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肾动脉狭窄是多种原因导致的一种肾血管性疾病，其中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)是最常见的病因。在65岁以上的老年人中约有7%患有ARAS[1]。在我国，动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的首要病因，约占70%[2]。ARAS是肾血管性高血压、慢性肾功能不全的重要危险因素，多隐匿起病，为进展性疾病，10%～15%的患者最终会进展为难治性高血压或重度肾功能不全[3,4]。ARAS会对机体造成不同程度的影响，由于肾脏供血不足，肾入球小动脉压力感受器受到刺激，会激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，进一步影响全身循环、内分泌、泌尿系统，导致左室重构、高血压、血管重构等一系列改变[5]。因此，对有临床症状的ARAS进行适当治疗，有效缓解ARAS，延缓疾病进展是十分必要的。治疗的主要方法包括药物治疗、手术治疗及经皮介入治疗。自从1991年Kuhn等[6]第1次使用肾动脉支架成形术代替球囊扩张术后，由于其相对于球囊扩张术明显的优势，肾动脉经皮介入治疗开始了高速发展。仅1995–1998年期间，就有约700例患者接受了肾动脉支架成形术。随着经皮介入治疗技术越来越成熟，加之创伤小、改善肾血管血运效果明显，已逐渐替代传统手术治疗，成为ARAS导致难治性高血压及肾功能不全的首选治疗方法。但是在ARAS患者中，关于经皮介入治疗与药物治疗的选择方面一直存在较大的争议。如何看待近年来多项大型中心研究结果？哪些患者适合进行介入治疗？将来应如何开展相关临床研究？本文对以上这些问题进行综述。
在1998–2008年期间，有3篇小型随机对照研究显示[7,8,9]，介入治疗与药物治疗相比没有明显获益，但由于样本量小、分组间存在交叉换组、样本选择、实验终点选择的问题，其结果始终未被广泛认可。
2009–2014年期间，共发表了3项大型多中心随机对照研究结果[10]。2009年的ASTRAL研究[11]和STAR研究[12]通过对比肾脏事件终点、心血管事件终点、血压控制情况、死亡率等多项结果，各自证明了ARAS患者在各项结局事件上，药物治疗基础上的介入治疗与单纯药物治疗相比差异均无统计学意义，除此之外，介入治疗还有相当一部分患者会产生各种术后并发症。2014年《新英格兰医学杂志》发表了最新的多中心随机对照研究(CORAL)[13]，与STAR研究和ASTRAL研究相比，CORAL研究选择严重肾动脉狭窄合并相应临床症状(难治性高血压或肾功能不全)的ARAS患者，其最终结果显示各方面结局事件上，药物治疗基础上的介入治疗与单纯药物治疗差异仍无统计学意义。
然而这3项研究仍然存在一些纰漏和争议。STAR研究和ASTRAL研究都存在选择偏倚的问题，难治性高血压、血压升高进展迅速的患者及严重的肾动脉狭窄未能纳入实验。虽然CORAL研究覆盖了严重肾动脉狭窄合并相应临床症状的ARAS患者，然而由于实验招募难度等各方面因素，CORAL入组标准并未涵盖包括高危ARAS患者，比如合并充血性心力衰竭、急性肺水肿或用药后肾功能衰竭仍急性进展的情况。因此，虽然CORAL实验指出了在缺血性肾病的人群中，血压、肾功能控制相对稳定，没有充血性心力衰竭等合并因素的患者，更适合进行药物治疗，但在公认的介入治疗指征––急性进展的、高危的ARAS患者中并没有得出有意义的结论。
此外，ASTRAL研究、STAR研究、CORAL研究分别报道了支架介入术后的并发症情况，三者中CORAL研究术后主要并发症发病率最低，但也高达4%，这与美国心血管造影和介入协会(SCAI)2014年8月最新的肾动脉支架介入治疗专家共识[14]中提到的主要并发症发生率<2%还有较大的差距。这也是多中心临床研究的一个弊端，以CORAL研究[15]为例，约100个临床中心招募了1 000例患者加入该实验，除去药物治疗组，每个中心平均手术例数不足5例。由于各中心介入手术水平参差不齐，很多介入手术的准确性和安全性存在差异，导致术后并发症发生率升高，也一定程度上影响了介入治疗的效果。
