评估霍奇金淋巴瘤患者EB病毒(EBV)感染状态及EBV阳性对患者治疗及预后的影响。
选取2008年2月至2014年10月中国医学科学院肿瘤医院收治的207例初治霍奇金淋巴瘤患者，统计原位杂交方法检测蜡块中EBV编码的RNA(EBER)或免疫组化方法检测蜡块中潜伏膜蛋白–1(LMP–1)的结果，确定EBV感染状态，分析EBV阳性与临床特征相关性及其对患者预后的影响。
207例患者淋巴瘤组织中，共检测出EBV阳性66例，阳性率为31.9%。EBV阳性患者中，男性多见(46/66，69.7%)，病理亚型以混合细胞型为主(34/66，51.5%)。EBV阳性患者呈年龄双峰分布，分别是在年龄0～15岁和年龄>60岁。全组患者中位随访35个月，EBV阳性患者的总生存时间短于EBV阴性患者(P＝0.001)，无进展生存时间二者间差异无统计学意义(P＝0.763)。
EBV阳性是霍奇金淋巴瘤患者总生存时间的不良预后因素。
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1987年有研究应用分子杂交技术在霍奇金淋巴瘤患者组织中检测出EB病毒(Epstein Barr virus, EBV)DNA，证实了霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL)与EBV之间的相关性。不同地区、不同人种之间的HL患者中，EBV检出率不同，且关于EBV阳性对预后影响尚没有定论。本研究对2008年2月至2014年10月在中国医学科学院肿瘤医院收治的HL患者进行筛选，回顾性分析EBV感染状态，并分析EBV阳性对患者预后的影响，探索EBV感染状态与治疗预后是否存在相关性。
在2008年2月至2014年10月中国医学科学院肿瘤医院收治的329例HL患者中，筛选其中检测过组织中EBV编码的RNA(EBER)或免疫组化方法检测蜡块中潜伏膜蛋白1(LMP–1)的初治HL患者207例入组进行回顾性分析。207例患者中，男116例(56.0%)，女91例(44.0%)。中位发病年龄30岁(3～76岁)，以15～60岁年轻患者为主。按照WHO HL诊断标准进行病理分型，其中6例患者不能确诊具体亚型，结节性淋巴细胞为主型5例(2.3%)；196例确诊为经典HL(cHL)。cHL中以结节硬化型为主(46.4%，96/207)，其次为混合细胞型(32.4%，67/207)，富于淋巴细胞型及淋巴细胞消减型分别为18例(8.7%)和3例(1.4%)，另有12例只能确定为cHL但无法继续分型(cHL–not otherwise specified，c–HL–NOS)。
地域划分依据中华人民共和国国家统计局公布的地区划分法，依据不同区域间社会经济发展情况划分为东部、中部、西部和东北部4大地区，东部包括：北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东和海南。中部包括：山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南。西部包括：内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏和新疆。东北部包括：辽宁、吉林和黑龙江。207例患者中，大部分患者来自东部(108例，52.2%)，东北部、中部及西部患者分别为25例(12.1%)、33例(15.9%)和41例(19.8%)。
Ⅰ期28例(13.5%)，Ⅱ期109例(52.7%)，Ⅲ期41例(19.8%)和Ⅳ期29例(14.0%)。起病情况以浅表淋巴结肿大多见(74.4%，154/207)。治疗前，62例(30.0%)患者合并淋巴结外受侵，常见淋巴结外受侵部位包括肺受侵25例、骨受侵15例、心包受侵10例、胸膜受侵9例。确诊时，合并B症状(不明原因发热、盗汗、体重减轻)68例(32.9%)。治疗前乳酸脱氢酶(LDH)升高49例，β2微球蛋白(β2–MG)升高49例。
对组织蜡块采用原位杂交的方法检测EBER或免疫组化检测LMP–1确定EBV感染状态，根据结果将患者分为EBV阳性霍奇金淋巴瘤(EBV＋HL)患者和EBV阴性霍奇金淋巴瘤(EBV–HL)患者。
