总结无牵开器动态牵拉手术临床应用价值及经验。
对北京天坛医院2013年11月至2014年10月手术治疗194例无牵开器动态牵拉手术病例进行回顾性研究。分析相关手术入路、病种、神经功能评分、牵拉所致相关并发症。
194例中脑血管病127例(65%)，颅内肿瘤67例(35%)，前循环动脉瘤采用额底外侧入路21例，翼点入路39例，后循环小脑后下动脉动脉瘤采用远外侧入路2例。桥小脑角肿瘤采用乙状窦后入路15例，近中线幕上病变采用经前、后纵裂入路11例，后颅窝肿瘤采用枕下后正中入路和旁正中入路20例，岩斜区病变采取颞下入路2例。手术入路周围组织挫伤4例(2%)。二次手术1例(0.52%)，手术后死亡病例2例(1%)。术后神经功能无改变62.3%，改善29.4%，恶化8.24%。
熟练掌握规范的显微神经外科技术，采用无牵开器动态牵拉技术手术可以降低神经外科手术术后相关并发症。
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20世纪70年代，神经外科自动牵开器开始逐步在神经外科术中普及，牵开器能替代双手持续牵拉脑组织，暴露术区空间，使术者双手能解放完成关键操作。但随着牵开器的广泛使用，也暴露牵开器的缺点和使用过程中产生的副损伤[1,2]，神经外科器械和技术的不断发展使神经外科手术牵拉技术经历了由手持脑板牵拉到自动牵开器持续牵拉，再发展为无牵开器动态牵拉的过程。本文回顾2013年11月至2014年10月首都医科大学附属北京天坛医院在无牵开器动态牵拉手术的病例资料，总结该技术的临床应用经验。
北京天坛医院脑血管病房和老年脑肿瘤病房经手术治疗病例，共194例，男∶女＝88∶106；年龄3～76(44.9)岁。临床资料见表1。
194例患者的一般情况
194例患者的一般情况
| 项目 | 例数 | |
|---|---|---|
| 男∶女 | 88∶106 | |
| 儿童∶成人 | 10∶184 | |
| 入院mRS评分 | ||
| 0～2(分) | 63 | |
| ≥3(分) | 7 | |
| 入院KPS评分 | ||
| <70分 | 11 | |
| ≥70分 | 113 | |
| 脑血管病 | 127 | |
| 动脉瘤 | 62 | |
| 脑动静脉畸形 | 42 | |
| 海绵状血管瘤 | 23 | |
| 颅内肿瘤部位 | 67 | |
| 幕上肿瘤 | 29 | |
| 颅底肿瘤(鞍区，岩斜，桥小脑角) | 29 | |
| 后颅窝肿瘤 | 9 | |
| 颅内肿瘤性质 | ||
| 脑膜瘤 | 32 | |
| 神经鞘瘤 | 9 | |
| 胶质瘤 | 13 | |
| 表皮样囊肿 | 6 | |
| 其他 | 6 | |
(1)手术过程和评估方法：按照常规手术入路，前循环动脉瘤采用额底外侧入路，翼点入路，小脑后下动脉动脉瘤采用远外侧入路。近中线幕上病变采用经前、后纵裂入路，桥小脑角肿瘤采用枕下乙状窦后入路，后颅窝肿瘤采用枕下后正中入路和旁正中入路，岩斜区病变采取颞下入路，所有手术术中使用蔡司Pentero显微镜，术者座位手术，配合托手架、口控设备，根据需要术中配合吲哚菁绿荧光造影、多模态神经导航、神经电生理监测、术中B超技术。病变残留判断：动脉瘤和动静脉畸形依据术后CTA或DSA检查，肿瘤病变依据术后MRI判断是否病变残留，周围组织挫伤判断依据术后当天CT检查，有卒中病史依据改良RANKIN量表(mRS)评分，无卒中病史依据Karnofsky功能状态(KPS)评分，分别在入院和出院时进行神经功能评估。(2)无牵开器动态牵拉手术技术要点：右利手医生，右手持双极和显微器械，左手持吸引器，吸引器不仅起吸引作用，还可以辅助进行细微牵拉，探查及剥离界面，吸引器需要保持适度的湿润，防止进出术区粘连脑组织，如图1所示，可以配合棉片，扩大支撑范围。术中通过合适的吸引器配合双极镊子和棉片轻柔地沿蛛网膜自然界面牵开脑组织，快速有效的释放脑脊液可以获得足够的手术空间，如在常见的颅内动脉瘤手术过程中通过双极电凝镊配合棉片牵开脑组织方便吸引器吸除脑脊液，吸引器配合又能保证双极电凝镊的操作空间，如图2所示，通过额底外侧入路快速打开视交叉池甚至终板，可以有效的释放脑脊液降低颅内压。