探讨宫颈癌筛查系统(TS)作为新型宫颈病变筛查方法的诊断价值。
选取2013年12月至2014年11月就诊于解放军总医院妇科门诊阴道镜室的患者218例，以组织病理学为诊断金标准，比较TS、高危型人乳头瘤病毒(Hr－HPV)及联合应用的诊断效果。
(1) 218例患者中，Hr－HPV阳性193例，占88.5%。TS阳性94例，占43.1%。病理学宫颈上皮内瘤变(CIN)1＋ 112例，CIN2＋ 71例，分别占51.4%和32.6%。 (2) HPV诊断灵敏度98.2%，特异度21.7%；TS诊断灵敏度51.8%，特异度66.0%。 (3) TS分流非典型鳞状细胞(ASC－US)的灵敏度43.9%，特异度65.7%，诊断符合率53.9%；分流液基细胞学(TCT)≥非典型鳞状上皮倾向高级别病变(ASC－H)的灵敏度56.3%，特异度66.2%，诊断符合率61.3%；HPV分流TCT≥ASC－H的灵敏度97.2%，特异度32.4%，诊断符合率64.8%。
HPV检测的灵敏度较高，TS的特异度较高，二者的分流价值有待扩大样本量进一步分析。
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2013年美国癌症协会(ACS)估计有12 360例女性被诊断为浸润性宫颈癌，4 030例女性死于浸润性宫颈癌[1]。宫颈癌筛查和早期诊断对宫颈癌的治疗和预后尤为重要。近10年，以宫颈癌筛查系统(TS)为代表的宫颈癌筛查实时技术，备受业内关注。为了探索TS在宫颈病变诊断中的作用，本研究对218例门诊进行宫颈癌筛查并接受阴道镜下宫颈多点活体组织检查的患者为研究对象，对TS的诊断价值进行了初步探讨。
2013年12月至2014年11月，728例患者就诊于解放军总医院妇科门诊阴道镜室，其中接受TS检查的患者240例，剔除液基细胞学(TCT)正常伴HPV16/18感染的病例9例，临床资料不完整或失访病例13例，共入组218例，年龄(41±9)岁。纳入及排除标准参照美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)2013版指南制定，具体包括：年龄21～65岁，有1年以上性生活史(从首次性生活算起)，2周内未行宫颈涂片检查，无骨盆区域放射治疗史或化疗史，3个月内无宫颈活体组织检查或宫颈治疗史者，非月经期、孕期、产后半年之内或绝经5年以上者，无急性妇科炎症或阴道活动性出血，无全子宫切除，无光过敏疾病史或正在接受光动力疗法或曾经接触过光敏剂者。自愿参与研究，签署知情同意书。
(1)妇科门诊经过TCT与高危型人乳头瘤病毒(Hr－HPV)检测后，符合阴道镜检查指征的患者，在行阴道镜检查之前，接受TS检测，探测宫颈转化区。(2)仪器：TS，又名初善仪，澳大利亚Polartechnics公司研制。(3)液基细胞学检查：采用新柏氏液基细胞学技术检测，结果依照2001年国际癌症协会(NCI)推荐的TBS[2](The Bethesda System)分类标准。将不能明确意义的非典型鳞状细胞(ASC－US)和非典型腺细胞(AGC)定为细胞学阳性病变。(4)Hr－HPV检测：研究对象均采用上海之江科技股份有限公司的实时荧光PCR技术进行Hr－HPV检测，以13种高危型病毒中任何一种病毒定量≥10E2为阳性。(5) TS检查：操作者接受系统培训，考试合格后上岗。使用一次性感应器(SUS)置于手控器外部，按培训手册中的次序点探宫颈表面，每例患者采集至少15个点位，覆盖整个转化区。探测完毕后实时打印结果并更换新的SUS。检测结果为："异常"表示宫颈有异常情况发现；"正常"表示宫颈无异常情况发现；"检查未完成"表示没有足够的数据来做分析；"无数据"表示记忆库中没有检查结果。检测结果正常为阴性、不正常为阳性病变。(6)阴道镜下宫颈多点活体组织检查：由高年资主治医师经系统培训合格后操作，采集图像并记录检查结果。可疑部位取4个点位活体组织送病理学检查；若无阳性发现，于3、6、9、12或2、4、8、10四点常规取活体组织检查。2型及3型转化区者行颈管搔刮术。病理学分级参考美国病理医师学院和美国阴道镜及宫颈病理协会共识[3]。
