通过分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)患者B超指引下行清宫术治疗的不同结局，探讨该方法治疗CSP所具备的条件和不良结局的相关因素，使CSP治疗方法简单、安全而有效。
回顾性分析2013年1月至2014年12月于天津市中心妇产科医院计划生育科行B超指引下清宫治疗的84例CSP患者。清宫术中发生子宫大量出血经宫腔填塞压迫止血无效而行子宫动脉栓塞术为清宫失败组。清宫成功组根据清宫术后瘢痕部位有无组织残留定义为无病灶残留和病灶残留组。使用单变量回归分析清宫失败和病灶残留的危险因素，使用相关分析和线性回归比较各危险因素对预后的影响大小，使用ROC曲线预测危险因素的切点。
清宫成功组75例(89.3%)，其中瘢痕部位有组织残留36例(48%)，失败组9例(10.7%)。清宫失败和病灶残留与血人绒毛膜促性腺激素(hCG)，胎囊大小(GS)，胎囊着床部位的瘢痕肌层厚度(CSM)和血流RI值有关(P<0.01)。清宫术中无法控制的子宫出血与血hCG值最具相关性，血hCG>97 006 U/L的患者清宫术失败可能性大(预测价值100%，95% CI 94.9%～100%)。血hCG<58 076 U/L、GS≤19 mm、CSM>2.7 mm、RI>0.25的病例清宫成功率高，其中停经时间≤41 d、GS≤15 mm、CSM>3.7 mm、RI>0.4、血hCG<3 935 U/L的CSP患者通过B超引导下清宫能达到无病灶残留的最佳治疗效果。病灶残留者月经恢复延迟，但不发生闭经，残留病灶在清宫术后1～3个月逐渐吸收。
B超指引下清宫术可以用于CSP患者的早期治疗，停经天数短、血hCG值低、胎囊小、妊娠组织侵入瘢痕肌层浅、血流不丰富的CSP通过清宫治疗可以达到安全而有效的治疗目的。
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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)指胚胎组织种植于原剖宫产切口并向瘢痕组织内侵袭，有子宫大量出血、随着孕周增大子宫破裂的风险，其治疗宗旨是减少妊娠组织清除过程中的出血并保留子宫。2012年7月我国颁布的《剖宫产瘢痕妊娠诊断和共识》特别指出了胚囊小、绒毛种植浅、局部血流不丰富、血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平不高并向宫腔内生长的CSP可以在B超下行清宫术[1]，但没有明确具体的指标。本研究旨在探讨CSP清宫治疗不良结局的相关因素，以量化这一指标。
为2013年1月至2014年12月在天津市中心妇产科医院行B超引导下清宫治疗的CSP患者，所有入选者术前经阴道彩色多普勒超声检查诊断为向宫腔内生长的剖宫产瘢痕妊娠。根据清宫术成功与否分为两组：清宫成功组和清宫失败组。清宫失败定义为术中子宫大量出血用弗雷氏尿管或纱条填塞无效而行双侧子宫动脉栓塞术治疗。成功组患者根据清宫术后瘢痕部位有无组织残留分为病灶残留组和无病灶残留组。
(1)术前准备：所有患者清宫术前2 h在阴道后穹窿放置米索前列醇0.4 mg软化宫颈便于宫腔操作和填塞，建立静脉通道后在B超指引下行无痛清宫术。(2)手术方式：术中用卵圆钳钳夹出剖宫产瘢痕部位的妊娠绒毛组织，而后用400 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的负压轻吸瘢痕部位残留组织和宫腔蜕膜。若B超显示瘢痕部位活动性出血，于宫腔下段填塞弗雷氏尿管或纱条压迫止血，同时宫颈注射欣母沛、肛内放置卡孕栓、静滴缩宫素止血。如果上述方法止血不成功，则行介入治疗。(3)术后：宫腔填塞患者于术后24 h取出填塞物，观察24 h阴道无活动性出血可出院。(4)随访：定期随访患者血清hCG下降至正常、月经恢复和病灶消失的时间。
(1)人口学资料：患者年龄、孕次、产次及剖宫产次数，本次妊娠距末次剖宫产时间和停经时间。(2)化验室指标：血红细胞容积(Hct)、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原(FIB)和血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)。(3)超声指标：胎囊大小(GS)，剖宫产瘢痕的肌层厚度(CSM)，妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间的血流阻力指数(RI)。其中GS用胎囊平均径线(胎囊3个径线的平均值)表示。(4)评估清宫术安全性和有效性指标：术中出血量，平均住院时间，术后剖宫产瘢痕部位残留病灶大小(病灶大小用3个径线的平均值表示)，血hCG降至正常时间，病灶消失时间，月经恢复正常时间。