主要治疗模式为放化疗联合治疗(133例，64.3%)，此外单纯化疗67例(32.4%)，单纯放疗1例(0.5%)，单纯手术切除2例，手术切除全部病灶后联合辅助放/化疗4例。(1)接受过一线化疗的204例患者中，化疗方案包括：ABVD方案(阿霉素＋博莱霉素＋长春地辛＋达卡巴嗪)143例(70.1%)，BEACOPP方案(博来霉素＋依托泊苷＋阿霉素＋环磷酰胺＋长春新碱＋甲基苄肼＋泼尼松)49例(24.0%)，其他方案12例(5.9%)。中位化疗周期数4周期(1～8周期)。(2)放疗：140例患者接受过不同放疗野和不同放射剂量的放射治疗，其中137例为初治时接受受累野或化疗后残存病灶放疗；3例为复发后放疗。经治疗，207例患者中完全缓解(CR) 169例(81.6%)，部分缓解(PR) 27例(13.0%)，疾病稳定(SD) 0例，疾病进展(PD) 9例(4.3%)，2例因未复查不可评价。
早期患者(Ⅰ～Ⅱ期)应用德国霍奇金淋巴瘤研究组(GHSG)评分系统对患者进行预后评估。GHSG评分系统不良预后因素包括：(1)B症状且红细胞沉降率>30 mm/1 h，或不伴B症状且红细胞沉降率>50 mm/1 h；(2)纵隔肿块比>0.33；(3)超过2个淋巴结区侵犯；(4)合并淋巴结外侵犯。晚期患者(Ⅲ～Ⅳ期)应用国际预后(IPS)评分系统对患者进行预后评估，以下每项为1分：(1)白蛋白<40 g/L；(2)血红蛋白<105 g/L；(3)男性；(4)年龄≥45岁；(5)Ⅳ期病变；(6)白细胞增多(白细胞计数>15.0×109/L)；(7)淋巴细胞减少[淋巴细胞百分比低于0.08和(或)淋巴细胞计数<0.6×109/L]。137例早期患者中，96例(70.1%)患者合并不良预后因素；70例晚期患者中，低危组(IPS 0～2分)43例(61.4%)，高危组(IPS ≥3分)27例(38.6%)。
所有患者自确诊日期开始随访，末次随访日期至2015年3月，中位随访时间35个月(1～86个月)。对所有患者进行生存分析。总生存(overall survival，OS)时间从疾病诊断计算至任何原因引起的死亡、失访或随访结束。无进展生存(progression–free survival, PFS)时间从开始治疗至出现首次疾病进展、死亡或随访结束的时间。因随访时间短，两组均未达到中位生存时间。
采用SPSS 19统计软件进行分析，统计方法主要采用χ2检验及Fisher精确检验分析因素相关性，生存分析采用Kaplan–Meier法。P<0.05为差异有统计学意义。
207例患者中，191例采用原位杂交法检测EBER，其中64例(33.5%)阳性；16例采用免疫组化法检测LMP–1状态，其中2例阳性。总体确诊EBV＋HL 66例，占全部患者的31.9%。
EBV＋HL患者中男性比例更高[69.7%(46/66)比49.6%(70/141)，P＝0.007]。在年龄段分层中，0～15岁、16～60岁、>60岁患者中EBV阳性率分别为47.4%(9/19)、27.0%(47/174)和71.4%(10/14)(P<0.05)，呈双峰分布；16～60岁患者中，随着年龄增加，EBV阳性率逐渐升高(图1)。0～15岁患者中，0～5岁、6～10岁、11～15岁患者间EBV＋HL比例差异无统计学意义(2/3比2/4比5/12，P＝0.735)。
病理亚型分析结果提示，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤5例，均为EBV–HL；EBV＋HL患者病理亚型以混合细胞型为主(51.5%，34/66)，其次为结节硬化型(18.2%，12/66)和富于淋巴细胞型(18.2%，12/66)，另外无法分型患者3例(4.5%)，经典型NOS 4例(6.1%)，淋巴细胞消减型1例(1.5%)。
比较不同地区之间EBV＋HL患者比例，东部、东北部、中部、西部地区EBV＋HL分别为30.6%(33/108)、28.0%(7/25)、26.8%(11/41)和45.5%(15/33)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。
