探讨颈动脉内膜切除术(CEA)治疗颈动脉狭窄的安全性和近远期疗效。
回顾性分析2006年1月至2014年9月北京协和医院血管外科收治的572例颈动脉狭窄患者，共实施618例次CEA手术。其中男470例，女102例，年龄36～87岁，平均年龄66岁。症状性颈动脉狭窄占58.2%，高危患者占26.9%，对侧颈动脉重度狭窄或闭塞占35.6%。
所有手术均获得成功，围手术期主要并发症(死亡、脑卒中、心肌梗死)发生率为3.7%，症状性颈动脉狭窄、高危患者及对侧颈动脉严重病变并不增加围手术期主要并发症发生风险。随访511例，平均随访时间42个月(0.5～86个月)，随访期主要并发症发生率为8.5%，再狭窄率为3.3%。生存分析结果显示，症状性颈动脉狭窄及高危人群不增加术后远期主要并发症发生风险，但对侧颈动脉严重病变增加远期死亡/脑卒中的发生风险。
CEA是治疗颅外段颈动脉狭窄的安全有效方法。术前对患者进行充分评估、制定合理的手术方案、精细化手术操作和围手术期管理是提高CEA安全性、降低手术并发症的关键。
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自1953年DeBakey成功完成世界上首例颈动脉内膜切除术(CEA)以来，CEA逐渐成为预防颅外段颈动脉狭窄导致缺血性卒中的主要手段。20世纪90年代，欧美多项前瞻性随机对照临床研究在循证医学层面证实了CEA对缺血性脑卒中的预防及治疗效果。自2006年1月至2014年9月北京协和医院血管外科对572例颈动脉狭窄患者成功实施618例次CEA，现将临床结果总结报道如下。
本组共572例患者，男470例，女102例，年龄36～87岁，平均年龄66岁。572例患者中症状性颈动脉狭窄(近6个月出现短暂性脑缺血发作或非致残性脑卒中)333例(58.2%)，余239例(41.8%)为无症状性颈动脉狭窄。所有患者均经颈动脉超声、计算机断层摄影血管造影术(CTA)和(或)数字减影血管造影(DSA)检查确诊。病变位于左侧的有227例(39.7%)，位于右侧的有299例(52.3%)，双侧颈动脉同时受累46例(8.0%)。颈动脉狭窄率判断标准参照北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)的标准。其中中度狭窄(50%～70%)200例(32.4%)，重度狭窄(70%～90%)328例(53.1%)，近乎闭塞(90%～99%)74例(12.0%)，完全闭塞16例(2.6%)。对侧颈动脉情况：对侧重度狭窄198例(32.0%)，完全闭塞22例(3.6%)，无狭窄或仅轻度狭窄398例(64.4%)。患者伴随疾病：合并高血压396例(69.2%)，糖尿病184例(32.2%)，高脂血症235例(41.1%)，吸烟患者297例(51.9%)，既往脑梗154例(26.9%)，冠心病(包括陈旧心梗)128例(22.4%)，合并周围动脉疾病179例(31.3%)。高危患者(指年龄超过80岁或合并冠心病或严重肺部疾病)154例(26.9%)。
术前及术后常规口服阿司匹林和他汀类降脂药物。术后密切监测及控制血压，一般控制收缩压120 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下；如患者出现严重头痛、恶心等过度灌注症状时，应在严格控制血压同时静脉应用脱水药物(甘油果糖或甘露醇)以降低颅内压。
手术均在全麻下进行。游离颈总、颈内和颈外动脉时，注意保护迷走、舌下、喉上神经等；术中阻断颈动脉前静脉应用肝素抗凝(100 U/kg)，阻断前提升收缩压高于基础血压10%～20%左右(一般提升收缩压至150～160 mmHg)，以保证阻断过程中的脑血流灌注；根据术前评估及术中返搏压测定结果选择性使用转流管，对侧重度狭窄或闭塞者，术中常规应用转流管；根据病变特点及术者习惯选择传统切除术式或翻转式切除术；缝合动脉前使用肝素盐水反复冲洗管腔，清除剥离面碎片和漂浮内膜，必要时可用7－0血管缝线固定内膜远端；开放阻断方式按照颈外－颈总－颈内动脉顺次开放，防止残留碎片或空气进入颅内。
