评估稳定期精神分裂症患者的体力活动水平，调查并评价患者的体力活动咨询经历和质量。
研究对象为2014年2-8月期间中山大学附属第三医院精神科门诊稳定期精神分裂症患者258例，以及214名健康对照，采用问卷法调查入组者体力活动水平，按照体力活动活跃程度分为不充足和充足。采用5-As模型(评估、建议、达成共识、协助、随访安排)体力活动咨询框架回顾性调查并评价研究组接受的体力活动咨询经历及质量。
研究组体力活动充足者为20.1%(52/258)，健康对照组为35.9%(77/214)，差异有统计学意义(χ2＝14.752，P<0.001)。研究组体力活动咨询经历调查显示，仅有29.5%(76/258)的患者接受过体力活动咨询，主要为"体力活动益处介绍"和"增加体力活动的建议"。
稳定期精神分裂症患者体力活动水平明显偏低，所接受的体力活动咨询内容简单、质量有待提高。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
精神分裂症是一种慢性、复发率高的精神疾病，由于疾病本身、抗精神病药物使用等因素影响，患者容易出现静止生活方式增加、肥胖、代谢综合征等现象，严重损害患者的生命质量和寿命预期[1]。因此，对于精神分裂症的生活方式特别是体力活动的干预，逐渐引起重视[2]。体力活动，是指由于骨骼肌收缩导致能量消耗明显增加的身体活动，经常性、规律性的体力活动可以降低心血管疾病、糖尿病、肥胖及精神性疾病发生的危险性[3]。在实际临床中，稳定期精神分裂症患者的体力活动状况如何，患者是否接受了充足的、有效的体力活动干预措施，国内研究较少。
体力活动咨询，是指以提高患者体力活动水平为目的的行为咨询，其中基于5-As模型(评估assess，建议advise，达成共识agree，协助assist，安排随访arrange)的行为咨询，被成功用于戒烟、减肥、戒酒等行为治疗，近年来被推荐用于体力活动咨询[3]。本研究采用此模型为工具，从患者角度，回顾性的调查、评价患者既往所接受的体力活动咨询的内容和质量，研究目的在于帮助临床医生提高咨询技能，促进患者健康，减少其静坐的生活方式，进一步减少肥胖、代谢综合征等并发症的发生，具有重要的现实意义。
本研究为回顾性调查研究，调查时间为2014年2-8月，调查对象对调查内容知情同意，签署知情同意书。因为本研究未实施干预措施，所有调查工具为临床常用心理测评工具，因此不涉及医学伦理问题。
(1)研究组：为中山大学附属三院精神科门诊患者，需两名主治以上医师独立晤谈并诊断一致。纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版精神分裂症诊断标准，目前处于稳定期(入组前3个月内无住院、无药物剂量增加，且入组时阳性和阴性症状量表总分≤60分)。②年龄18～60岁。③体力活动准备问卷(physical activity readiness questionnaire, PAR-Q)所有问题均回答"否"，且在无人帮助时，能独立行走10 min以上[4]。④无不稳定的躯体疾病。⑤因该研究样本含量有限，考虑到城乡居民体力活动差异较大，为减少样本的异质性，仅选择城镇居民、非重体力劳动者为调查对象。(2)健康对照组：为患者的健康配偶或年龄相仿的同胞、舍友，入组标准：①过去3个月内大部分时间和患者共同生活；②无精神疾病病史及严重躯体疾病病史；③城镇居民，非重体力劳动者。
(1)评估(Assess)：①评估当前体力活动水平，包括每周中、重度体力活动次数、时间；②评估增加体力活动的健康风险；③评估主观体力活动能力；④评估增加体力活动的意愿和信心。(2)建议(Advise)：①介绍体力活动的国际推荐标准：每周至少5 d，每天30 min的中等强度体力活动，或者每周至少3 d，每天20 min的重度体力活动；②体力活动益处介绍；③基于FITT(频率-frequency，强度-intensity，种类-type，时间-time)原则，对患者体力活动提出个体化建议。(3)达成共识(Agree)：①在患者参与下，根据患者具体情况，制定明确、可行的体力活动目标；②制定循序渐进的体力活动计划。(4)协助(Assist)：①克服障碍；②社区资源利用。(5)随访安排(Arrange)：①随访评估；②反馈和支持[5]。
基于5-As模型体力活动咨询中的13项内容，自制体力活动咨询经历调查表。通过临床晤谈，询问患者在就医过程中，是否接受了上述13项体力活动咨询内容，回答"是"者，记为"阳性"。
