探讨甲氨蝶呤术前预处理或术中给药联合腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的疗效差异。
选取上海市江湾医院2010年1月至2014年12月收治的因输卵管妊娠行腹腔镜保守手术治疗患者200例，将患者分两组每组各100例，进行回顾性分析。A组：先单次肌内注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg/kg, 24～48 h后行腹腔镜保守手术。B组：腹腔镜保守手术取出输卵管妊娠物后，于妊娠处输卵管浆肌层局部注射2 ml溶有20 mg甲氨蝶呤的生理盐水。比较两组患者术中情况、术后体温、血β–绒毛膜促性腺激素(HCG)下降、术后持续性异位妊娠发生率及输卵管通畅情况的差异。
A组术中出血少[(23±16) ml, P<0.01]，手术时间短[(46±15) min, P<0.05]，术后第4、7天血β–HCG下降更快(P<0.05)；两组术后输卵管通畅情况比较(39例比19例)，差异有统计学意义(P<0.01)；两组均无持续性异位妊娠发生，术后体温、术后血β–HCG降至正常的时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
甲氨蝶呤术前预处理或术中给药联合腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠成功率高，但术前给药可缩短手术时间，减少术中出血及输卵管组织结构破坏，是有生育要求的异位妊娠患者较理想的治疗方法。
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异位妊娠是生育期妇女的常见病，发病率约占妊娠妇女的1%[1]，其中输卵管妊娠约占97%[2]，是早孕妇女死亡的主要原因，近年来其发病率呈逐年上升趋势，且以年轻未生育者居多。2010年上海市异位妊娠死亡跃居孕产妇死亡的第2位，占孕产妇死亡的6.5%。有证据显示，在过去的20年英国的异位妊娠发病率增长了4倍，其死亡率占孕产妇死亡率的3.4%[3]。对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻女性，选择何种保守治疗方法来减少对输卵管组织结构和生理功能的损伤是临床医师亟待解决的问题。本研究将甲氨蝶呤两种不同用药方法联合腹腔镜保守治疗的结局进行比较分析，现报道如下。
选取2010年1月至2014年12月在上海市江湾医院妇产科住院，符合下列纳入和排除标准的输卵管妊娠行腹腔镜保守手术治疗患者200例，分为A、B两组，每组均100例，进行回顾性分析。纳入标准：各病例的诊断依据均符合异位妊娠的诊断标准[4]；年龄<35岁，有生育要求；生命体征平稳，无明显内出血征象；血常规、肝肾功能、凝血功能正常；阴超提示：宫内未见孕囊，附件区混合性或液性包块最大直径<5 cm，无心管搏动；血β–绒毛膜促性腺激素(HCG)<5 000 U/L；有条件随访者。排除标准：甲氨蝶呤药物禁忌证和(或)碘过敏和(或)腹腔镜手术禁忌证者；输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠或腹腔妊娠者；过敏体质；肝、肾功能不全者；精神病患者。各组在年龄、停经时间、治疗前血β–HCG及附件包块直径大小的差异均无统计学意义(均P>0.05)。
(1)A组(预处理组)：先单次肌内注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg/kg, 24～48 h后行腹腔镜保守性手术(输卵管切开取胚或胚囊伞端挤压术)。B组(术中给药组)：腹腔镜保守性手术(输卵管切开取胚或胚囊伞端挤压术)，术中取出输卵管妊娠物后，于妊娠处浆肌层局部注射2 ml溶有20 mg甲氨蝶呤的生理盐水。(2)腹腔镜手术步骤：两组均行气管插管–静脉全身麻醉，取脐轮上缘或下缘横切口长约10 mm，以Veltes针穿刺腹腔，腹腔内充CO2气体至腹腔内压力达13～14 mmHg，以10 mm直径的Trocar穿刺腹腔并置入腹腔镜，调整患者体位为头低臀高位，在电视下于两侧髂前上棘内侧相当于麦氏点及反麦氏点分别做第2、3穿刺口，插入操作器械。