评估Berlin问卷、STOP问卷、STOP－Bang(SBQ)问卷和Epworth嗜睡量表(ESS)在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者筛查中的应用价值。
对2011年9月至2012年5月四川大学华西医院睡眠医学中心连续就诊的可疑350例OSA患者[男302例，女48例；年龄19～68岁，平均(42.9±11.0)岁]进行整夜多导睡眠图(PSG)记录，并填写Berlin问卷、STOP问卷、SBQ问卷和ESS评分。依据呼吸暂停低通气指数(AHI)将患者分为单纯鼾症组(<5次/h)、轻度OSA组(5～<15次/h)、中度OSA组(15～<30次/h)、重度OSA组(≥30次/h)。计算每个量表的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析4种量表评分预测OSA的准确性。
在判断轻－中－重(AHI≥5次/h)、中－重(AHI≥15次/h)、重度(AHI≥30次/h)OSA时，SBQ问卷的敏感度均最高(分别为94%、94%、95%)，Berlin问卷ROC曲线下面积最大(分别为0.784、0.732、0.771)，ESS敏感度最差(分别为43%、45%、48%)。
同PSG比较，SBQ问卷诊断OSA的敏感度最高，特异性较差；Berlin问卷可能有更高的准确性。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种常见的睡眠呼吸疾病，与高血压、脑卒中、心血管的发病及病死率相关[1]。多导睡眠图(PSG)监测是诊断OSA的金标准，但费用昂贵，并受到监测环境的制约，因此，寻求准确性高，简便经济的临床筛查工具，尤为重要。筛选OSA常用的量表有Berlin问卷、STOP问卷和STOP－Bang(SBQ)问卷，另外Epworth嗜睡量表(ESS)作为评估患者主观日间嗜睡严重程度的量表，也被作为筛选OSA的工具[2]。本研究对可疑OSA患者同时进行ESS、Berlin、STOP及SBQ问卷评估，与PSG监测数据进行统计学分析，探讨这4种量表在筛查OSA中的应用价值。
2011年9月至2012年5月连续在四川大学华西医院睡眠医学中心进行整夜PSG监测的350例可疑OSA患者。其中男302例，女48例；年龄19～68岁，平均(42.9±11.0)岁。纳入标准：年龄>18岁，文化程度小学以上，4种量表填写完整，整夜PSG监测时间>4 h。排除有严重躯体疾病及严重精神疾病者。
客观睡眠评估采用标准的PSG(睡眠监测系统Alice－5，美国飞利浦伟康公司)进行整夜监测。受试者均在无干扰、室温18～25 ℃、遮光屏蔽的睡眠实验室内进行一整夜(>4 h)监测。保持自己平时的睡眠习惯。PSG监测包括6个标准脑电导联，2个眼电电极，4个肌电电极，口鼻气流热敏传感器，胸腹带，手指脉搏血氧仪及心电图。由2名技师依据美国睡眠医学会(AASM)于2007年出版的"睡眠及相关事件判读手册"[3]进行睡眠期和睡眠呼吸事件等参数的判读。依据呼吸暂停低通气指数(AHI)将患者分为单纯鼾症组(<5次/h)、轻度OSA组(5～<15次/h)、中度OSA组(15～<30次/h)、重度OSA组(≥30次/h)[4]。
包括8个问题，让受试者评估自己白天在特定场景下打瞌睡的程度，0分为不打瞌睡，1、2、3分分别为轻、中、重度打瞌睡。总分24分，>10分为存在日间嗜睡。
该问卷是国际上较广泛应用的OSA定性诊断工具。包括3组共11个问题：(1)打鼾的严重程度；(2)日间嗜睡；(3)高血压或肥胖。每组分别计算分值后评定阴性和阳性，如果3组中有2组或者多于2组阳性则认为该患者发生OSA的风险很高(高危组)。如果3组中仅有1组或者没有阳性则认为该患者发生呼吸暂停的风险很低(低危组)。
包括4个问题，即打鼾、疲倦、观察到的呼吸暂停、高血压。以"是"或"否"回答，"是"为1分，"否"为0分，如果4个问题得分≥2分为OSA高风险。
在STOP问卷基础上增加Bang，即B[体质指数(BMI)>35 kg/m2]，A(年龄>50岁)，N(颈围>40 cm)，G(男性)，回答"是"为1分，"否"为0分，如果8个问题得分≥3分说明OSA高风险。
采用SPSS 17.0统计软件进行分析。正态分布数据以
±s表示，采用单因素方差分析，两两组间的比较采用Post－hoc分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。量表与PSG的诊断结果用四格表形式计算每个量表的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。用受试者工作特征(ROC)曲线分析评价4种量表对OSA的诊断价值。