在熟悉掌握了这一技术后，习惯性的交替使用吸引器和双极镊子可以替代牵开器，避免牵开器持续牵拉局部脑组织导致的脑挫伤。在没有持续使用牵开器牵拉脑组织手术过程中，如图3A所示需要左手的吸引器保持相对的稳定位置作为视觉参考点，这样能避免左手器械反复进出术野，保持左手的牵开功能，保证之前操作获得的手术界面和空间。右手一般采取盲操作进行器械交换，并且通过右手配合显微镜附带的口控功能，可以进行单手显微镜的移动，如图3B所示口控装置可以完成上、下、左、右的移动，对于较大的放大倍数下操作尤为重要，通过口控进行四个方向细微的移动。即使在需要改变显微镜角度和工作距离情况下，如图3A所示，口控开关作为辅助支点，也能达到右手单手控制显微镜任意角度和位置。包括配套的多功能手术坐椅综合了前臂稳定系统和双脚控制系统如图3C所示，最大限度地减少双手离开手术界面，能有效地减少了器械反复出入术区地次数，避免重复地动作和操作的副损伤，这一点在无牵开器动态牵拉手术中至关重要。(3)手术体位需要注意以下几点：患者头部应该高于心脏水平位置大约20 cm；头部倾斜避免颈部受压，这样有利于良好的静脉回流；头部摆位应该考虑尽可能利用重力作用，使脑组织自如下垂，将减少术中脑组织的牵拉，扩大观察范围和手术空间[3]，如翼点入路头部下垂30°，使额叶依靠重力作用远离前颅窝底；通过病灶位于下方的侧卧位处理中线或近中线病变，如纵裂入路可以使病灶侧位于大脑镰斜下方，重力作用脑组织自然下垂减少牵拉(图4)，术中有利于脑组织离开大脑镰自然下垂[4]；通过座位或半座位暴露枕下小脑上或者松果体区病变。
本组194例，前循环动脉瘤采用额底外侧入路20例，翼点入路39例，PICA采用远外侧入路2例。近中线幕上病变采用经前、后纵裂入路11例，CPA肿瘤采用乙状窦后入路15例，后颅窝肿瘤采用枕下后正中入路和旁正中入路20例，岩斜区病变采取颞下入路2例，术后mRs评分：恶化8.6%(6/70)，无变化85.7%(60/70)，改善5.7%(4/70)，术后KPS评分：恶化8.1%(10/124)，无变化49.2%(61/124例)，改善42.7%(53/124)。总体术后神经功能恶化：8.24%(16/194例)，无改变：62.3%(121/194例)，改善29.4%(57/194例)，相关手术入路、疾病种类、神经功能改变和并发症见表2。
194例患者手术入路、预后及并发症情况
194例患者手术入路、预后及并发症情况
| 手术入路 | 病种分类(例) | mRs恶化比例 | KPS恶化比例 | 相关并发症(例) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 动脉瘤 | AVM | CM | 肿瘤 | 病变残留 | 手术入路周围组织挫伤 | 二次手术 | 死亡 | |||
| 额底外侧 | 20 | 0 | 0 | 9 | 1/16 | 1/13 | 0 | 2 | 1 | 1 |
| 翼点 | 39 | 0 | 0 | 3 | 1/25 | 3/17 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| 额叶 | 0 | 16 | 3 | 9 | 3/11 | 1/17 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 顶叶 | 0 | 9 | 3 | 5 | 1/4 | 0/13 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 颞叶 | 0 | 8 | 10 | 3 | 0/4 | 0/17 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 枕叶 | 0 | 4 | 0 | 3 | 0/2 | 0/5 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 颞下 