分析探讨胎儿先天性膈疝的产前诊断及其临床评估方法、治疗和预后，以指导临床工作。
分析2009年1月至2015年3月于首都医科大学附属北京妇产医院产前超声检查提示胎儿先天膈疝，并分娩的26例资料。按终止妊娠时期分为孕中期引产和孕晚期分娩，前者年龄平均29.6岁，后者平均31岁。
26例中25例发生于左侧，1例发生于右侧；孕中期引产组引产14例，孕晚期分娩组分娩12例。孕晚期分娩组6例出生后经手术治疗存活。
产前超声检查是目前诊断胎儿先天性膈疝的重要手段，孕期可行宫内治疗，分娩后适时行外科手术治疗。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
先天性膈疝(CDH)是由于胚胎时期膈肌发育不全，致单侧或双侧膈肌缺陷，部分腹部脏器通过缺损处进入胸腔，造成解剖关系异常的一种疾病，分胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和先天性胸骨后疝。其中以胸腹裂孔疝最常见，占70%，食管裂孔疝占27%，胸骨后疝占2%～3%[1]。先天性膈疝的发生率估计为1/2 000～1/4 000。其中左侧膈疝占84%，右侧膈疝占14%，双侧膈疝占2%。其病死率高达50%～60%[2]。本研究通过总结经过产前超声诊断的膈疝病例，分析其相关异常及临床结局，为产前咨询和临床处理提供依据。
收集2009年1月1日至2015年3月31日在首都医科大学附属北京妇产医院诊断并分娩的CDH临床资料，共26例。发生率0.35/1 000。回顾性分析其诊断、妊娠结局。根据终止妊娠时间将其分为孕中期引产和孕晚期分娩，前者年龄平均29.6岁，后者31岁。
采用彩色多普勒超声诊断仪，经腹扫查，探头频率3.5～5.0 MHz。常规系统扫查胎儿全身及附属结构，测量胎儿双顶径、头围、腹围及股骨长等生长指标，判断孕周。扫查胎儿胸部时，发现异常回声，如胃泡回声、肝脏回声、蠕动肠管回声、心脏移位、肺脏大小异常等。重点探查胎儿胸腔与腹腔脏器结构及其位置关系，胎儿肺脏受压情况，心脏移位情况及膈肌的连续性等。扫查和记录其他部位有无合并畸形。胎儿CDH的超声诊断标准：左侧膈疝：胸腔横切面上左侧肺结构未显示或显示不清；心脏向右移位；左胸腔见胃泡及不均回声的小肠声像；腹围小，腹腔内未见胃泡结构。右侧膈疝：右侧肺结构未显示或显示不清；心脏向左移位；右胸腔内见实性不均质结构，彩色超声显示其血流供应来自肝脏。
26例CDH中右侧膈疝1例，左侧膈疝25例。
共14例，发现孕周22.8周，平均引产孕周24.5周，其中1例染色体异常为18-三体畸形，6例伴有其他脏器畸形，其余7例因优生要求终止妊娠，表1。
孕中期引产的CDH母胎情况
孕中期引产的CDH母胎情况
| 序号 | 母亲年龄(岁) | 孕/产次 | 发现孕周(周) | 发生部位 | 是否肝膈疝 | 是否合并其他畸形 | 分娩孕周(周) | 染色体检查 | 胎儿性别及体质量(g) | 病理学结果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 28 | 1/0 | 24 | 左侧 | 否 | 否 | 25 | 47XN，＋18 | 男，560 | – |
| 2 | 34 | 1/0 | 19 | 左侧 | 否 | 胎儿水肿 | 21 | 绒毛染色体(–)NT8.7 mm | 男，560 | – |
| 3 | 35 | 2/0 | 19 | 左侧 | 否 | 单腔心、脐膨出 | 20 | 羊水FISH(–) | 男，260 | 左侧膈肌缺损，胃脾肠疝入胸腔 |
| 4 | 33 | 4/0 | 19 | 左侧 | 否 | 心脏室缺 | 24 | 羊水染色体(–) | 女，460 | 左侧膈肌缺损，胃脾肠疝入胸腔 |