采用SPSS 19.0统计分析软件包处理，ROC曲线用MedCalc软件分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验正态分布，不符合正态分布的变量使用非参数检验。所有连续型变量使用
±s表示，分类变量用n(%)表示。分别对成功组和失败组以及病灶无残留和残留组进行统计分析。使用t检验或Z检验比较组间基线和预后指标，单变量逻辑回归分析检验清宫失败和清宫后病灶残留的危险因素，使用双变量相关分析比较不同危险因素对清宫失败和清宫后病灶残留的影响大小。用线性回归分析安全性和有效性指标的危险因素。用ROC曲线计算危险因素的阳性预测值和阴性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共入选84例患者，其中清宫术成功组75例(89.3%)，失败组9例(10.7%)。成功组清宫后剖宫产瘢痕部位无病灶残留组39例(52%)，有病灶残留组36例(48%)。
(1)观察指标的比较：成功组和失败组间的年龄、孕次、剖宫产次数、本次妊娠距末次剖宫产时间、停经天数、血Hct、血红蛋白、血小板及FIB差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者清宫术前血hCG、GS、CSM以及RI差异均有统计学意义(均P<0.05)。成功组的血清hCG水平和GS显著小于B组，CSM和RI显著高于失败组。成功组的手术出血量、瘢痕部位残留病灶大小、病灶消失时间、血清hCG正常时间、住院天数和月经恢复时间均显著小于失败组，见表1。(2)清宫失败的危险因素分析：①回归分析结果显示清宫失败的危险因素：包括血清hCG(P<0.01)、胎囊大小(P<0.01)、瘢痕肌层厚度(P<0.01)和血流RI值(P<0.01)，年龄、孕次、剖宫产次、距末次剖宫产时间和停经天数不是清宫失败的危险因素(P>0.05)。血清hCG每增加1 000 U/L失败的风险增加9%，胎囊每增加1 mm失败的风险增加22.7%，肌层厚度每增加1 mm失败的风险下降54.1%，血流RI每增加0.1失败的风险下降43%。②清宫失败危险因素的阳性预测值和阴性预测值：ROC曲线分析显示：血清hCG>97 006 U/L和≤58 076 U/L时，清宫失败阳性预测值和阴性预测值可达100%；GS>34 mm时清宫失败阳性预测值为50%，GS≤18.67 mm时清宫成功阳性预测值为100%；CSM≤1.9 mm时清宫失败阳性预测值为50%，CSM>2.7时清宫成功的阳性预测值为98%；RI≤0.19时清宫失败阳性预测值100%，RI>0.25时清宫成功的阳性预测值100%。见表2。③清宫失败的危险因素的相关性检验分析结果显示：导致清宫失败的4个危险因素的相关性由大至小依次为：血清hCG(r＝0.688)，GS(r＝0.474)，CSM(r＝–0.181)和RI(r＝–0.504)。
成功组和失败组患者观察指标的比较
成功组和失败组患者观察指标的比较
| 指标 | 成功组（n＝75） | 失败组（n＝9） | P值 |
|---|---|---|---|
年龄（岁， ±s） | 33±5 | 36±6 | >0.05 |
孕次（ ±s） | 3.9±1.5 | 4.4±0.9 | >0.05 |
剖宫产次数（ ±s） | 1.4±0.5 | 1.8±0.4 | <0.05 |
距末次剖宫产时间 （年， ±s） | 6±5 | 6±2 | >0.05 |
停经时间（d,  ±s） | 51±9 | 52±7 | >0.05 |
Hct（%,  ±s） | 0.37±0.29 | 0.36±0.03 | >0.05 |
血红蛋白（g/L,  ±s） | 125±17 | 123±11 | >0.05 |
血小板（×1012/L,  ±s） | 244±56 | 207±46 | >0.05 |
FIB（ ±s） | 2.84±0.49 | 2.64±0.52 | >0.05 |
术前血清hCG（U/L,  ±s） | 21 348±22 321 | 88 775±21 897 | <0.01 |
GC（mm,  ±s） | 18±8 | 31±6 | <0.01 |
CSM（mm,  ±s） | 2.9±0.8 | 2.3±1.8 | >0.05 |
RI（ ±s） | 0.34±0.07 | 0.22±0.03 | <0.01 |
出血量（ml,  ±s） | 38±25 | 500±381 | <0.01 |
残留病灶大小（mm,  ±s） | 7±9 | 26±8 | <0.01 |
血清hCG正常时间（d,  ±s） | 28±9 | 45±8 | <0.01 |
月经恢复时间（d,  ±s） | 31±4 | 42±8 | <0.01 |
病灶消失时间（d,  ±s） | 28±31 | 71±20 | <0.01 |