主要指标为术后30 d及随访期内死亡、脑卒中及心脏事件。次要指标包括手术相关并发症，如颅神经并发症、脑过度灌注综合征、血管再狭窄等。术后再狭窄定义为手术侧颈动脉超声检查提示血管管腔狭窄≥50%。
采用门诊或电话随访的形式，术后3、6、12个月及以后每年行颈动脉彩超检查以评估术侧血管通畅情况，有无再狭窄。其他随访内容包括患者生存情况、心脑血管事件发生情况及神经症状恢复情况等。
采用SPSS 17.0软件包进行统计分析。计量资料以
±s表示。计数资料用频数及百分比表示。组间比较采用t检验，计数资料应用Pearson χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
572例患者均成功实施手术，共行618例次手术(46例行双侧手术)。共122例次(19.7%)采用术中经颅多普勒(TCD)监测。有286例次(46.3%)术中放置颈动脉转流管，余332例次(53.7%)术中未行颈动脉转流。共有458例次(74.1%)行传统内膜切除术，其中380例次(83.0%)使用补片；其余160例次(25.9%)行翻转式内膜切除术。平均住院时间17.8 d。
术后30 d内死亡2例(0.3%)，1例因术后大脑中动脉栓塞引发大面积脑梗死亡，另1例死于大面积心梗。术后30 d内发生脑卒中10例(1.7%)，其中缺血性卒中9例，出血性卒中1例。9例缺血性卒中致残性大面积卒中3例遗留神经功能障碍；6例为TIA或非致残性小卒中，均在随访期内恢复。1例脑出血患者为右额颞叶出血，行开颅减压术后好转。突发心脏事件10例(1.7%)，其中4例发生大面积心梗，5例为急性冠脉综合征，另1例术后出现严重心律失常。周围神经损伤18例(3.1%)，伤口血肿5例(0.9%)，出现脑过度灌注症状(如患侧头痛等)63例(11.0%)，其中1例(0.2%)发展为脑出血(表1)。
术后30 d主要并发症发生情况[例(%)]
术后30 d主要并发症发生情况[例(%)]
| 组别 | 例数 | 死亡 | 脑卒中 | TIA | 脑梗死 | 脑出血 | 心脏事件 | 脑过度灌注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 所有患者 | 572 | 2(0.3) | 10(1.7) | 4(0.7) | 5(0.8) | 1(0.2) | 10(1.7) | 63(11.0) |
| 症状性 | 333 | 2(0.6) | 6(1.8) | 2(0.6) | 3(0.9) | 1(0.3) | 8(2.4) | 34(10.2) |
| 无症状性 | 239 | 0(0) | 4(1.6) | 2(0.8) | 2(0.8) | 0(0) | 2(0.8) | 29(12.1) |
高危患者术后30 d主要并发症(死亡/脑卒中/心脏事件)发生率为5.2%(8/154)，非高危患者主要并发症发生率为2.6%(11/418)，差异无统计学意义(χ2＝2.302，P＝0.129)。症状性颈动脉狭窄术后主要并发症发生率为4.2%(14/333)，无症状组发生率为2.5%(6/239)，差异无统计学意义(χ2＝1.183，P＝0.277)。合并对侧颈动脉重度狭窄或闭塞患者术后30 d死亡/脑卒中发生率为2.3%(5/220)，对侧颈动脉无狭窄或轻度狭窄患者发生率为1.5%(6/398)，差异无统计学意义(χ2＝0.475，P＝0.491)。