2005年美国心脏病学学院与美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病诊疗指南[16]中指出，重度血流动力学改变的肾动脉狭窄(RAS)患者，合并以下1项临床症状推荐行介入治疗：全肾缺血(双侧或孤立肾)、进展性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴有不能解释的单侧肾脏缩小、不能耐受降压治疗、反复发作的不能解释的充血性心力衰竭、不能解释的突发肺水肿、心绞痛、进行性慢性肾功能不全合并双肾/孤立肾缺血。其中对重度血流动力学改变的定义为狭窄>50%。
而2009–2014年期间的多项临床研究则对RAS患者选择合适的介入指征提出了更高的要求。对此，2014年SCAI最新的专家共识[14]中给出了相关建议，文章重新定义了RAS血流动力学改变程度分级(表1)，指出只有重度血流动力学改变的RAS才有肾动脉介入治疗的指征，包括肾动脉狭窄>70%的患者，以及满足血流动力学标准的狭窄介于50%～70%的患者。
肾动脉狭窄血流动力学改变程度分级
肾动脉狭窄血流动力学改变程度分级
| 血管造影狭窄程度 | 血流动力学检查 | 血流动力学改变程度 |
|---|---|---|
| <50% | 无 | 轻度 |
| 50%～70% | 无 | 中度 |
| 50%～70% | 静息平均压力梯度>10 mmHg | 重度 |
| 50%～70% | 收缩期充血压力梯度>20 mmHg | 重度 |
| 50%～70% | Pd/Pa≤0.8 | 重度 |
| >70% | 无 | 重度 |
注：通过置入有创压力导丝测量[17]。导丝通过肾动脉狭窄处至少4 cm，测得远端肾动脉收缩压(Pd)。导管于主动脉处测得主动脉收缩压(Pa)。通过在肾动脉内相继注射30 mg罂粟碱、50 μg/kg多巴胺后，可测得收缩期充血压力梯度；1 mmHg＝0.133 kPa
在重度血流动力学狭窄的RAS患者中，专家共识提出了3类临床情况。
包括肾动脉狭窄合并高危因素、难治性高血压、肾功能严重受损的患者。(1)心功能障碍综合征(急性肺水肿或急性冠脉综合征)合并重度高血压；(2)难治性高血压(3种降压药最大剂量仍无法控制血压，其中需包含利尿剂；或无法耐受降压药)；(3)缺血性肾病合并估算肾小球滤过率(eGFR)<45 ml/min的慢性肾病，或有难以解释的全肾缺血(孤立肾单侧重度血流动力学狭窄或双侧重度血流动力学狭窄)。
包括单侧肾动脉狭窄合并肾功能或心功能不全、有高危病变的患者。(1)单侧肾动脉狭窄合并eGFR<45 cc/min的慢性肾病；(2)单侧肾动脉狭窄合并充血性心力衰竭前期(C级)；(3)解剖困难或有高危病变(近端分支、小血管、重度同心钙化、重度主动脉粥样硬化或附壁血栓)。
包括无症状的肾动脉狭窄、肾动脉狭窄伴长期透析、慢性完全性肾动脉闭塞的患者。(1)单侧、孤立或双侧肾动脉狭窄，且血压控制良好，肾功能正常；(2)单侧、孤立或双侧肾动脉狭窄，且肾脏大小<7 cm(长轴)；(3)单侧、孤立或双侧肾动脉狭窄，且合并终末期肾病，血液透析>3个月；(4)单侧、孤立或双侧肾动脉慢性完全性闭塞。
虽然专家共识来自专家讨论意见，介入治疗适应证还需要更多临床随机对照实验进行验证，但仍然提示我们，在选择介入治疗ARAS患者时需要考虑更加严格的筛选指标，通过术前完善的评估、分级，给患者最合适的治疗方法，以保证治疗效果。
对于传统观念来说，ARAS患者肾功能的改变和血压的升高是由于肾脏缺血性病变，因此通过重建血运治疗可以恢复血供从而改善临床表现和预后。但目前的多项研究发现，在缺血性肾病的患者中，如果血压、肾功能控制相对稳定，且没有合并充血性心力衰竭等高危因素，重建血运的治疗效果与单纯药物治疗并无明显差别，并且部分患者肾功能仍然进行性下降。这也提示我们，肾脏缺血改变病理生理机制相对复杂，单纯通过改善血运的方式难以满足所有ARAS患者的需求，在选择介入治疗时应该更加重视对目标人群的评估和筛选。
依据目前的指南与专家共识，重度血流动力学不稳定的ARAS，合并有心功能障碍综合征、难治性高血压、重度肾功能不全、全肾缺血之一的患者推荐行介入治疗。除此之外，Radermacher等[18]通过60个月的前瞻性随访研究，提出肾动脉阻力指数可以作为1项功能指标，其具体公式为：(1－舒张末期流速/收缩期最大流速)×100。研究发现当肾动脉阻力指数≥80时，介入或手术治疗将不会改善ARAS患者肾功能、高血压和肾脏存活时间。
在今后的临床研究中，入组标准除了对解剖学狭窄的检查外，需进一步完善对血流动力学的评估，以此为基础，筛选同时合并相应临床表现的患者进行试验，以进一步明确支架介入治疗ARAS的适应证。同时，在实验设计方面，可以提高手术质量的监管，提高术者熟练度，降低手术并发症，使研究结果准确可靠。