住院时间（d,  ±s） | 2.0±0.7 | 9.0±4.3 | <0.01 |
ROC曲线评价清宫失败的危险因素的阳性预测值和阴性预测值
ROC曲线评价清宫失败的危险因素的阳性预测值和阴性预测值
| 因素 | 阳性预测值 | 预测价值（%） | 95%可信区间（%） | 阴性预测值 | 预测价值（%） | 95%可信区间（%） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 血hCG | >97 006 | 100 | 29.2～100.0 | ≤58 076 | 100 | 94.9～100.0 |
| 胎囊大小 | >34 | 50 | 6.8～93.2 | ≤18.67 | 100 | 92.0～100.0 |
| GSM | ≤1.9 | 50 | 21.1～78.9 | >2.7 | 98 | 89.6～100.0 |
| RI | ≤0.19 | 100 | 2.5～100.0 | >0.25 | 100 | 94.7～100.0 |
(1)观察资料比较：两组间的年龄、孕次、剖宫产次数、本次妊娠距末次妊娠时间、Hct、血红蛋白、血小板、FIB和住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。两组间停经天数、术前血清hCG、GS、CSM和RI差异均有统计学意义(均P<0.05)。无病灶残留组的停经时间、血清hCG水平、GS显著小于病灶残留组，CSM和RI显著高于病灶残留组。无病灶残留组的术中出血量、血清hCG降至正常的时间和月经恢复时间均显著小于残留组。见表3。(2)病灶残留的危险因素分析：①回归分析显示，病灶残留的危险因素包括停经天数(P<0.01)、血清hCG(P<0.01)、GS(P<0.01)、CSM(P<0.01)和RI(P<0.01)，年龄、孕次、剖宫产次数和距末次剖宫产时间不是导致病灶残留的危险因素(P>0.05)。停经时间每增加1 d病灶残留的风险增加10.1%，血清hCG每增加1 000 U/L病灶残留的风险增加5.7%，GS增加1 mm病灶残留的风险增加60.2%，CSM增加1 mm病灶残留的风险下降78.3%，RI每增加0.1病灶残留的风险下降4%。②清宫病灶残留危险因素的阳性预测值和阴性预测值：停经天数>67 d和≤41 d时的病灶残留的阳性和阴性预测值为100%；血清hCG>6 733 U/L病灶残留阳性预测值为75%，血清hCG≤3 935 U/L时阴性预测值为100%；GS>23 mm和≤15 mm时病灶残留的阳性和阴性预测值为100%；CSM≤1.1 mm和>3.7 mm时病灶残留的阳性和阴性预测值为100%；RI≤0.28和>0.40病灶残留的阳性预测值和阴性预测值为100%，表4。③病灶残留危险因素的相关性检验结果显示：相关性由大至小依次为：GS(r＝0.715)，血清hCG(r＝0.437)，停经天数(r＝0.359)，CSM(r＝–0.433)，RI(r＝–0.479)。
残留组和无残留组患者观察指标比较
残留组和无残留组患者观察指标比较
| 指标 | 无残留（n＝39） | 有残留（n＝36） | P值 |
|---|---|---|---|
年龄（岁， ±s） | 34±6 | 33±4 | >0.05 |
孕次（ ±s） | 3.7±1.4 | 4.0±1.5 | >0.05 |
剖宫产次数（ ±s） | 1.4±0.5 | 1.4±0.5 | >0.05 |
| 距末次剖宫产时间（年） | 7±5 | 6±4 | >0.05 |
停经时间（d,  ±s） | 48±8 | 54±9 | <0.01 |
Hct（%,  ±s） | 0.38±0.03 | 0.37±0.03 | >0.05 |
血红蛋白（g/L,  ±s） | 126±12 | 123±21 | >0.05 |
血小板（×1012/L,  ±s） | 243±58 | 246±54 | >0.05 |
FIB（ ±s） | 2.8±0.5 | 2.9±0.5 | >0.05 |
术前血清hCG（U/L， ±s） | 12 038±19 466 | 31 435±20 995 | <0.01 |
GC（mm,  ±s） | 13±4 | 24±6 | <0.01 |
CSM（mm,  ±s） | 3.2±0.7 | 2.5±0.7 | <0.01 |
RI（ ±s） | 0.37±0.06 | 0.31±0.06 | <0.01 |
出血量（ml,  ±s） | 29±20 | 47±28 | <0.01 |
残留病灶大小（mm， ±s） | 0±0 | 15±7 | <0.01 |
血清hCG正常时间（d,  ±s） | 22±6 | 34±8 | <0.01 |
