随着关节镜器械的不断改进以及医生操作技术逐渐熟练，关节镜下修复肩袖损伤已经被越来越广泛应用。尽管关节镜修复肩袖损伤明显减轻了疼痛并改善了肩关节功能，但既往研究显示术后肩袖再撕裂率仍然在11%～29%左右^[1,2]。因此如何降低术后再撕裂率仍是运动损伤医生面临的一个严峻的问题。富血小板血浆(platelet－rich plasma，PRP)因其含有大量促进组织修复的生长因子引起了众多研究人员的注意，其中包括血小板样生长因子(PDGF)、转化生长因子(TGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、血管内皮生长因子(VEGF)和上皮生长因子(EGF)等。根据PRP的制备方法的不同和白细胞及纤维蛋白的含量的多少，可将PRP分为很多种类。目前较公认的Dohan分类方法^[3,4]将PRP分为以下4大类：纯PRP(pure P－PRP)、富白细胞血小板血浆(L－PRP)、纯富血小板纤维蛋白(P－PRF)和富白细胞血小板纤维蛋白(L－PRF)。PRP在已被广泛应用于各种组织的损伤修复^[5,6,7]。在理论上PRP能够促进肩袖损伤的修复。近年来国际上对PRP修复肩袖损伤进行了大量的研究，现将近年来PRP修复肩袖损伤的最新基础、临床及循证医学证据做一综述。

目前关于检测PRP对体外肩袖细胞影响的基础研究结论大致类似。Jo等^[8]培养人类的肩袖肌腱细胞后，对照组中加入10%贫血小板血浆(PPP)，实验组中分别加入不同浓度的血小板血浆，9个实验组中RRP被激活前的血小板浓度分别为100～16 000×10³/μl，然后将细胞培养14 d。在培养7 d和14 d时检测Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、双链蛋白多糖，总胶原及黏多糖含量。结果显示无论是培养7 d还是14 d，PRP均能够促进细胞增殖，并且是剂量依赖的。在培养7 d时PRP能够促进Ⅰ型胶原的基因表达，但是在培养14 d时组间没有统计学差异。而双链蛋白多糖和黏多糖在培养14 d时，实验组明显高于对照组。Ⅲ型胶原和总胶原含量在培养后7 d和14 d时均显著高于对照组。因此PRP能够促进人类肩袖细胞的增殖和细胞外基质的基因表达和分泌。Hoppe等^[9]将人类肩袖肌腱细胞分离并将其体外培养，对照组中加入标准培养基，而实验组则额外加入10%富血小板血浆生长因子(PRGF)，并将两组细胞在培养7、14、21、28 d时用RT－PCR及免疫组织化学的方法检测肩袖细胞的增殖情况以及细胞外基质(包括胶原和蛋白多糖)的含量。结果显示无论在哪个时间点，实验组的细胞增殖率均高于对照组。而细胞外基质包括Ⅰ型胶原、Ⅱ型胶原、Ⅹ型胶原、核心蛋白多糖、聚集蛋白多糖和双链蛋白多糖的mRNA水平在培养21 d时均高于对照组，并且两组差异有统计学意义。因此PRGF能够促进肩袖肌腱细胞增殖并增加细胞外基质分泌的结论。Sadoghi等^[10]将人肩袖成纤维细胞进行体外培养，并加入不同浓度的PRP，也得出PRP能够促进肩袖细胞的增殖的类似的结论，同时他们也发现当血小板浓度为1倍和5倍的时候，细胞增殖更显著。因此，目前的体外实验证实PRP能够促进人类肩袖细胞的增殖和细胞外基质的分泌。

Dolkart等^[11]最近制作了鼠的肩袖损伤的动物模型，并将其随机分为两组，实验组中模型制作完成后立即关节腔内注射PRP，对照组中则不注射任何物质，3周后取出肩袖组织运用生物力学的方法检测肩袖的最大负荷。结果显示实验组的最大负荷明显较对照组高，肌腱的Bonar评分和双光折射也明显较对照组高，而血管密度两组是类似的。Beck等^[12]在鼠的冈上肌的腱－骨结合处制作横向损伤模型，实验组中加入PRP，并分别于7、14、21 d后进行生物力学及组织学检测，结果显示在7、21 d时PRP组的生物力学特征明显优于对照组，但是破坏荷载在3个时间点均没有差异。对照组在21 d时明显比实验组肩关节更僵硬。在7 d时对照组的破坏应变明显更高，而PRP组在21 d时破坏应变更高。组织学上，PRP组在任何时间点上都显示出增加的成纤维细胞反应和血管增殖。Beck等^[12]也发现在21 d时PRP组的胶原纤维呈线性向足印区生长。因此PRP能够改变冈上肌组织特征但是并不影响结构破坏荷载的结论。

