比较不同手术方式治疗股骨颈骨折的总体费用和手术疗效。
2013年8至12月北京积水潭医院创伤骨科收治年龄≥60岁股骨颈骨折患者105例，其中接受空心钉内固定术52例(IF组)，接受人工股骨头置换术53例(HA组)。记录患者入院前诊疗和住院费用；出院后采用费用记录结合电话随访方式记录患者1年内总费用，末次随访时采用欧洲五维健康量表(EQ-5D)评估患者生活质量。比较两种手术总体费用和疗效差异。
IF组骨折愈合率100%，两组无患者行翻修手术。股骨颈骨折患者1年内总体费用为59 584.9元，其中医疗成本比例79.1%，非医疗成本20.9%。骨折治疗费用分别占医疗费用和总费用的84.1%和66.6%。非医疗成本中家庭护理费用比例最高，约为90.7%。IF组医疗费用和总费用分别为HA组的39.0%和48.8%，两组非医疗成本差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组患者生活质量和恢复行走能力差异无统计学意义(P>0.05)。
空心钉内固定术和人工股骨头置换术均可取的良好的临床疗效。患者1年内总费用主要为骨折治疗费用，空心钉内固定术的总费用显著低于人工股骨头置换术，可能是治疗股骨颈骨折更经济的方法。
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老年髋部骨折是骨质疏松性骨折不仅危害患者健康而且极大的增加了社会和个人的经济负担[1]。股骨颈骨折常用的手术方式包括空心钉内固定(IF)和人工股骨头置换术(HA)，目前两种手术适应证和疗效仍存在争议且费用差异较大，因此近年来国外开始应用卫生经济学方法对两种术式进行评价。国内虽也进行了相关研究，但成本统计范围仅限住院期间，没有包含出院后费用。为全面评估股骨颈骨折患者医疗负担，本研究对股骨颈骨折患者的总体费用和生活质量进行了初步的统计和分析。
病例纳入标准：(1)2013年8至12月期间入院患者；(2)年龄≥60岁；(3)主要诊断为股骨颈骨折；(4)接受空心钉内固定或人工股骨头置换术；(5)患者受伤到入院接受治疗时间<3 d；(6)生活基本自理。排除标准：(1)患侧髋部既往行手术治疗；(2)病理性骨折；(3)合并髋部其他部位骨折；(4)陈旧性骨折；(5)认知功能障碍；(6)拒绝随访。按上述标准进行筛选，所有入组患者均表示知情同意后纳入研究。
IF主要适用于骨折轻度移位或移位明显但可获得满意复位、身体状况差无法耐受HA、股骨近端无明显骨质疏松的患者。HA主要适用于骨折移位明显，身体状况尚可，预期寿命较长(10～15年)，估计无法再次耐受手术以及股骨近端骨质疏松明显的患者。IF组患者于C臂透视下骨折端复位满意后，以3枚空心螺钉固定骨折端，术后免负重行走，以后逐步过渡至正常负重。HA组患者采用髋关节后外侧入路，以骨水泥型双极假体固定，术后常规放置引流管，视患者病情3 d～1周内床边站立或行走。两组患者术后均常规使用抗生素预防感染。
(1)入院后患者资料及费用记录：患者入院后记录其一般资料包括年龄、性别、罹患内科疾病比例、伤后入院时间及髋关节Harris评分(健侧)，并收集入院前医疗(门急诊就诊、检查、治疗)和交通费用。(2)出院后费用记录：患者出院后于病案科查阅患者住院资料。出院时向患者及家属发放5份纸质版(1份备用)和1份电子版费用记录表，每3个月填写1次，可通过邮递或网络方式寄回。为增加有效问卷数量，定期督促患者填写并回寄记录表。记录内容包括：(1)医疗成本：医疗服务有关的费用，包括出院后门急诊挂号费、药品、化验、影像学检查、康复、理疗、骨折相关再入院费用；(2)非医疗成本：与疾病有关的非医疗费用，包括交通、辅助器械、家庭看护费用。由于本研究所有患者已退休，骨折不造成生产力丢失，故未统计间接成本。所有费用参照同期物价标准；(3)费用估算及缺失数据处理：除收集患者填写的信息外，采取估算方法以减少数据缺失。如：若患者只填写某种药物，未记录其费用及用法，则以常规剂量计算患者花费；若患者未返回问卷，则以电话随访方式记录和估算数据。若患者随访期间死亡，随后数据计为0。最后，缺失数据以其所属费用记录份数的均值进行补充。
患者术前、术后1年采用欧洲五维生活量表(EQ-5D)评价患者生存质量。EQ-5D包含内容：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。每个维度又包含3个水平：没有任何困难、有些困难、有极度困难。
采用SPSS 17.0进行统计分析。缺失数据采用均值插补法进行处理。对各组资料分别进行统计学描述。计量资料符合正态性分布且方差齐时采用t检验，符合正态性但方差不齐时采用t'检验，不符合正态性且方差不齐时采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入股骨颈骨折患者115例，有效随访105例。其中IF组患者52例，男16例，女36例，平均年龄68.2(60～82)岁，伤后入院时间26.4(2～72)h，合并内科疾病比例61.5%(32/52)，Harris评分82.3(76.2～91.7)分。HA组53例，男18例，女35例，平均年龄73.7(60～86)岁，伤后入院时间21.6(2～72)h，合并内科疾病比例69.8%(37/53)，Harris评分83.6(76.9～92.2)分。HA组患者除年龄高于IF组外其余项目(P>0.05)。