| 5 | 31 | 1/0 | 20 | 左侧 | 肝膈疝 | 双侧脉络丛囊肿，颈后水囊瘤 | 22 | 脐血染色体(–)FISH(–) | 男，630 | 左侧膈肌缺损肝左叶/脾/胃/部分小肠疝入左胸腔 |
| 6 | 26 | 1/0 | 23 | 左侧 | 否 | 唇腭裂、左心发育不良 | 23 | 脐血染色体(–)FISH(–)女540 g | 女，630 | – |
| 7 | 26 | 2/0GDM | 24 | 左侧 | 否 | 小脑发育不良胸腹腔积液羊水过多 | 27 | 脐血染色体(46XN，9qht) | 女，1 980 | 尸检左侧膈肌缺损，左侧胸腹腔连通积液 |
| 8 | 28 | 1/0 | 24 | 左侧 | 否 | 否 | 25 | 唐筛(–) | 男，560 | – |
| 9 | 31 | 1/0 | 29 | 左侧 | 否 | 否 | 33 | 唐筛(–) | 女，2 180 | – |
| 10 | 31 | 2/0 | 23 | 左侧 | 否 | 否 | 25 | 唐筛(–) | 女，780 | – |
| 11 | 31 | 2/0 | 24 | 左侧 | 否 | 否 | 26 | 脐血染色体(–) | 男，1 025 | – |
| 12 | 37 | 3/0 | 23 | 左侧 | 否 | 否 | 23 | 羊水染色体(–) | 女，690 | – |
| 13 | 25 | 2/0 | 22 | 左侧 | 否 | 否 | 22 | 羊水染色体(–) | 女，560 | – |
| 14 | 23 | 1/0 | 23 | 右侧 | 肝膈疝 | 否 | 27 | 羊水染色体(–) | 女，970 | – |
注：染色体检查(–)：未见异常；病理学结果(–)：未做检查
共12例，平均发现孕周32.4周，平均分娩孕周36.0周；未合并其他畸形。2例自然分娩，10例剖宫产。其中6例分娩后实施手术后治愈存活，均于妊娠31孕周后诊断，存活者中2例为食道裂孔疝。未存活者中3例发现时孕周18～23周，孕妇有救治要求，评估后孕36周计划剖宫产，转至综合医院小儿外科手术治疗未存活；未存活者另3例为双卵双胎妊娠，分别于孕18、18及23周诊断其中1胎膈疝，均于36周剖宫产，术后双胎之一膈疝者均未存活：1例分娩后转到外院小儿外科手术，术后死亡；1例分娩后15 min死亡；1例娩出后1 d放弃治疗死亡，表2。
孕晚期分娩的CDH母胎情况
孕晚期分娩的CDH母胎情况
| 序号 | 母亲年龄(岁) | 孕产次 | 发现孕周(周) | 发生部位 | 是否肝膈疝 | 是否合并其他畸形 | 分娩孕周(周) | 分娩方式 | 染色体检查 | 新生儿性别及体质量(g) | 分娩结局 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 26 | 3/0 | 34 | 左侧 | 否 | 否 | 38 | 自然分娩 | 唐筛(–) | 男，3 060 | 术后存活 |
| 2 | 26 | 1/0 | 34 | 左侧 | 否 | 否 | 34 | 自然分娩 | 唐筛(–) | 男，2 270 | 术后存活 |
| 3 | 36 | 1/0 | 32 | 左侧 | 否 | 否 | 36 | 剖宫产 | 唐筛(–) | 男，3 655 | 术后存活 |
| 4 | 33 | 3/1 | 40 | 左侧 | 否 | 否 | 40 | 剖宫产 | 唐筛(–) | 男，4 060 | 食道裂孔疝术后存活 |
| 5 | 32 | 3/0 | 32 | 左侧 | 否 | 否 | 37 | 剖宫产 | 唐筛(–) | 男，3 645 | 食道裂孔疝术后存活 |
