比较前交叉韧带重建中股骨侧运用纽扣钢板和界面钉固定方法的手术特点的疗效。
回顾分析2008年6月至2011年12月苏州大学附属第二医院骨科收治膝关节前交叉韧带损伤行重建手术的患者共97例，男54例，女43例；平均年龄27.5(18～53)岁。损伤原因：重物砸伤44例，运动损伤31例，车祸伤16例，摔伤6例，术前MRI检查均提示前交叉韧带连续信号中断，受伤至手术时间平均13.1(6～20)d，根据患者自愿原则分为两组，其中52例患者股骨侧应用界面钉固定，45例患者应用纽扣钢板固定，手术均在关节镜下完成，所有患者术后4周开始扶拐负重训练，术后6～8周开始弃拐行走，术后8周恢复日常活动。比较术后1、2年及4年的疗效。
所有患者均获54.6(48～60)个月随访；两组患者股骨侧无术后不适感，负重训练、正常行走无特殊异常；无术后感染、韧带自发断裂、韧带松动等并发症；Lysholm膝关节评分[界面钉组(56.1±7.9)分比(93.1±6.1)分，纽扣钢板组(55.3±8.5)分比(93.2±5.7)分]、国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节功能主观评分[界面钉组(49.7±5.9)分比(91.7±5.0)分，纽扣钢板组(50.2±6.3)分比(91.0±6.1)分]、KT-1000膝关节测量仪检查[界面钉组(9.2±1.8)分比(2.1±1.4)分，纽扣钢板组(9.5±1.7)分比(2.1±1.5)分]较术前均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)；两种固定方法之间差异无统计学意义[(93.1±6.1)分比(93.2±5.7)分，P>0.05]。
在交叉韧带重建中，股骨侧应用界面钉和纽扣钢板固定均能达到理想疗效，两种固定方法近、中期疗效无显著差异，长期疗效尚需进一步随访。
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前交叉韧带断裂后进行韧带重建是临床常用的治疗方法，韧带重建中韧带与骨组织固定方法常有可吸收挤压螺钉[1]、界面钉(interference screw)，Intrafix固定螺钉、门形钉等，近年来韧带重建的股骨侧采用"悬吊钢板"固定在临床中开始应用[2]。本研究在前交叉韧带断裂异体韧带重建股骨侧应用界面钉和纽扣钢板(retroButton)固定效果满意，现结合临床使用比较前交叉韧带重建中股骨侧运用纽扣钢板和界面钉固定方法的手术特点的疗效。
回顾分析自2008年6月至2011年12月苏州大学附属第二医院骨科共收治膝关节前交叉韧带损伤行重建手术的患者共97例，根据患者自愿原则分两组固定股骨侧。纽扣钢板组：共45例，男25例，女20例；平均年龄26.6(18～51)岁。界面钉组：共52例，男31例，女21例；平均年龄28.3(19～53)岁。损伤原因：重物砸伤44例，运动损伤31例，车祸伤16例，摔伤6例，术前MRI检查均提示前交叉韧带连续信号中断，Lysholm膝关节评分平均55.3分，受伤至手术时间平均13.1(6～20)d。两组术前X线片均提示胫骨平台无撕脱骨折；KT-1000膝关节测量仪检查均为阳性；两组术前膝关节Lysholm评分平均分别为(55.3±8.5)分，(56.1±7.9)分[3]。
(1)纽扣钢板：纽扣钢板是美国Arthrex公司提供的RetroButton钛合金纽扣钢板，钢板呈圆柱型，直径2.5 mm，长120 mm。钢板中央有两空，预先穿过12 mm(Ø)的超高分子聚乙烯(UHMWPE)环，环线长度有20 mm、40 mm两种。(2)界面钉：由法国Arc-Sur-Tille公司提供，规格8 mm×25 mm。(3)异体韧带准备：将异体韧带穿过纽扣钢板的线圈并对折，将两游离端对齐，用可吸收线编织缝合韧带尾端，保留可吸收线作为牵引。