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1/2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 枕下 | 0 | 3 | 7 | 10 | 0/5 | 1/15 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 乙状窦后 | 0 | 0 | 0 | 15 | 0 | 0/15 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 纵裂 | 1 | 1 | 0 | 9 | 0/1 | 3/10 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 远外侧 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0/2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
自动牵开器在神经外科术中应用较普及，文献报道，牵开器相关脑组织挫伤和脑梗死发生率在5%～10%[5,6]。持续地使用牵开器牵拉脑组织可能导致局部脑皮层、皮层下组织挤压受损和局部血流降低，灌注下降和再灌注损伤又进一步加重局部脑组织受损从而形成恶性循环[7,8,9]。脑损伤程度取决于局部压力和受压时间，一般术中牵开器的局部压力在20～40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，局部压力越大，持续时间越长，局部脑组织损伤就越严重。既往相关基础和临床研究证实在相同压力下，间断牵拉的局部脑组织损伤要明显小于持续牵拉[10]，相同的暴露范围，两个小牵开器牵拉的局部压力要小于单个大的牵开器，短时间内松开牵开器相对于持续牵拉，有效的降低缺血再灌注风险。以上研究为使用吸引器和双极镊子充当动态微小牵开器提供了理论基础。如何自如地交替使用吸引器和双极镊子进行动态微牵拉手术以达到降低脑组织牵拉相关并发症，需要神经外科医生改变以往的经验和习惯。随着显微手术技术和经验的积累，通过规范的显微神经外科培训，医生可以在狭小的手术空间里进行、准确、娴熟的手术操作，有效避免持续牵拉引起的局部脑组织损伤。2012年Spetzler等[11]首次报道通过无牵开器手术技术，完成216例复杂脑血管病和颅底肿瘤手术临床经验，改变了传统的显微神经外科手术方式和理念。2013年赵继宗和赵连泽[12]在国内首先介绍了该项技术。在本组病例中该技术术后死亡率为1%，对比同时期手术，未明显增加相关并发症和死亡率，相关牵拉脑组织导致的局部脑组织挫裂伤比例降低到2%，提示无牵开器动态牵拉手术具有一定的可行性和临床应用价值。
颅脑手术尤其是颅底外科手术，术中病变的暴露应以释放脑脊液使脑组织自然回缩获得手术空间，并非简单依靠牵开器强行牵拉脑组织。术中有效地降低颅内压，才能灵活自如地进行下一步操作。所以在掌握了无牵开器动态牵拉手术技术后，还需要关注术中如何降低颅压和选择合适的病例。术中可以通过选用适当麻醉药物，甘露醇，过度通气，手术体位，脑脊液外引流等方式降低颅内压。
对于术中无法快速有效的释放脑脊液缓解高颅压的病例，可以考虑脑脊液外引流，方法包括开颅前腰椎穿刺置管以备术中使用。脑室穿刺外引流，术中B超引导下脑室外引流可有效降低颅压，增加穿刺成功率和减少副损伤。尤其对于选择经颞下入路的病例，临床经验欠丰富的情况下，建议开颅前腰穿置管引流，可减少因反复牵拉颞叶导致局部脑组织挫裂伤和回流静脉受损继发的脑出血发生。
但在有些病例中可能无法避免使用牵开器持续牵拉，比如需要双手持续精细操作的深部血管吻合手术，需要借助牵开器解放双手。颞下入路行基底动脉瘤夹闭术或者切除岩斜区脑膜瘤，即使已经进行腰穿引流释放了脑脊液，同样无法进行流畅的无牵拉手术，而且反复的牵拉可能会增加Labe静脉的损伤。这种情况下需要果断的使用牵开器减少吸引器双极反复出入造成的损伤，在压力下降后，尽快释放牵开器减少局部脑组织损伤。所以对于有经验的神经外科医生，术中需要树立尽量减少使用牵开器持续牵拉脑组织的观念。