IF组和HA组患者术前等待时间分别为4.9 d和8.3 d(t＝7.772，P<0.05)，住院日分别为9.7 d和14.9 d(t＝6.871，P<0.05)，IF组均少于HA组。住院期间没有患者发生死亡，随访期间IF组和HA组分别有2例和3例患者病死，病死率为4.8%(5/105)。IF组患者骨折愈合率100%，两组均无患者行翻修手术。
本研究12例患者(13例次)再次入院，其中IF组3例，HA组9例，两组差异无统计学意义(χ2＝2.659，P>0.05)。再次入院原因为：取出血管滤网(IF组2例，HA组7例)，IF组再骨折(1例)，HA组再骨折、脱位、感染各1例。其中HA组1例患者因取出滤网和对侧髋部骨折入院2次。
105例有效随访患者中92例获得完整数据；13例获得部分随访数据，其中完成3份者6例(两组各3例)，2份者4例(IF组3例，HA组1例)，1份者3例(IF组1例，HA组2例)。两组缺失数据差异无统计学意义(χ2＝0.111，P>0.05)。97例患者末次随访时完成EQ-5D量表评估。
选取术后1年内就诊的患者24例对调查问卷数据的准确性进行验证。验证项目包括：购买药品、影像学检查、化验检查、术后再入院、康复理疗费用。记录表和医疗记录显示的总费用分别为7 171.4元和7 372.1元，差异无统计学意义(t＝84.712，P>0.05)；各种医疗行为次数接近，说明记录表的准确性较高。
HA组患者住院、化验及药品费用高于IF组。术后骨科复查次数IF组和HA组分别为3.4次和2.1次，IF组复查相关费用(影像学检查、挂号、交通费用)偏高。两组术后接受康复理疗的患者6例，人均费用极低为19.2元(表1，表2)。
空心钉内固定组和人工股骨头置换术组患者各项成本统计(元)
空心钉内固定组和人工股骨头置换术组患者各项成本统计(元)
| 项目 | 患者数 | IF组 | HA组 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 入院前诊疗 | 1 662.2 | 1 645.7 | 1 678.3 | >0.05 |
| 首次住院 | 37 995.6 | 19 484.4 | 56 157.5 | <0.05 |
| 骨科药品 | 441.9 | 434.3 | 449.4 | >0.05 |
| 非骨科药品 | 2 722.7 | 2 041.5 | 3 391.0 | <0.05 |
| 影像学检查 | 367.5 | 474.8 | 262.2 | <0.05 |
| 化验检查 | 217.2 | 174.6 | 259.0 | <0.05 |
| 挂号 | 243.2 | 305.7 | 181.9 | <0.05 |
| 再入院 | 3 442.9 | 1 714.3 | 5 138.9 | <0.05 |
| 交通 | 310.2 | 376.1 | 245.5 | <0.05 |
| 辅助器械 | 842.4 | 856.0 | 829.1 | >0.05 |
| 家庭护理 | 11 294.6 | 11 190.0 | 11 397.3 | >0.05 |
| 其他 | 44.6 | 63.8 | 25.8 | <0.05 |
空心钉内固定组和人工股骨头置换术组患者成本统计(元)
空心钉内固定组和人工股骨头置换术组患者成本统计(元)
| 项目 | 患者数 | IF组 | HA组 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 首次治疗费用 | 39 657.8 | 21 130.1 | 57 835.8 | <0.05 |
| 出院后医疗费用 | 7 480.0 | 5 209.0 | 9 708.2 | <0.05 |
| 总医疗成本 | 47 137.8 | 26 339.1 | 67 544 | <0.05 |
| 非医疗成本 | 12 447.1 | 12 422.1 | 12 471.9 | >0.05 |
| 总费用 | 59 584.9 | 38 761.2 | 80 015.9 | <0.05 |
注：IF：空心钉内固定；HA：人工股骨头置换。下同
股骨颈骨折患者1年内总费用约为59 584.9元，其中医疗成本(79.1%)远高于非医疗成本(20.9%)。骨折治疗费用占医疗费用和总费用的84.1%和66.6%。非医疗成本约占出院后总费用的62.5%，非医疗成本中家庭护理费用比例最高约为90.7%。IF组首次治疗费用、出院后医疗费用均低于HA组(P<0.05)，但两组非医疗成本差异无统计学意义(P>0.05)。IF组医疗费用和总费用仅为HA组的39.0%和48.8%。