Randelli等^[13]报道了PRP应用于关节镜下肩袖损伤修复的初步研究。共有14例患者接受了关节镜修补肩袖损伤联合PRP的治疗，术中将PRP置于腱－骨交界处，其中13例患者得到了术后2年的随访。与术前相比，患者的疼痛评分、Constant评分和UCLA肩关节功能评分在6、12、24个月均有较大程度的改善，并且没有并发症出现。尽管PRP应用于关节镜下肩袖损伤的修复是安全有效的，但该项研究存在较大的缺陷。一方面该研究为无对照组的回顾性研究，另一方面该研究样本量很小，只有14例。因此该研究证据等级较低(Level Ⅳ级)，没有说服力。Barber等^[14]完成了一项回顾性的匹配病例对照研究(Level Ⅲ级)，对照组为关节镜下修复肩袖损伤，实验组在此基础上置入了富血小板纤维基质(PRFM)。术后平均31个月随访，MRI检查显示对照组再撕裂率为60%(12/20)，而实验组为30%(12/20)，两组差异有统计学意义。而肩关节功能指标包括ASES评分、SST评分和Constant评分差异均无统计学意义。所以PRFM能够促进肩袖愈合、降低再撕裂率，而在肩关节功能方面没有明显差异。Bergeson等^[15]也完成了一项类似的Level Ⅲ级的研究，但与Barber的研究结果截然相反的是，Bergeson等发现术后再撕裂率在PRFM组更高，并且PRFM组有两例患者术后发生了感染并发症。而在肩关节功能方面差异无统计学意义。值得强调的是，上述3项研究都是低级别的回顾性的研究，说服力很弱。因此这些证据不足以得出PRP修复肩袖损伤的有力证据。

随机对照研究由于其实验设计的合理性，在临床研究中是证据等级最高的。目前共有8篇RCTs比较了关节镜手术联合PRP修复肩袖损伤，其中Level Ⅰ级证据有6篇，Level Ⅱ级有2篇。 Castricini等^[16]，Rodeo等^[17]和Weber等^[18]共3项研究比较了PRFM对关节镜修复全层肩袖损伤的影响。其中Castricini等^[16]和Rodeo等^[17]运用了双排固定技术，Weber等运用了单排固定技术。3项RCTs均报道了PRFM对术后再撕裂率没有影响。Castricini等^[16]和Rodeo等^[17]均报道对术后肩关节功能亦无影响，而Weber等除了报道术后UCLA评分在PRFM组更低以外，其他结局指标包括VAS, SST评分，ASES评分和肩关节活动度，两组之间差异均无统计学意义。Jo等^[19]和Randelli等^[20]2项研究比较了纯PRP对肩袖愈合的影响。Jo等^[19]研究显示纯PRP能够降低再撕裂率，而Randelli等^[20]研究却没有发现差异。在肩关节功能方面，2项研究报道绝大多数术后结局指标差异均无统计学意义。Ruiz－Moneo等^[21]则报道了PRGF对肩袖愈合的影响，作者运用双排技术修复肩袖损伤，实验组中在腱－骨交接处植入PRGF。术后12个月随访表明两组在再撕裂率、UCLA评分及患者满意率等方面差异均无统计学意义。Gumina等^[22]报道了富血小板白细胞膜(PLM)应用于关节镜下修复肩袖损伤，结果显示PLM组有更低的再撕裂率，而术后SST评分则没有差异。由于两组术前的Constant评分基线有统计学差异，统计两组Constant评分术前与术后的差值，结果差异无统计学意义。上述研究均报道了非巨大肩袖损伤，迄今为止只有一项RCT^[23]报道了PRP用于巨大肩袖损伤的修复，并分别于术后12个月和24个月进行了随访。该研究表明术后再撕裂率和Constant评分两组差异无统计学意义。因此目前大部分的RCTs均报道PRP不能促进肩袖愈合。

众所周知，系统评价和荟萃分析在临床决策中越来越起到重要作用。尤其是高质量的系统评价和荟萃分析是临床指南中的主要证据来源。Chahal等^[24]关于PRP修复肩袖损伤的Level Ⅲ级系统评价，纳入了5篇临床研究，其中Level Ⅰ级RCTs 2篇，Level Ⅱ级前瞻性队列研究1篇，Level Ⅲ级病例对照研究2篇，并得出了PRP对术后肩袖愈合没有促进作用的结论。由于该系统评价纳入的临床研究证据级别较低并且数量较少，所以该系统评价存在着一定的局限性。Zhang等^[25]报道了Level Ⅱ级荟萃分析，该研究中包含了6项RCTs和1项前瞻性非随机队列研究，结果显示PRP对临床结果和再撕裂率没有影响。但是该研究纳入了1篇非RCT^[26]，该研究遗漏了1项高质量RCT^[21]。因此他们的结论仍需要谨慎对待。

Cochrane系统评价是国际上公认的严谨可靠的系统评价。Moraes等^[27]报道了PRP用于修复肌肉骨骼软组织损伤的Cochrane系统评价，并于2014年4月份进行了更新^[28]，他们纳入了关于PRP修复肩袖损伤的6篇RCTs，结果显示在术后再撕裂方面没有差异，在肩关节功能评分方面，不同的结局指标，合并的结果亦不同。最终作者得出了目前没有足够的证据支持PRP用于肌肉骨骼软组织损伤的结论。Li等^[29]执行了一项包含7篇RCTs的荟萃分析，结果表明PRP在肩袖愈合和肩关节功能方面并没有益处。最近Zhao等^[30]发表了一篇纳入了8篇RCTs的荟萃分析。为了确保结果的可靠性，作者只将4篇或4篇以上RCTs报道的结局指标进行合并。结果显示术后再撕裂率、Constant评分和UCLA评分均无统计学差异。这3项指标的GRADE证据推荐等级分别为低级、中级和低级。因此目前的证据并不支持PRP促进肩袖愈合的结论。因此5项系统评价或Meta分析均不支持PRP应用于肩袖损伤的修复。

综上所述，尽管PRP在理论上能够促进肩袖损伤的修复，且在体外和动物实验中证实PRP能够促进肩袖增殖和修复，但是临床实验和循证医学证据均显示PRP并不能够降低肩袖再撕裂率，在肩关节功能方面亦未见显著性效果。究竟是什么原因导致了动物实验和临床研究之间的差异尚有待研究。