保守性手术：①输卵管切开取胚术：在未破裂的输卵管系膜对侧缘、妊娠包块的表面最薄弱处纵行切开输卵管1～2 cm达管腔，水压分离法排出管腔内妊娠物及血块，以0.9%氯化钠液反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留，若输卵管管壁无活动性出血，不予止血，若输卵管管壁有活动性出血，予电凝止血，切口不需缝合。②输卵管伞部挤出术：钳夹输卵管壶腹部，顺次向伞部重复挤压数次，将妊娠产物及血凝块从伞部挤出，然后冲洗输卵管伞部将血凝块清除。最后取出腹腔内妊娠物及血凝块，以0.9%生理盐水彻底冲洗盆、腹腔后关腹。妊娠物及腹腔吸出物经过滤后送病理，术后病理学确诊该诊断。(3)观察指标：比较两组术中出血量、手术时间、术后体温、术后血β–HCG下降率、术后持续性异位妊娠发生率及术后2个月输卵管通畅情况。若术后血β–HCG升高、术后1 d血β–HCG下降<50%，或术后12 d血β–HCG未下降至术前值的10%以下，均诊断为持续性异位妊娠[4]。
数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量数据采用u检验，计数数据采用χ2检验，计量资料以
±s表示。以P≤0.05为差异有统计学意义。
A组(预处理组)：5例在甲氨蝶呤肌内注射48 h内出现腹痛加剧急诊行腹腔镜下输卵管保守手术，其余95例均在甲氨蝶呤肌内注射48 h后手术。结果：两组在术中出血量、手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，在术后体温、持续性异位妊娠比较差异无统计学意义(P>0.05)。表1。
两组输卵管妊娠患者与手术相关的临床指标比较(
±s)
两组输卵管妊娠患者与手术相关的临床指标比较(±s)
| 组别 | 例数 | 术中出血量(ml， ±s) | 手术时间(min， ±s) | 术后体温(℃， ±s) | 持续性异位妊娠(例)a |
|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 100 | 23±16 | 46±15 | 37.5±0.3 | 0 |
| B组 | 100 | 47±11 | 69±16 | 37.0±0.7 | 0 |
| P值 | <0.01 | <0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：a校正数据
两组病例均在术后第4、7天复查血β–HCG，之后每3～7天复查1次直至正常。结果：术后第4、7天血β–HCG下降率比较差异有统计学意义(P<0.05)，而术前血β–HCG及术后降至正常的时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。表2。
两组输卵管妊娠患者治疗前、后血β–HCG情况(
±s)
两组输卵管妊娠患者治疗前、后血β–HCG情况(±s)
| 组别 | 例数 | 术前血β–HCG(U/L) | 较治疗前下降(%) | 降至正常时间(d) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 术后第4天 | 术后第7天 | ||||
| A组 | 100 | 1 363±142 | 80±14 | 94±5 | 10±4 |
| B组 | 100 | 1 178±126 | 64±20 | 86±9 | 12±5 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | |
失访病例：A组为5例，B组为7例。两组随访病例均在术后2个月经净7 d内行输卵管造影(HSG)。结果：两组术后输卵管通畅情况比较差异有统计学意义(P<0.01)。表3。
两组输卵管妊娠患者术后输卵管通畅情况比较(例)
两组输卵管妊娠患者术后输卵管通畅情况比较(例)
| 组别 | 例数 | 输卵管通畅 | 输卵管通而不畅 | 输卵管不通 |
|---|---|---|---|---|
| A组 | 95 | 39 | 24 | 32 |
| B组 | 93 | 19 | 33 | 41 |
注：两组3种指标比较均P<0.01
近年来由于婚前性行为的增多及人工流产率的增高，导致在未婚未育年轻妇女中异位妊娠发病率呈升高趋势，而随着单独二胎政策的实施，使越来越多的年轻女性患者有保留生育的需求。近年来阴道超声技术的成熟应用和血β–HCG的测定使异位妊娠早期诊断率得到提高，为异位妊娠保守治疗提供了更多机会[5]。异位妊娠保守治疗主要包括药物治疗与保守手术。