| 6 | 32 | 1/0 | 31 | 左侧 | 否 | 否 | 36 | 剖宫产 | 唐筛(–) | 女，2 450 | 术后存活 |
| 7 | 34 | 4/0 IVF-ET(4次) GDM FGR甲状腺功能减低 | 27 | 左侧 | 否 | 否 | 34 | 剖宫产 | 唐筛(–) | 女，1 845 | 未存活 |
| 8 | 27 | 2/1 | 23 | 左侧 | 否 | 否 | 35 | 剖宫产 | 唐筛(–) | 男，2 690 | 手术失败未存活MRI左侧膈面缺失，未见肺组织信号 |
| 9 | 30 | 3/0 | 23 | 左侧 | 否 | 否 | 34 | 剖宫产 | 羊穿(–) | 男，2 260 | 手术失败未存活MRI左侧膈面缺失，未见肺组织信号 |
| 10 | 37双卵双胎，IVF-ET | 2/1 | 23 | 左侧 | 否 | 否 | 36 | 剖宫产 | 未查 | 男1，3 170； 男2，2 955 | 男1手术失败死亡，MRI左侧膈面缺失，左肺发育不良 |
| 11 | 28双卵双胎 | 1/0 | 18 | 左侧 | 肝疝 | 二胎儿NF增厚，羊水多 | 36 | 剖宫产 | 双胎羊水穿刺均(–) | 女，2 725；男，2 230膈疝/双侧隐睾死亡 | 男产后15 min死亡尸检：左侧膈疝肝左叶胃部分肠管疝入左侧胸腔 |
| 12 | 31双卵双胎 | 1/0 | 18 | 左侧 | 否 | 26周MRI肺发育不良 | 36 | 剖宫产 | 双胎羊水穿刺均(–)FISH(–) | 男1, 2 520；男2，2 390 | 男2产后第2天死亡 |
注：染色体检查(–)：未见异常
(1)超声检查：CDH可在产前进行诊断。声像图表现为胸腔内占位性病变，以左侧多见，病变多为混合性。本组26例中1例右侧膈疝，25例左侧膈疝。孕中期引产组，平均发现孕周22.8周，平均引产孕周24.5周。孕晚期分娩组，平均发现孕周32.4周，平均分娩孕周36.0周。6例存活者中，2例分娩后查体发现膈疝，经手术后存活，4例孕期发现后延长4～5周分娩。先天膈疝超声显示特点若为胃泡则显示为一个较大的囊性结构；若为小肠则显示为不规则的肠管断面，内含有液体。胃泡及肠管均有变形或蠕动现象。胃泡疝入胸腔时，腹腔内常无胃泡显示。胎儿腹围缩小，若腹围<第5百分位数，加上上述声像图表现可提示CDH存在。由于严重的纵隔移位可影响胎儿静脉回流和羊水的吞咽，严重者出现胎儿水肿、胸水、腹水和羊水过多。据国外报道[3]，产前诊断中发现胎儿肝脏疝入胸腔、羊水过多和肺头比(LHR)<1.4预示膈疝胎儿预后不良。这些超声表现在本组病例中均有体现。早孕期出现先天性膈疝，还可表现为颈部透明层增厚。本研究中1例在13周发现NT8.7 mm，随后于19周出现胎儿水肿，明确诊断膈疝后予引产。(2)产前染色体检查：对于CDH尽早产前诊断目的在于估计胎儿的预后并适时的施行宫内治疗。在26孕周前诊断CDH后仔细进行超声检查和核型分析，若无合并其他畸形和染色体异常则可在产前咨询专家的指导下进行下一步治疗的选择，若属于严重畸形和染色体异常可以终止妊娠。在14例孕中期引产组中，平均发现孕周22.8周，平均引产孕周24.5周；1例染色体异常为18-三体畸形；其他染色体检查未见异常。6例伴有其他脏器畸形；其余7例因优生要求终止妊娠。因此，产前能诊断出CDH并对肺发育不良的程度进行较为准确地评估，患儿父母则可选择是否终止妊娠，是否给予产前干预，或是否在产后行相应的对症支持治疗。