两组患者术前、术后生活质量差异均无统计学意义。术后仅54.9%(39/71)的患者恢复独立行走能力，两组差异无统计学意义(χ2＝0.12，P>0.05)，HA组3个月内恢复行走能力患者比例高于IF组，但6个月和1年内两组差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。
空心钉内固定组和人工股骨头置换术组患者生活质量和恢复独立行走时间统计(例)
空心钉内固定组和人工股骨头置换术组患者生活质量和恢复独立行走时间统计(例)
| 项目 | 术前 | 术后 | P值 | 3个月 | 6个月 | 9个月 | 12个月 | 总计 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IF | 0.82 | 0.62 | >0.05 | 4 | 12 | 2 | 2 | 20 |
| HA | 0.80 | 0.64 | >0.05 | 8 | 7 | 3 | 1 | 19 |
| 患者数 | 0.81 | 0.63 | >0.05 | 12 | 19 | 5 | 3 | 39 |
近年来髋部骨折患者数量和医疗费用显著增加，研究报道2050年时全球髋部骨折治疗费用将高达2 400亿美元[2,3,4]。股骨颈骨折约占髋部骨折总数的57%[5]，骨折不愈合和股骨头缺血坏死是术后最棘手的问题，因此如何选择手术方式仍然是临床研究的热点。既往研究多以临床疗效评价手术的优劣，但在卫生资源有限的条件下，选择"经济"的手术也很重要，因此卫生经济学评估尤其是成本效果分析在国外广泛应用。目前国外骨折医疗费用的统计主要来自数据库记录[6,7,8]，准确性较高，但对于非医疗费用统计困难。费用记录可全面、准确的统计医疗和非医疗费用，是有效的数据收集方式[9,10]。
多项研究证实关节置换术首次治疗费用明显高于内固定术[4,6,7,8]，原因主要与关节置换内固定材料昂贵、患者住院时间长等原因有关。但全程费用的统计结果却截然相反[7,8]。Frihagen等[6]通过2年的总体费用(包括非医疗成本)研究发现IF组费用明显高于HA组，与本研究结论相反。分析其文献后原因可能如下：(1)研究对象年龄较高[11]；(2)IF组和HA组二次手术率较高；(3)两组康复费用均超过5 000欧元且IF组高于HA组；(4)患者首次住院费用差别较小。虽然翻修率存在差异，但即便以40%的翻修率计算，本研究IF组患者平均费用也仅为60 360.2元，仍明显低于HA组患者。因此，两国不同的医疗体制和医疗条件，是导致研究结果截然不同的主要原因。
研究表明术后3个月是患者髋关节康复的最佳时期[12]。但通过对比发现国内患者骨折后康复费用和人次明显偏低，因此患者术后可能出现无力、酸痛等症状，需要长期护理。因此如果患者能够接受系统康复治疗，尽早独立行走。
两组患者虽然合并内科疾病比例相近，但HA组药费明显高于IF组，可能是HA组患者平均年龄过高，身体更加"脆弱"所致。本研究显示HA组再入院费用明显高于IF组，但多数再入院患者原因并非再骨折、内固定失效[6,7,8]，而是由于血栓形成后二次手术取出滤网。所以，如果校正年龄因素，滤网取出费用应是HA术后医疗费用较高的重要原因。因此，术前防治血栓对于减少患者术后医疗费用有重要意义。延迟手术患者下肢深静脉血栓发生率明显增加[13]，因此对于预计术前准备时间较长的患者，应采取综合治疗减少血栓发生。
近年来两种术式的疗效仍然存在争议[6,7,8,14]，尤其60～80岁年龄段患者治疗方案仍有分歧。内固定术骨折愈合后髋关节功能将优于关节置换的观点近年来受到质疑，关节置换术应用也越来越广泛[4,14]。部分研究认为HA术后患者关节功能和早期生活质量均优于IF[6,14,15,16]。但也有研究发现随着时间延长，两组手术疗效无明显差异[17]。本研究发现虽然HA对患者早期行走有利，但两组患者末次随访时生活质量和恢复独立行走能力没有差别。因此，虽然内固定术后存在股骨头坏死和翻修风险，但内固定术也有创伤小、手术时间短、感染率低、愈合率高、血栓形成率和早期死亡率低等优点，即便晚期发生股骨头坏死也只有较少患者需再手术[16,18]。因此应对患者进行整体评估，选择合适的手术方式。
本研究也存在不足之处：(1)如何长期、全面的统计费用一直是临床研究的难点，国外关于股骨颈骨折费用的随访期限也多局限于2年内，虽然费用记录准确性较高，但长期应用患者依从性较差[10]；(2)临床教学医院，医疗费用高于平均水平，结果可能出现偏倚。
综上所述，空心钉内固定和人工股骨头置换术均是治疗老年股骨颈骨折的有效方法。积极防治血栓和有效的康复治疗有助于降低患者术后医疗和非医疗费用。与国外研究相比国内内固定术后患者再手术率低，总体费用少，在国内医疗资源有限的情况下，可能是更经济的手术方法。