参照既往研究，自制体力活动调查表，然后通过临床晤谈，调查患者的体力活动状况及静坐时间、卧床时间。询问患者近期"通常的一周"内所参加的连续超过10 min的中、高强度体力活动情况。中等强度体力活动是指"导致心率、呼吸轻度增加的体力活动，其强度类似于"刻意快步走路的强度"。高强度体力活动是指"能导致心率、呼吸明显增加的体力互动，例如提重物、跑步、打球等"。静坐时间是指患者每天静坐、倚靠、静躺休息的平均时间。卧床时间是指每天以睡眠为目的的平均卧床休息时间[6]。体力活动充足，是指"每周至少5 d，每天30 min中等强度体力活动，或者每周至少3 d，每天20 min的高强度度体力活动" ；达不到上述标准者，为体力活动不足[7]。
采用SPSS 16.0进行统计分析。2分类变量资料比较采用χ2检验，有序多分类变量资料比较采用Ridid分析。定量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α＝0.05，双侧检验。
研究组入组258例，男147例，其中58例为已婚，女111例，其中42例为已婚；年龄(18～45)岁，平均(26±11)岁；病程(6～132)个月，平均(18±21)个月；体质指数(17～29) kg/m2，平均(23±6) kg/m2，文化程度初中及以下108例，高中及以上150例。健康对照组入组214例，男116例，女98例；年龄(18～43)岁，平均(28±9)岁；体质指数(18～26) kg/m2，平均(21±4) kg/m2，文化程度初中及以下94例，高中及以上120例。研究组男性患者和女性患者已婚比例的差异、研究组和健康对照组年龄、性别构成、文化程度、体重指数的差异均无统计学意义(均P>0.05)。
研究组体力活动充足者占20.1%(52/258)，健康对照组为35.9%(77/214)，差异有统计学意义，P<0.001。研究组最大体力活动强度高于对照组，中＋重体力活动天数高于对照组，差异有统计学意义，均为P<0.001，见表1。研究组中＋重体力活动时间、闲暇时中＋重体力活动时间低于健康对照组，差异有统计学意义，均为P<0.001；卧床时间高于健康对照组，差异有统计学意义，P<0.05。见表2。
两组体力活动情况比较之一[n(%)]
两组体力活动情况比较之一[n(%)]
| 组别 | 例数 | PA分级 | 最大PA强度 | 中＋重PA天数 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 不充足 | 充足 | 轻 | 中 | 重 | 0 d/周 | 1～4 d/周 | ≥5 d/周 | ||
| 研究组 | 258 | 206(79) | 52(21) | 153(59) | 88(34) | 17(7) | 153(59) | 78(30) | 27(11) |
| 健康对照组 | 214 | 137(64) | 77(36) | 44(20) | 102(48) | 68(32) | 44(20) | 118(55) | 52(25) |
| χ2/F值 | 14.752 | 108.284 | 77.791 | ||||||
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||||||
两组体力活动情况比较之二，M(QL，QU)
两组体力活动情况比较之二，M(QL，QU)
| 组别 | 例数 | 中＋重度PA时间(min/周) | 闲暇时中＋重度PA时间(min/周) | 静坐时间(h/周) | 卧床时间(h/周) |
|---|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 258 | 0(0，120) | 0(0，110) | 54(49，61) | 64(60，70) |
| 健康对照组 | 214 | 120(0，170) | 90(0，140) | 52(44，61) | 61(57，65) |
| Z值 | 3.895 | 2.045 | 1.304 | 1.983 | |
| P值 | <0.001 | 0.016 | 0.127 | 0.035 |
研究组因精神分裂症就诊过程中，有29.5%(76/258)的患者接受过体力活动咨询，其中"建议"使用频率最高，其次为"评估"，最后为"随访安排"。具体为"体力活动益处介绍" 76例(29.5%)，"体力活动的FITT建议" 25例(9.7%), "健康风险评估" 12例(4.7%), "基线体力活动水平评估" 4例(1.6%), "反馈和支持" 4例(1.6%)，见表3。
体力活动咨询经历调查
体力活动咨询经历调查
| 5-As | 条目 | 阳性[n(%)] |
|---|---|---|
| 评估(Assess) | 体力活动水平评估 | 4(1.6) |
