探讨棕色瘤的临床、病理特征和影像学表现，提高对该病的认识和诊断水平。
回顾性分析2012年1月–2015年6月中山大学附属第五医院15例经病理证实棕色瘤的临床、病理和影像学资料，总结该病影像学表现及病理基础，并对原发性和继发甲旁亢所致棕色瘤的各自特点及鉴别要点进行分析。
15例棕色瘤中，年龄26～66岁，其中原发甲旁亢者7例，继发者8例(均为尿毒症血透患者)；15例共34处病灶，其中弥漫骨质疏松13例、骨质硬化2处，单骨受累4例，多骨受累11例；膨胀性改变26处、溶骨性骨质破坏6处；周围骨皮质增厚12处；病灶内部骨化钙化者23处；伴有软组织肿块13处，其中明显强化者3处。病理表现以纤维组织为主，富含血管，其内有散在含铁血黄素沉积，周围有骨样组织。
棕色瘤具有相对特异性的临床和实验室特点，影像学诊断不难，其目的在于指导临床缩小鉴别诊断范围及早期诊断。影像学上病灶内骨化或钙化，可伴有软组织肿块并明显强化，边缘增生硬化具有一定特点；继发甲旁亢常见多骨受累，可伴全身弥漫骨质硬化，且较多累及中轴骨。
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棕色瘤(brown tumor)是由于原发或继发因素所致甲状旁腺功能亢进、分泌过多的甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)，动员骨钙入血，引起反应性纤维结缔组织增生所形成的骨骼假瘤性病变，因常伴出血、囊性变产生含铁血黄素而使病变组织呈棕红色，故名棕色瘤[1]，又称为纤维囊性骨炎。原发性甲状旁腺功能亢进所致棕色瘤临床上较少见，起病隐匿，易误诊，相关的影像学报道更为少见；继发者多有明确病史，诊断相对不难。本研究搜集了15例经病理证实的棕色瘤，对其临床、病理及影像学特点进行总结，报道如下。
搜集2012年1月–2015年6月间经病理证实的棕色瘤患者共15例，其中男8例，女7例，年龄26～66岁，中位年龄51岁，病程3个月～7年。继发于肾衰竭血液透析患者8例，血透时间2～15年，平均血透时间7年。临床表现：不明原因的全身多部位疼痛(11/15例)，泌尿系结石(4/15例)，病理性骨折(3/15例)，异位钙化(1/15)等。病例纳入标准：(1)经病理证实为棕色瘤的病例，均行影像学检查；(2)继发棕色瘤者均有明显透析病史；(3)均有完善的实验室检查，包括血钙、血磷、PTH及血清碱性磷酸酶(ALP)等。病例排除标准：(1)合并其他骨的代谢性疾病如骨髓瘤、转移瘤；(2)发病时间不明确；(3)发病后已行甲状旁腺切除术；(4)图像质量差，有运动伪影；(5)未获得患者知情同意书。
采用Siemens Ysio Dragon DR进行常规X线正侧位摄片，骨盆病变行常规骨盆正位片检查。采用Siemens Somatom Definition DSCT螺旋CT检查，层厚2 mm，层间距2 mm，增强扫描采用对比剂碘海醇注射液(370 mg/ml)，于肘静脉注射，剂量1.5～2.0 ml/kg，注射流率2～3 ml/s。采用Siemens 3.0 T Magnetom Verio MRI检查，应用常规TSE序列T1WI、T2WI行矢状面、冠状面及横断面扫描，扫描参数(TR 500 ms、TE 30 ms)、快速自旋回波(FSE)序列T2WI(TR 2 000～2 500 ms、TE 150 ms)，层厚3 mm，层间距3 mm，矩阵256×256，造影剂使用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，0.1～0.2 mmol/kg，静脉推注。