350例患者，BMI(27.6±3.6)kg/m2，AHI(44.0±28.8)次/h，ESS评分(9.8±6.6)分。其中单纯鼾症组35例(10.0%)、轻度OSA组44例(12.6%)、中度OSA组57例(16.3%)、重度OSA组214例(61.1%)；4组的年龄、BMI、颈围、腰围、ESS评分差异均有统计学意义(均P<0.05)。Post－hoc分析显示，单纯鼾症组年龄均低于其他3组(37.0比43.0、43.1、43.7岁，均P<0.05)，轻、中、重度组年龄差异无统计学意义。重度OSA组BMI显著高于中度OSA、单纯鼾症组(28比26、26 kg/m2，均P<0.05)。4组间的ESS分值差异有统计学意义(P<0.001)，但两两比较组间差异均无统计学意义。重度OSA组的颈围显著大于单纯鼾症组(38.6比36.6 cm，P<0.05)(表1)。
各组患者的一般资料及ESS评分
各组患者的一般资料及ESS评分
| 项目 | 总体 | 单纯鼾症组 | 轻度OSA组 | 中度OSA组 | 重度OSA组 |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 350 | 35 | 44 | 57 | 214 |
| 性别(男/女，例)a | 302/48 | 24/11 | 35/9 | 50/7 | 193/21 |
年龄(岁， ±s)b | 42.9±11.0 | 37.0±12.8 | 43.0±12.1 | 43.1±11.0 | 43.7±10.3 |
BMI(kg/m2， ±s)b | 27.4±3.6 | 26.0±4.0 | 27.0±3.3 | 26.1±3.2 | 28.0±3.5 |
颈围(cm， ±s)b | 38.1±4.0 | 36.6±4.5 | 37.4±3.9 | 37.8±3.8 | 38.6±3.9 |
AHI(次/h， ±s)b | 44.0±28.8 | 2.3±1.4 | 11.0±2.9 | 21.7±4.3 | 63.6±18.0 |
ESS评分(分， ±s)b | 9.8±6.6 | 7.7±5.9 | 9.1±6.4 | 8.3±6.3 | 10.7±6.6 |
注：ESS：Epworth嗜睡量表；OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；BMI：体质指数；AHI：呼吸暂停低通气指数；a、b分别为单纯打鼾组和轻、中、重度OSA组间的统计分析，其中，a：χ2检验；b：单因素方差分析；以上检验4组间比较，均P<0.05
STOP、SBQ问卷阳性筛出率均显著高于ESS及Berlin问卷(92.6%、92.0%比41.4%、67.1%)，轻、中、重度OSA同样高于ESS及Berlin问卷(P<0.05)。ESS问卷阳性筛出率在4个问卷中为最低(P<0.05)(表2)。
各组患者4种量表的高风险比例[例(%)]
各组患者4种量表的高风险比例[例(%)]
| 量表 | 总体 | 单纯鼾症组 | 轻度OSA | 中度OSA | 重度OSA |
|---|---|---|---|---|---|
| ESS评分>10分 | 145(41.4) | 9(25.7) | 15(34.1) | 18(31.6) | 103(48.1) |
| Berlin | 235(67.1) | 17(48.6) | 24(54.5) | 30(52.6) | 164(76.6) |
| STOP | 324(92.6) | 29(82.9) | 43(97.7) | 49(86.0) | 203(94.9) |
| SBQ | 322(92.0) | 26(74.3) | 41(93.2) | 51(89.5) | 204(95.3) |
注：OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；ESS：Epworth嗜睡量表；SBQ: STOP－Bang问卷
SBQ问卷的敏感性显著高于其他3个量表，阴性预测值同样显著高于其他3个量表，但特异性比ESS及Berlin问卷差。STOP问卷的各项指标均不及SBQ问卷。ESS的特异性最好，阳性预测值最高。Berlin问卷的ROC曲线下面积最大(表3，图1)。
不同程度OSA分组患者4种量表的各项预测指标结果[%(95% CI)]
不同程度OSA分组患者4种量表的各项预测指标结果[%(95% CI)]
| 组别 | 敏感度 | 特异度 | 阳性预测值 | 阴性预测值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 轻－中－重度OSA组 | |||||
| ESS | 43.2(37.6～48.9) | 74.3(56.7～87.5) | 93.8(88.5～97.1) | 12.7(8.5～18.0) | |
| Berlin | 69.2(63.8～74.3) | 51.4(34.0～68.6) | 92.8(88.7～95.7) | 15.7(9.6～23.6) | |
| STOP | 93.7(90.4～96.1) | 17.1(6.6～33.7) | 91.1(87.4～93.9) | 23.1(9.0～43.7) | |