所有数据采用Excel2010录入，双人录入，对比检查，使用SPSS 19.0进行χ2检验及Kappa计算。
218例中细胞学结果为ASC－US 76例，ASC－H 43例，低度鳞状上皮内病变(LSIL)58例，高度鳞状上皮内病变(HSIL) 41例。HPV阳性193例，占88.5%。TS阳性94例，占43.1%。病理学CIN1＋ 112例，CIN2＋ 71例，分别占51.4%和32.6%，表1。
TCT、TS与病理学结果的比较[例(%)]
TCT、TS与病理学结果的比较[例(%)]
| 病理学 | TCTb | HPVc | TSd | 合计 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ASC－US | ASC－H | LSIL | HSIL | 阳性 | 阴性 | 异常 | 正常 | ||
| 正常a | 35(46.1) | 23(53.5) | 33(56.9) | 15(36.6) | 83(43.0) | 23(92.0) | 36(38.3) | 70(56.5) | 106(48.6) |
| 低度上皮内病变 | 21(27.6) | 3(7.0) | 15(25.9) | 2(4.9) | 40(20.7) | 1(4.0) | 20(21.3) | 21(16.9) | 41(18.8) |
| 高度上皮内病变 | 20(26.3) | 17(39.5) | 10(17.2) | 24(58.9) | 70(36.3) | 1(4.0) | 38(40.4) | 33(26.6) | 71(32.6) |
| 合计 | 76 | 43 | 58 | 41 | 193 | 25 | 94 | 124 | 218 |
注：a：正常范围或炎症；b：TCT各组比较P<0.01;c：HPV两组比较P<0.01；d：TS两组比较P<0.05
(1) 218例中Hr－HPV阳性率88.5%，诊断灵敏度98.2%，特异度21.7%，诊断符合率61.0%, PV＋57.0%，PV－ 92.0%；对不同级别病理学诊断总体差异有统计学意义，LSIL(CIN1)组诊断准确率97.6%，HSIL(CIN2/3)组98.6%，表1。(2)TS阳性率43.1%，诊断灵敏度51.8%，特异度66.0%，诊断符合率58.7%, PV＋ 61.7%，PV－ 56.5%；不同级别病理学诊断总体差异有统计学意义；LSIL(CIN1)组诊断准确率48.8%，HSIL(CIN2/3)组53.5%，见表1。
218例中ASC－US合并Hr－HPV阳性者共76例，病理学阳性率为53.9%，TS分流后诊断灵敏度43.9%，特异度65.7%，诊断符合率53.9%, PV＋ 60.0%，PV－ 50.0%，表2。
TS分流ASC－US的效果比较(例)
TS分流ASC－US的效果比较(例)
| ASC－US＋TS | 病理学 | 合计 | |
|---|---|---|---|
| 异常a | 正常b | ||
| 阳性c | 18 | 12 | 30 |
| 阴性d | 23 | 23 | 46 |
| 合计 | 41 | 35 | 76 |
注：a：LSIL(CIN1)，HSIL(CIN2/3)和宫颈癌；b：正常范围或炎症；c：TCT＝ASC－US，TS(＋)，d：TCT＝ASC－US，TS(－)。经TS分流后两组比较P<0.05