(1)韧带重建：①常规处理：硬膜外麻醉成功后，患肢祛血、气囊止血，膝关节屈膝位放置在特殊固定架；常规关节镜入路、关节镜探查髌上囊、内外侧侧隐窝、内外侧半月板、股骨髁间凹、胫骨髁间嵴，刨削刀对股骨外髁内侧面、胫骨髁间嵴区域水肿增生滑膜清理，保留前交叉韧带两端残留组织。②胫骨隧道：膝关节屈膝位，用Acufex定位器从内侧关节镜入口进入，在关节镜观察下将定位针定位在胫骨平台内外侧髁间嵴之间的前交叉韧带止点中心、从Acufex定位器另一端将导针从胫骨棘内侧钻入关节内定位点，拆除Acufex定位器，沿导针在胫骨棘内侧切开8 mm左右皮肤，将7.5 mm空心钻插入导针并向关节内钻孔形成胫骨骨隧道，关节镜下观察钻头到达前交叉韧带胫骨止点即停止钻孔，尽可能减少对止点残留组织破坏。③股骨隧道：纽扣钢板组先确定股骨总隧道。膝关节屈曲到最大角度，ACL残端作为股骨隧道关节内一端标志；从胫骨隧道插入3 mm的导针(RetroButton专用导针)，导针按标准角度从ACL残端中心钻出股骨外侧皮质；导针头部有特制膨大结构，故回拉导针有阻力后停止，关节镜下可查看导针在ACL残端口的刻度值，了解股骨隧道总长度，见图1。股骨粗隧道(股骨总隧道长度-聚乙烯环长度＋10 mm＝股骨粗隧道)用7 mm的空心骨钻(专用)沿RetroButton导针从关节内向股骨外侧方向扩大转孔，长度为计算的"股骨粗隧道"长度，见图2。(2)韧带安装：界面钉组在股骨外侧，沿导针用软组织扩张管保护软组织，再沿扩张管插入套筒并固定，退出扩张管，用7.5 mm空心钻头沿套筒向关节内钻孔形成隧道。在显示屏显视下钻头到达前交叉韧带止点即停止，尽可能减少对止点残留组织破坏。①纽扣钢板组：将7 mm的空心骨转抽出，在3 mm的导针尾端针鼻中穿入"纽扣钢板"的牵引线；然后，将导针带着牵引线穿出股骨外侧皮肤，在股骨外侧慢慢牵拉牵引线，使"纽扣钢板、韧带"一起从胫骨隧道进入关节腔，再由关节腔进入"股骨粗隧道"；继续增加牵引力量，当感到牵引阻力很大时，说明韧带已达"股骨粗隧道"顶端、"纽扣钢板"已拉出股骨皮质；此时，多角度摆动牵引线几次，使"纽扣钢板"在股骨皮质外软组织内反复活动；最后，在胫骨侧回拉韧带固定线，使钢板受力后旋转90°不能进入股骨隧道、回扣在股骨隧道口，见图3。反复屈伸活动膝关节，保证韧带在全程屈伸范围内处于"无张力"状态，在胫骨侧由导针引导下用8 mm×25 mm空心螺钉锁紧韧带胫骨端，并沿胫骨皮质割断韧带外露部分。②界面钉组：股骨、胫骨隧道中穿入空心导管，通过导管由股骨侧穿入引导钢丝，并从胫骨侧穿出，韧带引线挂住钢丝，从胫骨隧道穿入。从股骨隧道穿出。在显示器上观察关节内韧带位置，位置满意后在股骨侧由导针引导下用8 mm×25 mm界面钉锁紧，并沿股骨外皮质割断韧带外露部分。
手术结束，用弹力绷带从大腿中段至踝部进行加强包扎，伤口不留置引流管，不用外固定。术后常规抗菌素进行预防感染治疗，不用止血药，用20%甘露醇和地塞米松常规消肿处理。术后第1～3天进行股四头肌等长训练，每次10 s，连续10次为1组，每天30～50组；术后第2天起增加屈膝、伸膝训练(无痛伸屈最大角度)，从每天200次开始，增加到每天500次；术后第3天起扶拐活动(患肢不负重)；术后4周开始扶拐负重训练。术后6～8周门诊随访无特殊情况，开始弃拐行走；术后8周开始恢复日常活动。
本组患者分别于术后3、6个月，1、2、3及4年进行随访，本研究对1、2、4年结果进行了分析。随访时主要评估方法包括Lysholm评分、IKDC评分、前抽屉试验、KT-1000关节动度计测量。
随访结果应用SPSS软件进行分析，连续性变量使用配对t检验，分类变量使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者术后1、2、4年评分均有明显提高，较术前均差异有统计学意义(P<0.01)。两组之间比较差异无统计学意义(P>0.01)(表1)[3]。