570例(去除在院期间死亡2例)患者中共有511例接受随诊，随访率为89.6%(511/570)，随访时间1～86个月，平均42个月。其中9例(1.8%)患者死亡，原因为心肌梗死4例，脑梗死1例，肺栓塞1例，不明原因猝死2例，恶性肿瘤1例。发生心脏事件25例(4.9%)，9例(1.8%)患者发生脑卒中，其中脑出血1例，5例为短暂性脑缺血发作(TIA)，另3例为大面积脑梗死(表2)。术后1、2及5年免于主要并发症生存率分别为97.9%、92.7%及81.6%(图1A)。症状性颈动脉狭窄随访期内主要并发症(死亡/脑卒中/心脏事件)发生率为8.7%(23/263)，无症状组为5.6%(14/248)，差异无统计学意义(χ2＝1.826，P＝0.177)(图1B)。高危患者随访期主要并发症发生率为9.0%(12/134)，非高危患者为7.2%(27/377)，差异无统计学意义(χ2＝0.451，P＝0.502)(图1C)。合并对侧颈动脉重度狭窄或闭塞患者，随访期死亡/脑卒中发生率为7.4%(15/204)，对侧颈动脉无狭窄或轻度狭窄患者发生率为1.6%(5/307)，差异有统计学意义(χ2＝10.679，P＝0.001)(图1D)。CEA术后再狭窄17例(3.3%)，7例为中度再狭窄(狭窄程度50%～70%)，9例为重度再狭窄(狭窄程度70%～90%)，1例完全闭塞。发生再狭窄患者中仅1例为翻转式切除术，其余16例均为传统切除术式，其中6例未使用补片。
中远期主要并发症发生情况[例(%)]
中远期主要并发症发生情况[例(%)]
| 组别 | 例数 | 死亡 | 脑卒中 | TIA | 脑梗死 | 脑出血 | 心脏事件 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 所有患者 | 511 | 9(1.8) | 8(1.6) | 3(0.6) | 4(0.8) | 1(0.2) | 23(4.5) |
| 症状性 | 263 | 4(1.5) | 6(2.3) | 2(0.8) | 3(1.1) | 1(0.4) | 14(5.3) |
| 无症状性 | 248 | 5(2.0) | 2(0.8) | 1(0.4) | 1(0.4) | 0(0) | 9(3.6) |
20世纪90年代，欧美国家进行了一系列关于颈动脉狭窄治疗的前瞻性临床研究，包括对于有症状和无症状颈动脉狭窄以及中度和重度颈动脉狭窄的前瞻性临床研究[1,2,3,4]，结果证实了CEA是一种安全有效的方法，治疗效果优于药物治疗，可以使有症状或无症状的中、重度颈动脉狭窄患者获益。如今，腔内治疗飞速发展，颈动脉支架植入术(CAS)的比重逐渐加大，国际上也开展了关于CEA与CAS对比的诸多RCT研究。但对于症状性颈动脉狭窄或者影像学上提示不稳定性斑块的无症状性颈动脉狭窄，尽管使用脑保护装置，CAS也无疑增加了术中斑块脱落导致脑卒中的风险。最近发表的CREST研究结果表明[5]，对于症状性颈动脉狭窄，CAS围手术期主要终点事件(死亡、脑卒中、心脏事件)发生率明显高于CEA(6.1%与1.3%)。另1项纳入7 484例颈动脉狭窄患者的荟萃分析结果显示，CAS组尽管可以降低围手术期心梗发生率，但在脑卒中发生率方面明显高于CEA组[6]。因此，CEA仍然是治疗颈动脉狭窄的金标准，CAS可作为有CEA禁忌患者的替代治疗。本组研究结果表明，症状组及无症状组行CEA后无论在围手术期还是中远期随访期内主要终点事件发生率均无显著差异，也再次认证了CEA治疗颈动脉狭窄的稳定性。
提高CEA安全性、降低围手术期并发症是提高CEA治疗效果的关键，特别是要预防和降低围手术期脑卒中和心血管事件的发生率。美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)指南[7]推荐，一个医疗中心应当使有症状颈动脉狭窄患者围手术期脑卒中发生率和死亡率控制在6%以下，无症状者控制在3%以下，才能使颈动脉狭窄患者通过手术获益。本组患者术后30 d死亡及脑卒中发生率，症状组为2.4%，无症状组仅为1.6%，均远低于国际标准要求的水平。我们的经验是：(1)围手术期常规应用抗血小板及降脂药物，可降低围手术期心脑血管事件风险而不增加出血风险；(2)术前对患者进行充分评估制定合理的手术方案至关重要，包括对心肺功能的评价、颅内血管的评估、术式的选择等；(3)掌握熟练、精细的手术技术，格外注意掌握术中每个细节；(4)严格术中、术后血压调控管理，严密防治心脑血管事件。