15例患者均行不同部位X线检查；11例患者行Siemens Somatom Definition DSCT螺旋CT，其中2例行平扫及增强检查；1例行Siemens 3.0T Magnetom Verio MRI平扫及增强检查，3例同时行Siemens Somatom Definition DSCT螺旋CT平扫＋Siemens 3.0T Magnetom Verio MRI平扫及增强检查。
由2名有经验的影像诊断医师观察、分析和记录各种影像学征象。
15例均行骨穿刺(或切除术)及甲状旁腺切除并送检行病理学检查，行常规HE染色。
根据文献甲旁亢病因的分类[2]，本组15例棕色瘤中原发甲旁亢所致者7例，继发者8例。原发性甲旁亢患者血钙、PTH及ALP水平均升高，血钙范围2.79～3.32 mmol/L；ALP范围204～945 U/L；PTH范围929.2～1 630.3 ng/L；继发患者在不同的阶段，血钙变化范围较大(1.75～3.10 mmol/L)，其中2例正常，1例降低，5例不同程度升高；ALP范围89～658 U/L，正常者1例；PTH范围50.5～2 776 ng/L，正常者1例。
本组15例共34处病灶，多骨受累者11例，单骨受累者4例；累及髂骨多见，共7处，肋骨、股骨、椎体及附件各5处，颅骨3处，肩胛骨、胫骨、耻骨各2处，锁骨、胸骨、髌骨各1处。骨质破坏32处，其中膨胀性破坏26处，溶骨性骨质破坏6处。X线表现：全身弥漫骨质疏松13例，全身弥漫骨质硬化2例，表现为多发膨胀性骨质破坏，部分病灶为溶骨性骨质破坏，其内可见片状、条索状钙化/骨化影，病灶边缘可见硬化边。CT平扫呈等或稍低密度，其中内部可见点、条状骨化影23处，邻近骨皮质反应性增生硬化12处，病灶存在软组织肿块13处，2例行增强扫描均为明显强化。发生在颅骨者3处，其中1处为局限性溶骨性骨质破坏，另2处表现为弥漫骨质密度增高，内、外板边缘模糊。MRI表现：T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号。2例增强扫描示1例明显不均匀强化，1例轻中度强化(图1，图2，图3)。
15例均有甲状旁腺病变，其中增生9例，腺瘤6例。骨穿刺或切除术后病理共同特点：破骨细胞呈片状分布，间质内大量梭形成纤维细胞，组织细胞胞体及间隙内散在含铁血黄素沉积，不等量的细条状骨小梁，其周边有骨母细胞围绕，部分病灶可见大量红细胞，少量中性粒细胞。
棕色瘤是由原发性或继发性甲状旁腺功能亢进导致的良性局灶性骨质损伤，多见于中老年患者，女性是男性2～4倍[2]，原发性甲旁亢所致棕色瘤较继发性更常见[3,4]，两者具有各自特点。临床病史上，原发性甲旁亢起病多隐匿，而继发甲旁亢多有明确病史，多继发于肾功能衰竭血液透析患者；实验室检查方面，原发性甲旁亢血钙多升高，而继发甲旁亢因处于不同的病程，血钙可正常、升高或降低[4]，PTH及ALP均可表现为明显升高，但继发性甲旁亢两者变化范围较原发更大[5]；影像学表现上，原发性甲旁亢所致棕色瘤多单骨受累，且较少累及中轴骨，文献报道仅1.5%～1.7%可累及全身多个部位[5]，继发性甲旁亢所致者常多骨受累[6]，累及椎体者较原发多见[4]，本组中累及椎体有2例，均为继发性甲旁亢患者。原发性甲旁亢均有骨质疏松，而继发甲旁亢多在肾性骨病基础上形成，既可有弥漫骨质疏松，也可以为弥漫骨质硬化，且多伴有软组织异位钙化。病因祛除后，骨骼上病变可自愈[7,8]，因此早期发现对治疗和预后有重要的意义。