66例EBV＋HL患者中Ⅰ期13例(19.7%)，Ⅱ期27例(40.9%)，Ⅲ期19例(28.8%)和Ⅳ期7例(10.6%)。早期HL患者中，EBV＋HL患者中合并不良预后因素患者的比例低于EBV–HL患者[52.5%(21/40)比77.3%(75/97)，P＝0.004]；晚期HL患者中，EBV＋HL患者中高危组患者的比例稍高于EBV–HL患者，但差异无统计学意义[42.3%(11/26)比36.4%(16/44)，P＝0.622]。EBV＋HL患者与EBV–HL患者之间合并B症状的比例[31.8%(21/66)比33.3%(47/141)]、LDH升高的比例[25.4%(16/63)比24.4%(33/135)]、广泛淋巴结外侵犯比例[10.6%(7/66)比15.6%(22/141)]相当(P＝0.829、0.885、0.334)，但EBV＋HL患者β2–MG升高的比例明显高于EBV–HL患者[43.1%(25/58)比18.0%(24/133)，P<0.001]。
接受一线化疗的204例患者中，可评价疗效198例，其中CR 116例(58.6%)，PR 75例(37.9%)，SD 2例(1.0%)，PD 5例(2.5%)，治疗总有效率为96.5%。亚组分析结果提示，EBV＋HL患者一线化疗及综合治疗中CR率均略高于EBV–HL患者，但差异均无统计学意义(表1)。
EBV＋HL与EBV–HL患者治疗疗效比较[例(%)]
EBV＋HL与EBV–HL患者治疗疗效比较[例(%)]
| 临床特征 | EBV＋HL患者 | EBV–HL患者 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 一线化疗疗效a | 0.590 | |||
| CR | 40(64.5) | 76(55.9) | 0.253 | |
| PR | 20(32.3) | 55(40.4) | 0.271 | |
| SD | 1(1.6) | 1(0.7) | 0.576 | |
| PD | 1(1.6) | 4(2.9) | 0.581 | |
| 总疗效b | 0.660 | |||
| CR | 55(85.9) | 114(80.9) | ||
| PR | 7(10.9) | 20(14.2) | ||
| SD | 0(0.0) | 0(0.0) | ||
| PD | 2(3.1) | 7(5.0) | ||
注：EBV＋HL：EB病毒阳性霍奇金淋巴瘤；EBV–HL：EB病毒阴性霍奇金淋巴瘤；CR：完全缓解；PR：部分缓解；SD：疾病稳定；PD：疾病进展；a可评价疗效198例，EBV＋HL患者62例，EBV–HL患者136例；b可评价疗效205例，EBV＋HL患者64例，EBV–HL患者141例
全组207例患者中27例患者出现PD或复发，其中9例为EBV＋HL，占全部EBV＋HL患者的13.6%(9/66)；18例为EBV–HL，占全部EBV–HL患者的12.8%(18/141)，二者间差异无统计学意义(P＝0.862)。27例PD或复发患者中，21例接受化疗治疗，2例接受复发病灶放疗，4例放弃治疗。二线化疗疗效，EBV＋HL患者CR率低于EBV–HL患者(2/8比8/13)，PD率高于EBV–HL患者(2/8比1/13)，但各组样本量均较少，差异未显示统计学意义(均P>0.05)。2例接受放疗患者放疗后均达到CR，且均为EBV–HL患者。
EBV＋HL及EBV–HL患者OS率分别为89.4%和98.6%，EBV–HL患者OS时间优于EBV＋HL患者(P＝0.001)；EBV＋HL及EBV–HL患者PFS率分别为86.4%和87.2%，PFS两组曲线相交(P>0.05)(图2)。
EBV是DNA双链病毒，在人群中有着较高的感染率且和很多疾病相关。已有研究证实，EBV感染和HL密切相关。EBV感染的B淋巴细胞主要表达的基因产物包括：EBV核抗原(EBNA1、EBNA2、EBNA3a、EBNA3b、EBNA3c和LP)、LMP–1、LMP–2A、LMP–2B和EBER–1、EBER–2[1]。目前临床通过原位杂交的方法检测EBER或免疫组化方法检测LMP–1均可以确定EBV感染状态。