(1) 142例TCT≥ASC－H，经Hr－HPV分流后对宫颈病变诊断灵敏度97.2%，特异度32.4%，诊断符合率64.8%，PV＋ 59.0%，PV－ 92.0%，表3。(2) 142例经TS分流后诊断灵敏度56.3%，特异度66.2%，诊断符合率61.3%，PV＋ 62.5%，PV－ 60.3%，表3。(3)灵敏度：HPV显著高于TS，P<0.01；特异度TS显著高于HPV，P<0.01；诊断符合率差异无统计学意义，P>0.05。
HPV、TS分流TCT≥ASC－H的效果(例)
HPV、TS分流TCT≥ASC－H的效果(例)
| 病理结果 | TCT＋HPVa | TCT＋TSb | 合计 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 阳性c | 阴性c | 阳性d | 阴性d | ||
| 异常e | 69 | 2 | 40 | 31 | 71 |
| 正常f | 48 | 23 | 24 | 47 | 71 |
| 合计 | 117 | 25 | 64 | 78 | 142 |
注：a：经HPV分流后两组比较P<0.01；b：经TS分流后两组比较P<0.01；c：阳性：TCT≥ASC－H, HPV(＋)；阴性：TCT≥ASC－H, HPV(－)；d：阳性：TCT≥ASC－H, TS (＋)；阴性：TCT≥ASC－H，TS (－)；e：LSIL(CIN1)，HSIL(CIN2/3)和宫颈癌；f：正常范围或炎症
近10年宫颈癌筛查系统TS受到国内学者的关注。它利用光电信号传感器轻触宫颈，检测上皮表层及深层组织发生CIN甚至浸润癌时出现的细胞结构改变、血液循环加快、血管异常增生等情况，探测深度可达250～300 μm。对于宫颈良性改变不会诊断为异常，它操作简便，检测过程无创，实时诊断，结果相对客观和标准化，现阶段有望成为液基细胞学检查良好的辅助工具。
根据2006年指南中制定的宫颈癌筛查方案[4]，年龄>20岁，细胞学结果为ASC－US的女性建议检测Hr－HPV，阳性的患者接受阴道镜下宫颈多点活体组织检查。然而阳性结果诊断CIN2＋的特异度仅为14%～44%[5]。指南还建议对LSIL患者直接行阴道镜检查[4]。研究证实该组患者中80%～85%伴有HPV感染，所以，HPV检测并不是LSIL患者理想的分流手段，经阴道镜证实的CIN2＋病例仅占12%～28%[4]。目前，有必要寻找更有效的分流工具。
本研究尝试应用TS对ASC－US及以上级别的患者进行分流，同时应用Hr－HPV病毒检测结果分流≥ASC－H的患者，对比后发现对ASC－US患者进行分流效果并不理想，虽然诊断特异度提高但同时出现不可避免的漏诊率，高达50%。分流细胞学≥ASC－H病例时HPV的灵敏度显著高于TS，而特异度TS显著高于HPV，二者诊断符合率差异无统计学意义。与ASC－US组比较TS对≥ASC－H患者分流后的诊断灵敏度、特异度及诊断符合率均有提高。
据Atanassova等[6]报道，传统巴氏涂片细胞学，阴道镜检查和TS对癌前病变诊断的灵敏度分别为67.44%，96.55%和53.85%，特异度分别为83.93%, 45.90%和78.79%。国内Long等[7]相关研究表明，TS诊断CIN的灵敏度为67.4%，特异度为68.1%，可与Pap相媲美。另外3项研究也均证实TS具有较高的诊断价值[8]。张露平等指出TS与组织病理学结果一致率较高，Kappa＝0.52，P<0.01。Zlatkov[9]提出，初善仪可以作为宫颈癌初筛工具，也可以联合细胞学进行筛查，得到国外一些研究支持[10]。与此同时，也有学者提出，TS联合HPV检查并不能提高筛查有效性。总体而言，TS虽然不如TBS分级详细，不能区分鳞状上皮与腺上皮，但随着检测技术和专家系统的不断提高与完善，自动化识别宫颈异常组织将更加多样化，也将为提高宫颈癌筛查诊断的准确性作出巨大贡献。