甲旁亢所致骨改变，早期表现主要为骨质疏松及骨膜下骨吸收[9]。结合文献报道及本组病例分析，棕色瘤典型影像学表现为囊性膨胀性骨质破坏，骨质破坏区可伴有软组织肿块，强化形式多样。病理学上骨质破坏早期骨小梁间充满大量的纤维组织，富含血管，后期有较多的胶原纤维增生[5]，早期强化明显，中晚期强化减低。本组4例增强扫描患者中，明显强化3例。棕色瘤的骨质破坏边缘多伴骨质增生硬化，临近骨皮质增厚[10]，多发生在病变晚期，椎体边缘由于重叠效应很难观察到[11]，肋骨病变中多有此征象，该征象对于棕色瘤同恶性骨肿瘤的鉴别具有重要的意义，可能与棕色瘤病灶周围有成骨细胞，形成新的骨质有关。本组有12处病灶存在该征象，与文献报道相符。文献中很少提及棕色瘤病灶内存在骨化/钙化影，本组中有23处病灶中存在该征象，可能的病理基础为纤维组织中有新形成的骨样组织及成熟和不成熟的骨小梁，骨小梁周围有成排的骨母细胞及较多的破骨细胞吸收现象[12]。骨皮质常有变薄，部分可有缺失，无骨膜增生，可出现病理骨折及骨骼畸形也是棕色瘤常见影像学表现。发生在颅骨表现为弥漫骨质密度增高，内、外板边缘模糊[6]。
继发甲旁亢所致棕色瘤，多有明确的病史，结合临床和实验室检查，诊断相对不难。而原发性甲旁亢所致棕色瘤，多无明确病史，且临床症状较隐匿，易误诊，主要鉴别诊断如下：(1)多发性骨髓瘤：原发性骨髓浆细胞单克隆异常增生，多发于40岁以上男性，好发部位依次为脊椎、肋骨、颅骨、骨盆等，原发性甲旁亢所致棕色瘤多骨受累时极易与多发性骨髓瘤混淆，两者的鉴别要点为：①多发性骨髓瘤多为穿凿样骨质破坏，破坏较彻底，内部无钙化/骨化，多为轻度强化，边缘清楚且无硬化边；②多发性骨髓瘤，中轴骨多受累，棕色瘤中轴骨受累少见。③多发性骨髓瘤，尿本周蛋白可升高，ALP正常或轻度升高，棕色瘤多有钙磷代谢和PTH的异常，ALP明显升高是两者重要鉴别点。(2)嗜酸性肉芽肿：年龄多<30岁，好发于3～10岁儿童，主要为单发或多发骨质破坏伴或不伴有软组织肿块，破坏边缘清晰或伴有不同程度硬化，增强扫描可见明显强化，影像上显示骨质破坏明显，而临床症状较轻。两者鉴别要点是发病年龄，棕色瘤以中老年好发，嗜酸性肉芽肿一般不引起ALP明显升高。(3)巨细胞修复性肉芽肿：巨细胞修复性肉芽肿好发于儿童和青年，女性多见，好发于颌面部，多数认为与外伤有关，两者在组织学结构上很难与棕色瘤相鉴别。因此被怀疑为巨细胞修复性肉芽肿的患者都应检测血中的钙、磷和碱性磷酸酶水平，以排除甲状旁腺功能亢进的可能性。(4)转移瘤：①多有原发瘤病史或肿瘤标志物升高，继发性甲旁亢PTH明显升高；②一般无全身骨质改变，继发甲旁亢所致棕色瘤多有弥漫骨质疏松或骨质硬化；③转移瘤骨质破坏内部多无骨化/钙化，邻近骨皮质多无硬化、增厚。
本文不足之处：为回顾性分析，病例数偏少，未对血液透析的病程进行分级，进行临床-病理-影像学的深入对照研究。
总之，棕色瘤具有相对特异性的临床病史和实验室特点，血钙、PTH升高及ALP明显升高，影像学检查的目的在于临床病史不明确或诊断较为困难时，指导临床缩小鉴别诊断范围，尽可能早期诊断。影像学上病灶内骨化或钙化、可伴有软组织肿块并明显强化，边缘增生硬化具有一定特点，与原发性甲旁亢相比，继发者常见多骨受累，可伴全身弥漫骨质硬化，且较多累及中轴骨。