流行病学数据表明，不同地区、不同人种之间的霍奇金淋巴瘤患者中，EBV检出率不同，其发病率可随性别、年龄、种族/民族以及经济条件和环境状况而变化。一项荟萃分析结果显示非洲和中南美洲国家的EBV阳性率显著高于其他国家及地区[2]。日本研究数据提示HL中EBV检测阳性率为40%～60%，其中样本量较大的临床研究为Asano等[3]报道314例HL中EBER阳性率为47.5%；美国阳性率为20%～30%[4,5]。国内多项临床研究数据表明，北方人群中EBV阳性率为28%～39%，福建人群中EBV阳性率为51.4%，新疆人群中EBV阳性率为55.0%，病理类型以混合细胞型为主[6,7,8]。本研究207例初治HL患者中，EBV阳性率为31.9%。因本研究为单中心数据，患者以北京、河北等地患者为主，其中东部地区患者占全组一半以上，因此本研究阳性率结果与既往文献报道的北方人群数据结果接近。比较本研究中不同地区之间EBV＋HL患者比例，西部地区患者中EBV＋HL患者比例高于其他地区，但因本研究为单中心数据，入组患者地域存在偏倚，西部、中部及东北部患者样本量较少，因此差异未提示统计学意义(P>0.05)，需后续全国中心研究数据证实。
Zhou等[9]报道在104例儿童及52例成人HL患者中检测EBER及LMP1表达，儿童和成人EBER阳性率分别为89%和38%(P<0.01)；且儿童HL患者中，3～10岁儿童阳性率高于11～14岁儿童(95%比54%，P<0.01)。Jarrett等[10]分析了437例cHL的EBV感染状态发现，与15～34岁和35～49岁的患者相比，EBV相关HL多见于≥50岁的患者。本研究结果提示，EBV＋HL患者呈年龄双峰分布，在年龄0～15岁和年龄>60岁分别为两个高峰，EBV阳性率分别为47.4%(9/19)和71.4%(10/14)；在16～60岁成人患者，EBV阳性率为27.0%(47/174)并随年龄的增加而升高。其中0～15岁儿童HL患者中，0～5岁EBV＋HL率最高(2/3)，本研究中儿童的EBV阳性率低于大多数文献报道的阳性比例，分析原因可能是我中心收治儿童患者较少，主要接受8～15岁患儿，而在儿童中认为年龄越小，EBV感染率越高，因此我中心儿童EBV阳性率偏低，且不能代表所有儿童中EBV感染情况。儿童和老年人比年轻或成年人感染率更高的可能原因是，年轻人有完善的免疫监视系统，而儿童和老年人分别处于免疫系统发育不全或免疫功能低下阶段。
自从发现HL与EBV感染存在一定相关性后，研究人员就在探索EBV感染与HL预后之间是否存在一定相关性。Claviez等[11]分析了德国HD–90和HD–95两个研究中842例HL患者，31%患者LMP–1阳性，对比10年生存率，EBV–HL组优于EBV＋HL组(98.1%比95.1%，P＝0.017)，多因素分析结果提示LMP阳性是独立不良预后因素。国内报道72例HL，LMP–1阳性率为18.1%，LMP–1表达情况与近期疗效无关，但随访时间≥5年的HL患者中LMP–1阳性组OS短(P<0.05)[12]。本研究中EBV阳性和OS期短相关，但和PFS期之间无明确相关性。分析EBV＋HL组OS时间较短的原因：(1)EBV＋HL患者中儿童及老年患者比例高，而老年患者对治疗耐受性差，部分患者不能耐受足量的治疗或化放疗联合治疗，进而影响生存。(2)EBV＋HL患者进展后二线治疗疗效欠佳。EBV＋HL患者疾病进展或复发接受二线化疗的CR率低于EBV–HL组(25.0%比61.5%)，虽各组样本样均较少，差异均未显示统计学意义，但有一定预示意义，后续大样本数据可进行验证。(3)EBV＋HL患者中不良预后因素多，如男性、晚期比例较高等。因此，分析结果，EBV＋HL患者初治治疗的疾病缓解时间同EBV–HL患者无明显差异，但一旦疾病进展或复发后，再次接受治疗效果欠佳，可能较快出现疾病进展所致死亡，因此OS时间短于EBV–HL患者。
综上所述，HL是目前治疗效果较好、治愈率较高的恶性肿瘤，临床诊断中分子病理的介入使得淋巴瘤亚型分类更加具体和准确，可以更好地指导临床治疗。已有研究证实，EBV感染和部分HL发病过程存在一定相关性，本研究结果提示EBV＋HL患者占全组HL的31.9%(66/207)，男性多见，0～15岁和年龄>60岁是发病高峰，生存分析结果提示EBV＋HL患者OS较EBV–HL患者差，且EBV＋HL二线治疗疗效欠佳，虽然目前没有标准治疗方案，期待后期更多的临床研究探索。