| 健康风险评估 | 12(4.7) | |
| 体力活动主观能力评估 | 0(0) | |
| 体力活动意愿评估 | 0(0) | |
| 建议(Advise) | 体力活动推荐标准介绍 | 0(0) |
| 体力活动益处介绍 | 76(29.5) | |
| 体力活动的个体化建议 | 25(9.7) | |
| 达成共识(Agree) | 制定体力活动目标 | 0(0) |
| 制定体力活动计划 | 0(0) | |
| 协助(Assist) | 克服障碍 | 0(0) |
| 社区资源利用 | 0(0) | |
| 随访安排(Arrange) | 随访评估 | 0(0) |
| 反馈和支持 | 5(1.9) |
76例患者接受过体力活动咨询，为咨询组，其体力活动充足者占15.8%(12/76)，未咨询组182例，其体力活动充足者占21.9%(40/182)，差异无统计学意义(χ2＝1.276，P＝0.259)。两组体力活动充足的比例均低于健康对照组，差异有统计学意义(χ2＝15.786，P<0.001)。
生活习惯、环境因素是影响患者体力活动水平的重要因素，本研究以患者共同生活的伴侣、同胞等为健康对照组，在一定程度上可减少上述因素的干扰。结果显示：(1)稳定期精神分裂症患者体力活动严重不足。(2)尽管有少数患者接受了体力活动咨询，但内容简单、质量不高。
对于体力活动的推荐量，国内没有统一的标准，但普遍的观点认为，连续的中、高强度体力活动优于间断的、低强度体力活动，具体量化为"每周至少5 d，每天30 min中等强度体力活动，或者每周至少3 d，每次20 min的高强度体力活动"[3,7]。按照此标准，本研究中研究组体力活动达标率只有20.1%，59.3%的患者在一周内没有任何形式的中、高强度体力活动，而既往研究显示国内城镇居民达标率约为70%[8]，说明即便是稳定期的精神分裂症患者，其体力活动总体水平远远不足。另外，研究组卧床时间明显高于健康对照组，从一个侧面反映了患者静止生活方式的增加。精神分裂症患者体力活动水平低下的原因，可能包括以下几个方面：(1)阴性症状、情绪症状及药物副作用引起的动力缺乏[9]，提示在康复阶段，医生应该更全面的关注患者的社会功能康复情况。(2)来自医生专业的体力活动建议少，正如本研究结果显示，多数患者未得到高质量的体力活动咨询。(3)来自周围环境的影响和支持较少，如本研究结果显示，健康对照组的体力活动水平也低于既往报道的城镇居民水平。根据社会控制理论，患者和周围环境人群的健康行为会相互影响[10]，因此，以后的研究若将患者共同生活的家属也纳入体力活动咨询，可能更有助于提高患者的体力活动水平。
提高体力活动水平的措施包括多个方面，而临床医生的体力活动咨询，是提高门诊患者体力活动水平的重要措施[11]。本研究结果显示，尽管患者体力活动水平低下，但仅有29.5%的患者曾经接受到来自医生的体力活动咨询。其原因除了缺乏时间、收不到报酬以外，更多的可能是缺乏咨询技能，缺乏可参考的、操作性强的咨询模式[5]，5A模型体力活动咨询可满足此要求从而被推荐用于体力活动咨询。本研究以此为框架，评价医生体力活动咨询质量，结果令人堪忧。首先，咨询内容简单：内容主要为"体力活动益处介绍和增加体力活动的建议"，这说明了部分医生已经意识到患者的体力活动过少，并给予简单建议。但既往研究表明，简单的建议属于低强度行为咨询，并不足以有效提高患者体力活动水平[12]。本研究中，咨询组体力活动水平并没有高于未咨询组，也反映了这个问题。第二，缺乏个体化方案：个体化评估及计划制定是患者做出行为改变的基础，但本研究中只有极少数患者接受了基线评估，而个体化的方案制定更是完全缺乏。第三，没有重视患者的参与：患者的参与是提高依从性的关键[13]，对患者参与的重视应从"评估行为改变的意愿"开始，并鼓励患者参与目标、计划制定，而本研究显示均缺乏相应内容。最后，随访不足：美国预防服务工作组(2010)建议有效的行为咨询至少要包含三次随访，否则疗效无法持久[14]。考虑到精神分裂症的治疗本身需要定期随访，因此将体力活动咨询的内容融入到常规治疗随访中应该不难。
根据社会认知理论，自我效能、结果预期、自我管理、社会支持是提高患者体力活动的重要因素[15]，5A模型均包含了上述内容，因此建议临床医生参照5A模型体力活动咨询框架，从上述四个方面入手，提高体力活动咨询质量。本研究的不足之处在于：第一，仅仅以城镇居民、非重体力劳动者为研究对象，并不能代表所有的患者人群，建议以后的研究能对各类患者进行分层调查、统计，则更有意义。第二，本研究采用回顾性问卷调查法，可能因患者回忆误差影响结果，以后的研究如果能采取前瞻性的研究，例如对咨询过程录音然后评估，同时结合患者的主观评价，可能更加准确。