纽扣钢板组与界面钉组患者术前与术后Lysholm评分比较(分)
纽扣钢板组与界面钉组患者术前与术后Lysholm评分比较(分)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 1年 | 2年 | 4年 | |||
| 界面钉组 | 52 | 56.1±7.9 | 91.8±6.5 | 92.3±5.5 | 93.1±6.1 |
| 纽扣钢板组 | 45 | 55.3±8.5 | 92.4±6.2 | 93.0±5.9 | 93.2±5.7 |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | |
注：P值配对t检验，为术前与术后1、2、4年之间的比较
所有患者术前IKDC主观评分均为不正常或严重不正常，术后第1、2、4年进行随访时，所有患者评分显著升高，97例患者中没有不正常或严重不正常(表2)。
纽扣钢板组与界面钉组患者术前与术后IKDC主观评分比较(分)
纽扣钢板组与界面钉组患者术前与术后IKDC主观评分比较(分)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 1年 | 2年 | 4年 | |||
| 界面钉组 | 52 | 49.7±5.9 | 91.1±4.9 | 92.4±5.3 | 91.7±5.0 |
| 纽扣钢板组 | 45 | 50.2±6.3 | 90.7±5.4 | 91.9±4.8 | 91.0±6.1 |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | ||
注：P值为术前与术后1、2、4年之间的χ2检验比较
所有患者在术后1年后均无膝关节积液；界面钉组组1例患者有捻发音；92例X线检查正常，界面钉组2例、纽扣钢板组3例存在关节间隙狭窄，没有严重不正常。术前纽扣钢板组平均前向移位为(9.5±1.7)mm，界面钉组(9.2±1.8)mm；术后4年前向移位显著减小(表3)。
纽扣钢板组与界面钉组患者术前与术后患膝、健膝差异KT-1000检查结果比较(mm)
纽扣钢板组与界面钉组患者术前与术后患膝、健膝差异KT-1000检查结果比较(mm)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 1年 | 2年 | 4年 | |||
| 界面钉组 | 52 | 9.2±1.8 | 2.0±1.2 | 2.2±1.4 | 2.1±1.4 |
| 纽扣钢板组 | 45 | 9.5±1.7 | 2.1±1.3 | 2.3±1.2 | 2.1±1.5 |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | ||
注：P值配对t检验，为术前与术后1、2、4年之间的比较
4年随访期内，两组均没有患者出现韧带断裂或松弛，没有滑膜炎等不良反应。股骨侧无术后不适感，术后负重训练和术后正常行走没有特殊异常。界面钉组出现两例螺钉松动患者，但患者无明显功能障碍。术后随访X线片和膝关节活动图见图4。
关节镜下前交叉韧带重建已在临床常规运用，胫骨侧重建韧带的固定方法比较统一，多采用胫骨隧道外固定；股骨侧重建韧带的固定主要有关节内挤压螺钉固定、关节外挤压螺钉固定。关于股骨侧固定近来有很多研究观点[4]：(1)关节内股骨隧道螺钉挤压固定属于韧带止点固定，但存在挤压界面腱骨愈合及切割损伤；(2)关节外股骨隧道螺钉挤压固定需在膝关节外重新切开软组织，产生新的创伤。在股骨侧采用"悬吊钢板"固定方法的优点是镜下操作简便，避免股骨外切口，皮质骨固牢固，可方便双束重建，有利翻修[5]。既往研究认为"悬吊钢板"固定后腱骨间可以达到良好愈合、固定强度接近骨骨间固定强度[6]；还有认为"悬吊钢板"固定避免股骨隧道近端螺钉固定的韧带切割[7]；但也有研究认为"悬吊钢板"固定使韧带固定点与解剖止点距离较远，可产生"雨刷效应"，可能增加隧道扩大概率[8]；当然相反观点认为刚性固定会产生骨界面细胞坏死、隧道扩大[9]，隧道扩大的原因还与隧道钻孔的热效应、移植物重塑、隧道位置不正确等相关[10]，"悬吊钢板"固定后隧道口属于弹性固定，韧带对骨道壁不造成压力。