CDH胎儿的总体存活率较低。产前超声不仅可用于诊断CDH，更重要的是评估预后。对于孕早、中期发现的CDH，胎儿的去留成为产科医生面临的问题。产科医生应从以下几方面考虑：(1)合并其他严重异常：如先天性心脏病、遗传综合征、染色体异常等。14例孕中期引产的患者中1例18三体畸形，6例伴有其他脏器畸形。(2)明确是否存在肝膈疝：肝脏疝入胸腔称为肝膈疝或肝上型CDH，肝脏完全位于腹腔内称为肝下型CDH。2013年Hedrick[4]对的美国费城儿童医院的一项随访研究结果显示，肝膈疝与肝下型CDH新生儿死亡率分别为65%与7%，出生后需要EMCO治疗的比例分别为80%与25%，进一步证明，肝膈疝是一个重要的预后不良的危险因素。本研究中肝膈疝在孕中期引产组中有2例；孕晚期分娩组仅1例双胎之一存在，且未存活。(3)肺面积或肺体积的影像学指标：①肺头比(LHR)：LHR指二维超声平面所测量的健侧肺面积与胎儿头围的比值，界值为1.0。LHR≤1.0的胎儿预后较差，存在肝膈疝的CDH胎儿如果LHR≤1.0，可能需要进行产前干预。1.0<LHR<1.4的胎儿出生后可能需要体外膜肺(EMCO)治疗。LHR≥1.4的胎儿预后通常较好[5]。②LHR实测值与预测值的比值(o/e LHR)：由于LHR值受孕周影响较大，Jani等[6]提出了o/e LHR的概念，LHR预测值是指该孕周的LHR预期平均值。孤立性CDH如果o/e LHR>45%，新生儿存活率可接近100%；如果o/e LHR<25%，则预后较差。③ MRI可以清楚显示CDH的位置及体积，并可直接测量肺容积(FLV)，从而准确诊断肺发育不良并进行定量分析。CDH胎儿FLV低于正常预测值15%～25%时，胎儿出生后死亡率显著增高[5]。总肺体积实测值与预测值的比值(o/e TotFLV)：采用MRI或三维超声评估o/e TotFLV。研究发现，o/e FLV<25%时围产儿存活率较低，为13%；o/e FLV为25%～35%时，存活率明显升高，达69%[7]；当o/e FLV>35%时，存活率高达83%。
据报道，妊娠25周前发现的CDH，预后欠佳。胎儿出现CDH的孕周越早，预后越差。本组6例存活者均发现在孕晚期，为31周后发现，且其中2例为食道裂孔疝。考虑疝的程度轻，预后良好得以存活。另4例延长至近足月(孕36周)，及时手术得以存活。3例双胎发现孕周23周，MRI均提示左肺发育不良，顾及另一健康胎儿于36孕周剖宫产，但膈疝儿均未存活，考虑与发病孕周早，肺发育不良相关。
产科医生对于先天性膈疝的宫内治疗方法主要有膈肌缺损修补术、气管堵塞术和胎儿镜下胎儿气管腔内堵塞(FETO)。在宫内进行膈肌缺损修补术可使肺部有足够的空间进行生长发育，但对有肝膈疝的胎儿不能施行宫内膈肌缺损修补术，会因肝脏切除导致脐静脉扭转，造成胎儿死亡。虽然FETO是现在CDH的治疗的首选，目前实施指征为肺头比(LRH)<1.0，且有肝脏疝入的胎儿或严重的CDH，单胎妊娠、胎儿无明显合并畸形及染色体核型异常。实施手术时间为25～29周为宜。宫内治疗可以明显改善严重先天性膈疝胎儿的肺部功能，促进肺发育，从而改善围产儿预后并有效地降低死亡率。但在我国愿意为有缺陷胎儿实施手术者为数尚少，费用高预后差是主要问题。因此临床资料积累较少。目前欧盟的先天性膈疝委员会推荐一组标准宫外治疗方案[8]。
本研究的经验是，在胎儿娩出前就应积极作好手术治疗的准备。选择分娩时先对胎儿进行气管插管，建立人工通气后再断脐，然后再进行下一步处理。新生儿重症CDH应尽快进行持续胃肠减压，建立中心静脉通道，清理呼吸道，保持呼吸道通畅，气管插管呼吸机给氧等处理。与此同时，进行动态心肺功能监测、血气分析和水电解质平衡监测，采取各种可行的方法，纠正存在的缺氧和水电解质紊乱和酸碱失衡，改善呼吸循环状况。有条件应采用体外膜肺(ECMO)、吸入性一氧化氮(NO)、激素、肺表面活性物质等进行治疗。新生儿转入重症监护病房后由新生儿科、小儿外科医生负责后续治疗。情况稳定的患儿一般在出生24～48 h内进行膈肌修补术。
总之，随着对CDH发病机制的更进一步探讨，产前或产后的治疗方案将会更加明确，CDH的预后将会得到更大的改善。
