈高低混杂密度的4例，其中3例是中分化腺癌，肿瘤内呈大量坏死组织为主，血管分布稀少，坏死组织内有少量纤维结缔组和(或)肿瘤组织；1例是中分化腺癌为主，部分高分化，肿瘤内呈大量坏死组织为主，坏死组织内及周围有肿瘤组织及少量纤维结缔组织。(3)稍高密度的1例，高分化腺癌，肿瘤内呈大量坏死组织内、纤维结缔组，周围见肿瘤组织。
(1)病灶周边薄环强化型6例，其中5例有延迟强化，肿瘤边缘薄层完整或不完整的中度环形强化影对应的是成活的肿瘤组织；部分无强化坏死区边缘病例同时见锥形或短条形强化影从边缘向肿瘤内部延伸对应的也是成活的肿瘤组织；肿瘤内部其他为轻度不定形强化的对应的是纤维组织(图1)。(2)病灶周边厚环强化型7例，其中4例有延迟强化，动脉期肿瘤边缘呈完整或不完整的厚环状强化、肿瘤内部大部分不定形强化对应的是成活的肿瘤组织，中心不强化的为坏死组织为主，间杂着少量纤维组织，其中1例肿瘤内部为大量纤维组织为主，3期扫描强化不明显，病理上为硬化型胆管细胞癌(图2)。(3)全瘤灶无强化型1例，3期扫描肿瘤均无强化，对应的病理是肿瘤明显囊性扩张，显著出血、坏死，肿瘤与正常肝组织间见成活肿瘤细胞。(4)病灶内岛状强化或不均匀强化5例，肿瘤内呈大量坏死组织为主，血管分布稀少，病灶内岛状强化或不均匀强化为成活的肿瘤组织及少量纤维结缔组。(5)全瘤灶明显强化型1例，有轻度延迟强化，对应的病理是：癌细胞小-中等大，大小一致，见不规则巢团状，可见线状或腺管状排列，未见坏死(图3)。
肝内周围型小胆管细胞癌是起源于肝段胆管到赫令管的胆管上皮腺癌[4]；多发生于40～60岁，左肝多于右肝[5]；无周围胆管扩张的肝内周围型小胆管细胞癌无特征性的临床表现、多数患者起病隐匿，症状、体征轻微或不典型[6]。
富含血供的无周围胆管扩张的肝内周围型小胆管细胞癌，需要与肝癌、富血供的转移瘤、血管瘤、局灶性结节增生等鉴别，富含血供的无周围胆管扩张的肝内周围型小胆管细胞癌由于病变早期瘤体小，呈结节状低密度，增强早期呈斑点状或斑条状明显强化，且有延迟强化特点[7]。(1)肝细胞癌：增强时，动脉期，肿瘤快速强化，静脉期肿瘤强化强化迅速下降，延迟期未见强化[8]，这种强化方式与周围型肝内胆管细胞癌明显不同；部分不典型肝细胞型肝癌延迟后呈等密度结节，延迟强化非常少见，原因：可能是肿瘤边缘存在动、门脉双重血供及动、门脉分流，这种双重血供可能也深入到瘤内，导致延迟期瘤内和边缘部都产生延迟强化，但这种延迟强化常低于同层肝内血管的强化密度，而周围型肝内胆管细胞癌延迟强化常等于同层肝内血管的强化密度[9]。(2)肝血管瘤：增强时，动脉期血管瘤边缘呈结节样强化，且密度与同层腹主动脉接近[10]；部分周围型肝内胆管细胞癌延迟强化呈等密度，与不典型血管瘤难以鉴别，需借助MR进一步检查。(3)富血供的转移瘤，部分不典型单发富血供的转移瘤，动脉期明显不均匀强化，延迟后有延迟强化呈等密度[11]，与富血供全瘤灶明显强化型的低分化周围型肝内胆管细胞癌很难鉴别。(4)局灶性结节增生(FNH)：中央星状瘢痕，纤维组织从中心向周围放射状伸展，可以延迟强化[12]，直径<3 cm的FNH有时与病灶周边厚环强化型周围型肝内胆管细胞癌很难鉴别，需要借助MR及病史。
显著乏血供无周围胆管扩张的肝内周围型小胆管细胞癌：需要与炎性假瘤、乏血供的转移瘤、肝脓肿、单发不典型肝硬化坏死结节等鉴别。(1)显著乏血供无周围胆管扩张的肝内周围型小胆管细胞癌呈结节状低密度灶，与炎症坏死期炎性假瘤强化相似，鉴别比较困难，需要结合临床症状及病史[13]。(2)增强边缘呈连续的薄环状强化，其内见未强化的类圆形低密度区，酷似转移瘤"牛眼征"，鉴别比较困难，主要靠有无原发灶。(3)胆管细胞癌合并炎症：与不典型的肝脓肿强化相似，鉴别比较困难[14]，需要结合临床症状及病史，必要时穿刺检查进一步检查。(4)始终无强化的无周围胆管扩张的肝内周围型小胆管细胞癌三期均呈结节状低密度灶与单发不典型肝硬化坏死结节很难鉴别，很难区分开来，有时穿刺活检组织都无法鉴别[15]。
无胆管扩张的、周围型≤3 cm小胆管细胞癌尽管临床症状、体征及实验室检查缺乏特异性，术前误诊率高。但熟悉CT影像特征，并掌握与其对应的病理基础，可提高术前诊断准确率，而得到及时有效的治疗。