药物治疗主要是指甲氨蝶呤杀胚治疗，适用于输卵管妊娠未发生破裂，无药物使用禁忌证，血β–HCG<2 000 U/L，妊娠囊直径<4 cm，无明显内出血征象的患者[4]。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，干扰DNA、RNA及蛋白质合成，最终致胚胎滋养叶细胞分裂及胚胎死亡。它主要通过肌肉注射、静脉滴注或超声引导下局部注射给药，优势为无需手术，减少手术、麻醉创伤及相关并发症的发生。由于妊娠物出血、坏死可致局部输卵管组织出现充血、水肿等炎症反应，往往附件包块吸收时间长或吸收不全，可致药物治疗失败或持续性异位妊娠发生，其中有10%～25%的患者最终需接受手术治疗[6,7]，不排除输卵管妊娠破裂出血须急诊手术的风险，或因患侧输卵管粘连、包裹致远期再次异位妊娠的发生。因此，药物治疗不仅住院时间长，成功率不高，易发生持续性异位妊娠或再次异位妊娠，给患者造成严重精神负担及经济负担。
保守手术为保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻患者，妊娠部位在输卵管，生命体征平稳，无明显内出血征象者，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者，目的是保留输卵管的组织结构与功能。术式如输卵管切开取胚术或胚囊伞端挤出术等，可经腹或经腹腔镜完成。腹腔镜手术具有手术创伤小，住院时间短，术后恢复快等优势，是理想的治疗异位妊娠的主要方法之一[8]。因此，自20世纪80年代中期，随着腹腔镜手术技术的推广和临床医师腹腔镜手术经验的不断积累，异位妊娠的治疗也以传统的开腹手术逐渐被损伤更小的腹腔镜技术所替代[9]。在保守手术中，创面出血多少与绒毛的活性有关，绒毛组织越新鲜，局部血供丰富，输卵管组织充血越明显，输卵管切口缘及绒毛附着部位出血越多，常出现创面明显渗血，需要反复电凝止血，易造成输卵管组织的大面积破坏，造成不可逆的医源性组织结构与功能的损害。而保守手术是以保留输卵管的组织结构，减少对再次妊娠影响为目的，若反复的电凝止血势必造成输卵管的2次损伤，使残留的输卵管功能名存实亡。因此，在腹腔镜保守手术中，如何减少手术创面出血，避免过多电凝造成输卵管组织破坏，是保留输卵管功能的关键。而预防术后持续性异位妊娠发生是保守手术后另一个重点关注的问题。在输卵管切开取胚术或胚胎伞端挤出术等输卵管保守手术中，4%～10%可能残留绒毛组织[10]。异位妊娠持续存在导致保守手术失败，可能与异位妊娠局部病灶的清除程度、绒毛活性及浸润输卵管的深度有关。当绒毛活性高，血β–HCG呈现较高水平时，滋养叶细胞侵入输卵管壁深肌层，镜下完整取出绒毛并完全清除滋养叶细胞较困难，极易发生术后持续性异位妊娠。故输卵管保守手术中，尽可能减少输卵管组织结构的破坏及预防术后持续性异位妊娠发生是重点关注的问题。
国内学者将单纯腹腔镜保守手术与腹腔镜保守手术中局部注射甲氨蝶呤治疗异位妊娠进行疗效比较，后者治愈率高、血β–HCG降至正常的时间快且持续性异位妊娠发生率低[8]。另有学者提出术前应用甲氨蝶呤可减少输卵管切开取胚术中的出血[11]，但都缺乏甲氨蝶呤术前预处理或术中用药联合腹腔镜手术的数据对比。本研究结果显示，甲氨蝶呤术前预处理组(A组)手术时间短，术中出血少，明显优于术中给药组(B组)，术后2个月行输卵管造影显示两组的输卵管通畅情况比较差异有统计学意义。A组于术前给予甲氨蝶呤肌内注射预处理，抑制滋养叶细胞生长，导致输卵管局部的胚胎滋养叶细胞发生分裂、坏死，与输卵管管壁分离，术中运用水压法冲洗妊娠物时，妊娠物更易剥离，创面出血少，不仅可以缩短手术时间，还可避免反复电凝止血给输卵管造成的2次损伤，减少对输卵管组织结构的破坏，有利于术后输卵管功能的恢复。两组术后第4、7天血β–HCG下降率比较，A组下降更快，与其术前甲氨蝶呤预处理后术中输卵管局部绒毛处理更彻底相关。B组在清除输卵管妊娠物后予局部注射甲氨蝶呤，使可能残存的绒毛坏死，故两组均无持续性异位妊娠发生，术后血β–HCG降至正常的时间比较及术后体温比较差异均无统计学意义，手术成功率均为100%。
因此，腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠，虽甲氨蝶呤不同给药方法不影响手术成败，但甲氨蝶呤术前预处理可缩短手术时间，减少术中出血及输卵管组织结构破坏，有利于术后输卵管功能恢复，是有生育要求的异位妊娠患者较理想的治疗方法。