高龄患者通常被认为是CEA的高危因素，甚至有些学者的观点是对于高龄患者最适合的治疗方式为CAS[8]。但也有研究认为，80岁以上患者接受手术治疗时的严重不良事件发生风险与80岁以下组相似[9]。CREST研究[10]显示，行CAS治疗患者的主要终点事件随着患者年龄的增加而增大，但行CEA治疗的患者无显著变化。此外，合并冠心病及严重阻塞性肺疾病患者CEA风险也相应增高。有学者指出，CEA术前常规行冠脉造影，对于冠脉严重狭窄患者给予一期处理后再行CEA手术，可使围手术期心梗风险大大降低[11]。本研究将年龄超过80岁或者合并冠心病及严重肺部疾病患者定义为CEA高危患者，本组中26.9%为CEA高危患者，尽管术后30 d主要并发症(死亡、脑卒中、心脏事件)发生率高于非高危患者(5.2%与2.6%)，但在统计学上无显著差异，远期随访结果显示两者在主要并发症发生率上无显著差异。因此，高危患者并非CEA的禁忌证，而术前充分的心肺功能评估，在血压调控中有针对性地以注意保护心肌灌注为前提，对于严重的冠脉病变患者，可以考虑先行冠脉重建或同期行冠脉重建和CEA，可以大大提高围手术期的安全性。
病变对侧颈动脉重度狭窄通常被认为是CEA术后发生脑卒中的高危因素。由于术中需暂时阻断患侧颈动脉，此时如对侧颈动脉合并重度狭窄，会使脑血流量急剧下降，如合并有颅内Willis环不完整极有可能发生术后缺血性脑卒中。对于此类患者，我们的经验是术中使用转流管，尽可能缩短脑缺血时间，在阻断动脉前提升患者收缩压较术前增加10%～20%左右以增加脑灌注量；术中使用TCD实时监测脑血流变化有利于提高手术的安全性。本组中有35.6%(220/618)患者合并对侧颈动脉重度狭窄或闭塞，76.4%(168/220)患者术中使用转流管，87例(39.5%)患者术中行TCD监测。该组患者术后30 d死亡/脑卒中发生率仅为2.3%(5/220)，与对侧颈动脉无狭窄或轻度狭窄患者相比，两者无显著差异(2.3%与1.5%)。
术后脑过度灌注综合征(CHS)是CEA术后另一常见并发症，如不加以控制可出现颅内出血等严重并发症。目前认为CHS的发生与长期颈动脉狭窄导致脑血管自主调节功能受损密切相关[12]，国外报道CHS发生率在0.2%～18.9%不等[13]。术后血压控制不佳、术侧颈动脉重度狭窄、颅内Willis环不完整、对侧颈动脉闭塞等是CHS的危险因素[14]。此外，根据我们此前报道结果[15]，对于术前评估有发生CHS高危风险的患者，术中应用颈动脉转流可以降低CHS的发生率，表明缩短术中急性脑缺血时间是预防CHS的重要措施。本组患者中有11%术后出现CHS症状(患侧头痛等)，经过积极的控制血压以及降颅压等药物治疗，仅1例(0.2%)发展为脑出血，其余患者预后良好。
关于CEA术式的选择，以往学者们普遍选择传统内膜剥脱加补片成形术(c－CEA)，而翻转式内膜切除术(e－CEA)由于无需使用转流管及补片，从而缩短了手术时间且免于术后补片感染的风险，因而被一些学者所青睐。但在手术疗效上两者到底孰优孰劣尚无定论。如SPACE－1[16]结果提示对于症状性颈动脉狭窄，c－CEA较e－CEA围手术期同侧卒中发生率低，但在远期疗效上e－CEA防止同侧脑卒中的效果更好。另1项纳入8 530例e－CEA和7 721例c－CEA的荟萃分析结果表明，e－CEA无论在近远期疗效上还是降低远期再狭窄风险方面均优于c－CEA。从我们的数据上看，17例再狭窄患者中仅1例为e－CEA，其余均为c－CEA，一定程度上反映了e－CEA在防止再狭窄方面的优势。尽管如此，术中究竟选择何种术式仍要以保障手术的安全性为前提，根据病变的具体情况以及术者的经验和熟练程度来选择。