| SBQ | 94.0(90.1～96.3) | 25.7(12.5～43.3) | 91.9(88.4～94.7) | 32.1(15.9～52.4) | |
| 中－重度OSA组 | |||||
| ESS | 44.7(39.6～50.8) | 69.6(58.3～79.5) | 83.5(76.4～89.1) | 26.8(20.9～33.5) | |
| Berlin | 71.6(65.8～76.9) | 48.1(36.7～59.6) | 82.6(77.1～87.2) | 33.0(24.6～42.4) | |
| STOP | 93.0(89.3～95.7) | 8.9(3.6～17.4) | 77.8(72.9～82.2) | 26.9(11.6～47.8) | |
| SBQ | 94.1(90.6～96.6) | 15.2(8.1～25.0) | 79.2(74.3～83.5) | 42.9(24.5～62.8) | |
| 重度OSA组 | |||||
| ESS | 48.1(41.3～55.0) | 69.1(60.6～76.8) | 71.0(62.9～78.3) | 45.9(38.9～52.9) | |
| Berlin | 76.6(70.4～82.1) | 47.8(39.2～56.5) | 69.8(63.5～75.6) | 56.5(47.0～65.7) | |
| STOP | 94.9(91.0～97.4) | 11.0(6.3～17.5) | 62.7(57.1～67.9) | 57.7(36.9～76.7) | |
| SBQ | 95.3(91.6～97.7) | 13.2(8.0～20.1) | 63.4(57.8～68.6) | 64.3(44.1～81.4) | |
注：OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；ESS：Epworth嗜睡量表；SBQ: STOP－Bang问卷
注：ESS：Epworth嗜睡量表；SBQ: STOP－Bang问卷；图A、B、C分别为判断轻－中－重、中－重、重度OSA的结果
本研究通过对可疑OSA患者进行不同量表评估，并行整夜PSG监测发现，SBQ问卷的敏感度及阴性预测值优于其他3个问卷，Berlin问卷的ROC曲线下面积最大，ESS的敏感度最差。本研究同时观察了量表联合使用的情况，发现OSA患者中，4种量表联合使用时敏感度为91.1%，特异度为38.5%。将SBQ问卷(敏感性最高)和Berlin问卷(曲线下面积最大)联合使用时，敏感度为91.5%，特异度为33.3%，SBQ与ESS(特异度最高)联合使用时，敏感度为89.9%，特异度为9.1%，可见联合使用并不能显著提高诊断的正确率。
高加索人群中的研究[5,8]，同样发现ESS的敏感度和ROC曲线下面积不及Berlin、SBQ及STOP问卷。Vana等[9]的结果同样显示SBQ的ROC曲线下面积高于ESS。ESS的特异度及阳性预测值高于Berlin、STOP及SBQ，但与其他量表联合使用，不能提高预测值的准确性[5]。ESS准确性最小，不能很好地筛查OSA[8]。国内的研究也报道SBQ比ESS有更高的敏感性[10]。ESS反映的是日间是否嗜睡及其严重程度，虽然日间嗜睡是OSA的一个常见症状，也可以预测患者对治疗的接受程度[11]，但它是一个关于特定场景下嗜睡程度的主观测定，易受主观性影响，患者对自己的嗜睡状况评估较近亲属为差[12]，这更增加了ESS的不准确性。因此，ESS可能不是筛查OSA的有效工具。
理想的筛查量表应是敏感度高及ROC曲线下面积大者[8]，Ramachandran和Josephs[13]推荐SBQ作为OSA的筛查量表。SBQ问卷在STOP基础上设计而成，包括了OSA的常见合并症、BMI及颈围，采用是/否问题的二等级评分方法，相对于Berlin问卷而言，更为简单易用，可以在更短时间完成。本研究发现SBQ问卷敏感度最高，但特异度较低。SBQ问卷的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及ROC曲线下面积均优于STOP问卷，这与国外的报道类似[5]。但本研究发现SBQ的ROC曲线下面积不及Berlin问卷。而国外的研究显示SBQ高于Berlin问卷[5]。这一结果的不一致可能与种族有关。本研究人群与高加索研究人群[5]相比，平均年龄较小，BMI较低，颈围较细。本研究中，在315例OSA患者中，仅69例(21.9%)年龄>50岁；9例(2.9%)BMI>35 kg/m2；88例(27.9%)颈围>40 cm。与高加索人相比，东亚地区可疑OSA患者的就诊年龄小，AHI严重程度高，BMI低[14]。这也许是SBQ问卷ROC曲线下面积与高加索人的研究结果不一致的可能原因。针对中国人群的发病特点，或许应调整SBQ问卷，尤其是年龄、BMI及颈围的标准，以提高SBQ问卷的准确性，使这个问卷更适于中国人群。