月经恢复时间（d,  ±s） | 30.1±0.4 | 33.0±5 | <0.01 |
病灶消失时间（d,  ±s） | 0±0 | 58±16 | <0.01 |
住院时间（d,  ±s） | 1.8±0.7 | 2±0.7 | >0.05 |
ROC曲线评价清宫残留的危险因素的阳性预测值和阴性预测值
ROC曲线评价清宫残留的危险因素的阳性预测值和阴性预测值
| 因素 | 阳性预测值 | 预测价值（%） | 95%可信区间（%） | 阴性预测值 | 预测价值（%） | 95%可信区间（%） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 停经天数 | >67 | 100 | 29.2～100 | ≤41 | 100 | 54.1～100.0 |
| 血hCG | >6 733 | 75 | 59.7～86.1 | ≤3 935 | 100 | 85.8～100.0 |
| 胎囊大小 | >23 | 100 | 81.5～100.0 | ≤15 | 100 | 88.1～100.0 |
| 肌层厚度 | ≤1.1 | 100 | 29.2～100.0 | >3.7 | 100 | 54.1～100.0 |
| RI | ≤0.28 | 100 | 63.1～100.0 | >0.4 | 100 | 47.7～100.0 |
剖宫产瘢痕妊娠继发于剖宫产术，是妊娠组织在剖宫产瘢痕部位着床并种植，伴随有子宫大量出血和瘢痕破裂等致命性并发症的异位妊娠。2011年我国剖宫产率高达54.5%[2]，意味着再次妊娠CSP发生的高风险，多数学者认为，CSP应在早期终止妊娠[3,4]。目前国内外报道较多的治疗方案有甲氨蝶呤(MTX)局部和(或)全身注射或子宫动脉栓塞＋MTX动脉灌注化疗结合清宫术、宫腔镜或腹腔镜下病灶切除术[5,6,7]。MTX有降低白细胞、胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应。子宫动脉栓塞术后有疼痛、发热、异位栓塞等并发症。其他的手术方式需麻醉下进行、创伤大，给患者带来较大的心理上的恐惧感。
终止早孕最简单的方式是清宫术，但如果CSP无选择性地盲目清宫，瘢痕部位薄弱肌层将发生难以控制的大量子宫出血或破裂，有切除子宫的风险，不可轻易实施[8]。2013年Zhang等[9]报道10例CSP因误诊直接行清宫治疗，8例子宫大出血，其中3例为挽救生命而切除子宫。如果CSP能早期诊断并正确评估清宫治疗的条件，成功的可能性很大。2014年Bayoglu Tekin等[10]发布了4例停经5～7周，血清hCG 1 681～15 573 U/L，胎囊大小10～24 mm，瘢痕肌层厚度4.5～6.8 mm的早期CSP患者均成功实施了B超下清宫术。
本研究结果显示，清宫术前的血清hCG、胎囊大小、妊娠组织着床所在的剖宫产瘢痕肌层厚度和血流RI值与清宫术中是否发生无法控制的大量子宫出血密切相关，其中最相关因素是血HCG。血清hCG是胎盘绒毛合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，与滋养细胞的数量呈正比。妊娠早期绒毛滋养细胞分裂增殖侵入子宫肌层，绒毛间隙充满母体血液。血清hCG值高意味着滋养细胞生长旺盛，侵袭性强，绒毛与肌壁间血运丰富。故血清hCG值可以预测清宫过程中子宫出血的概率。本结果显示，血清hCG>97 006 U/L时清宫失败阳性预测值可达100%，故患者血清hCG超过该数值时不建议采用直接清宫的方式治疗。停经天数与清宫术成败与否无相关性，考虑是因为瘢痕部位的妊娠有部分发生孕卵停育，血hCG和胎囊大小数值低于相应的停经天数。
CSP患者均为有经验的医师在超声指引下实施清宫术，但仍有48%的患者瘢痕部位残留10～30 mm的病灶，考虑为侵袭于瘢痕内部的妊娠物清除后局部出血和超声无法发现的微小妊娠组织所致[11]。胎囊大小、血清hCG、停经天数、瘢痕肌层厚度和血流RI值与清宫术后是否有病灶残留相关，其中胎囊大小是预测清宫成功的病例中是否有病灶残留的最主要因素，本研究统计胎囊3个径线的平均值≤15 mm不会发生病灶残留。随访观察清宫术后瘢痕部位有组织残留的患者月经恢复稍晚于无残留患者(32.97±4.93比30.08±0.37，P<0.01)，但患者没有因为残留组织而发生闭经，残留病灶在清宫术后1～3个月间逐渐吸收。清宫术前充分软化宫颈，术中及时填塞宫腔压迫止血可以减小瘢痕部位的残留。
综上所述，剖宫产瘢痕妊娠早期发现、孕龄小是成功实施B超下清宫术的关键，尤其是停经天数<41 d、胎囊平均直径≤15 mm、血清hCG≤3 935 U/L的CSP清宫术后无病灶残留而达到最理想的治疗效果。建议剖宫产史患者再次妊娠尽早行阴道彩超检查，CSP患者有选择性地在有介入条件的医院由经验丰富的医生于超声指引下进行清宫术治疗可以达到安全而有效的治疗目的。