(1)"RetroButton"主要有两个创新之处：特殊结构、微创操作。①"纽扣钢板"的特殊结构：一块很小钢板、钢板上固定了聚乙烯环；钢板为直径12 mm ×2.5 mm的柱状结构，在长轴方向能通过3 mm股骨隧道、能牵引到股骨皮质肌内面，当钢板翻转90°可牢固回扣隧道外股骨皮质上；聚乙烯环一端套住韧带、一端固定钢板，是"钢板-韧带"的连接桥梁，有了聚乙烯环可避免韧带直接连接钢板而使韧带长度增加，同时也可避免容纳韧带的股骨粗隧道(7 mm)长度增加，减少骨量丢失。②"纽扣钢板"的微创操作：纽扣钢板股骨侧固定均在关节镜下完成，3 mm导针建立股骨侧细隧道、沿导针7 mm骨钻建立一段粗隧道，牵引线将"钢板-聚乙烯环-韧带"牵入隧道，钢板拉出细隧道外再回拉，钢板就回扣在股骨皮质外；股骨侧固定过程不需要切开皮肤、皮下组织、肌肉组织，只有一个通过牵引线的软组织创伤产生。(2)"RetroButton"力学强度[11]：对3种"悬吊钢板"进行生物力学强度实验显示，将EndoButton＋套环、RetroButton＋套环、ToggleLoc＋套环；3种悬吊钢板分别固定在猪的股骨进行生物力学测试(了解活动度和位移范围)及单独对各个悬吊钢板进行1 000次周期荷载测试(了解最大载荷), 3种"悬吊钢板"均能提供足够的固定强度[11]。(3)操作技术特点：股骨侧导针建立的隧道总长度决定着后来粗隧道的长度，特别是与钢板是否能拉出隧道或是否能在隧道外旋转密切相关，因此在导针打穿股骨皮质后要慢慢回拉，充分利用导针前端膨大结构，当感到导针回拉受阻即停止回拉，同时关节镜下观察导针显示刻度，确定隧道总长度。本组操作体会：如果回拉过度用力，导针"受阻感"会受到影响，关节内导针刻度很难正确确定；如果导针在隧道口反复回拉，隧道口皮质会被导针膨大结构扩大，那么"受阻感"更难出现；所以，导针初次确定股骨隧道总长度操作要仔细，争取1～2次成功，如果没有"受阻感"，建议及早运用X线透视(切线位)确定[12]。(4)股骨粗隧道确定。股骨粗隧道＝股骨隧道总长度–聚乙烯环长度＋10 mm；增加10 mm主要是为了钢板能牵引出隧道，钢板轴长12 mm，聚乙烯环固定在中点，"钢板"与"聚乙烯环"同向时有6 mm重叠，理论上"聚乙烯环"能拉出隧道6 mm时钢板就可能旋转。为了保证实际操作效果，手术中一般使"聚乙烯环"拉出10 mm；所以，股骨粗隧道应该在"股骨隧道总长度-聚乙烯环长度"之后再增加10 mm，保证钢板顺利牵引出股骨隧道。当然，如果简单了解、追求方便，将粗隧道长度增加过多(>10 mm)，虽然可使钢板牵出、旋转容易，但增加了骨量损失、减少了钢板旋转后持续受力的皮质骨基础。本组操作体会：①"股骨粗隧道"长度按照标准操作；②钢板牵拉时，阻力最大还可继续牵拉一段时间，因为韧带与聚乙烯环之间有部分伸缩距离，持续牵拉可使钢板继续向外移动一点，避免隧道建立中可能的长度误差，保证钢板一次性牵拉出髓外。
操作更为简便，与骨皮质进行咬合挤压固定牢靠，是类直接固定的一种。能够减少肌腱蠕变，在隧道内也避免了缝线伸展，从而减少了使用悬吊固定中的移植物微动，使移植物在骨隧道内的横向和纵向移位在理论上降低。但对于骨质疏松的患者存在螺钉松动的现象。本组中即有2例固定螺钉松动患者，尽管位移较小，对患者膝关节功能亦无明显影响，但随着随访时间的延长，可能会影响膝关节功能。
股骨侧纽扣钢板及界面钉固定重建韧带具有操作简便、避免增加切口、皮质骨固定牢固等优点，中短期随访结果显示两种固定方法均能达到理想疗效，疗效无显著差异，但长期疗效尚需进一步随访，而了解、掌握两种固定方法的操作特点对提高疗效非常有益。
