建立妊娠期特异性甲状腺相关指标参考范围，探讨孕早期血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)参考范围的制定方法。
收集2013年6月至2014年4月在北京大学第一医院就诊的早孕妇女548名；筛选上述人群中符合美国临床生化研究院推荐标准：单胎妊娠、无妊娠不良结局及产科并发症的孕妇254名，采用序贯的研究方法建立妊娠特异参考范围。检测血清TSH、总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)，应用热消解法检测部分孕妇的尿碘水平。本研究通过北京大学第一医院临床研究伦理委员会审查。
研究获得的我院妊娠期特异性甲状腺相关指标参考范围如下：T1期参考范围：TSH 0.23～4.08 mU/L，TT4 92.59～186.25 nmol/L，FT4 13.36～20.81 pmol/L；T2期：TSH 0.78～4.25 mU/L，TT4 103.20～180.95 nmol/L，FT4 11.57～16.62 pmol/L；T3期：TSH 0.65～4.52 mU/L，TT4 78.20～174.70 nmol/L，FT4 10.01～20.57 pmol/L。与孕4～6周组比较，孕7～12周组血清TSH水平有降低趋势，但差异无统计学意义(P＝0.063)。部分孕妇T1(n＝95)、T2(n＝199)、T3(n＝70)期的尿碘中位数分别为211.60、195.55、198.65 μg/L，均属于碘适量范围。
妊娠期妇女血清甲状腺激素水平与试剂盒的参考范围存在差异，且妊娠各期之间亦存在明显不同。在早孕期，分别建立孕4～6周、孕7～12周的血清TSH参考范围可能更为合理。
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甲状腺疾病为我国育龄女性的常见病之一。已有大量研究表明，妊娠期甲状腺疾病会增加母亲不良妊娠结局及后代神经智力损害的发生风险。在妊娠期间，母体的血清甲状腺激素存在生理性变化。因此，2011年美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)首次提出妊娠3个时期特异的促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)参考范围[1]。2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(以下简称"指南")推荐，诊断妊娠甲状腺功能异常，需要建立本地区妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值[2]。
近年来，我国已有不同地区的学者报道了本地区妊娠期特异性血清甲状腺指标的参考范围[2,3,4,5,6]。因试剂盒、地区及研究设计等不同，参考范围存在差异。且已进行的北京地区的部分研究存在一定缺陷，因此本研究拟采用序贯方法、以符合美国临床生化研究院(National Academy of Clinical Biochemistry，NACB)推荐标准[7]，排除不良妊娠结局及产科并发症后的单胎妊娠人群为研究对象，建立妊娠期特异性甲状腺相关指标的正常参考范围。
收集2013年6月至2014年4月在北京大学第一医院就诊的早孕妇女548名。除外流产(包括自然流产及人工流产)、胎停育、失访者共72名，余476名均在我院进行规律产检并分娩。
入选标准：(1)无甲状腺疾病病史及家族史；(2)无可见或者可以触及的甲状腺肿；(3)甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)阴性；(4)无服用影响甲状腺功能的药物史(雌激素除外)；(5)无妊娠剧吐、妊娠滋养细胞疾病、脑垂体疾病、卵巢肿瘤等疾病；(6)单胎妊娠，且未接受辅助生殖；(7)无慢性肾脏病、心血管疾病、自身免疫性疾病等内科疾病史；(8)无早产、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿畸形等不良妊娠结局及胎儿异常，无妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等产科并发症。符合入选标准的妊娠妇女共254名，平均年龄(30.0±3.2)岁。收集入选妇女早、中、晚孕期血清进行妊娠参考值检测。其中妊娠早期(T1期)为妊娠≤12＋6周，妊娠中期(T2期)为妊娠13～27＋6周，妊娠晚期(T3期)为28周至分娩。
所有入选对象在早孕期都填写问卷调查表，接受体格检查，空腹过夜，晨起肘静脉采血，留取血清标本。收集入选人群妊娠中、晚期血清标本均置于-80 ℃保存待检。共收集到早、中、晚孕期血清数为254、172、121份，平均孕周分别为(7.1±3.2)、(26.0±1.2)、(36.3±1.8)周。具有3个孕期序贯血清标本的人数为121名。按照早孕期孕周，进一步将入选妊娠妇女分为4～6周组[133名，平均孕周(5.6±0.8)周]和7～12周组[121名，平均孕周为(8.7±1.5)周]。在548名孕妇中，收集了部分孕妇不同孕期的随机尿标本，3个孕期随机尿标本数分别为95、199、70份。
应用德国Siemens公司ADVIA Centaur化学发光分析仪同批测定入选人群血清中的TSH、总甲状腺素(total thyroxine，TT4)和游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)。试剂盒的正常参考范围为：TSH：0.55～4.78 mU/L，TT4：58.1～140.6 nmol/L，FT4：11.48～22.70 pmol/L。采用罗氏公司Cobas 601检测仪电化学发光法检测血清TPOAb、TgAb、促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody，TRAb)水平。以试剂盒提供的界值TPOAb>34 kU/L，TgAb>115 kU/L，TRAb>1.75 U/L判断阳性。采用热消解法测定尿碘，结果判读参照2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养状况评价标准。采用肌氨酸氧化酶法测定尿肌酐。实验室测定各指标的批内CV和批间CV均<10%。本研究已通过北京大学第一医院临床研究伦理委员会的审查(批件号：2013[624])，对每名研究对象充分告知并签署知情同意书。
所有数据均采用SPSS 21.0软件分析，符合正态分布的计量资料采用
±s表示，血清FT4、TT4用中位数(M)和第2.5、97.5百分位数(P2.5、P97.5)表示；血清TSH采用对数转换后分别计算M、P2.5和P97.5。多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布资料进行对数转换，对数转换后仍不符合正态分布的组间比较采用Kruskal-Wallis检验，血清TPOAb、TgAb、TRAb的界值用第95百分位数(P95)表示。P<0.05为差异有统计学意义。
如表1所示，T1、T2、T3期血清TSH的中位数及参考范围[M(P2.5～P97.5)]分别为1.80(0.23～4.08)、2.03(0.78～4.25)和1.86(0.65～4.52)mU/L。早孕期TSH水平较中晚孕期偏低，T1期与T2期比较差异有统计学意义(P＝0.004)；T2期与T3期，T1期与T3期比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。比较T1期、T2期、T3期血清TT4水平，T2期较T1期增高，T3期较T1、T2期降低。各期之间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。T1期血清FT4水平较T2、T3期轻度增高。3个孕期之间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。
各孕期血清TSH、TT4、FT4的参考范围[M(P2.5～P97.5)]
各孕期血清TSH、TT4、FT4的参考范围[M(P2.5～P97.5)]
| 妊娠时期 | 例数 | TSH(mU/L) | TT4(nmol/L) | FT4(pmol/L) | |
|---|---|---|---|---|---|
| T1期 | 254 | 1.80(0.23～4.08) | 131.60(92.59～186.25) | 16.45(13.36～20.81) | |
| 4～6周 | 133 | 2.21(0.60～4.12)a | 125.50(90.48～169.39)a | 16.56(13.29～19.76)a | |
| 7～12周 | 121 | 1.30(0.12～3.54) | 140.65(97.08～197.61)ac | 16.25(13.33～21.97) | |
| T2期 | 172 | 2.03(0.78～4.25)a | 139.70(103.20～180.95)a | 14.08(11.57～16.62)a | |
| T3期 | 121 | 1.86(0.65～4.52) | 125.40(78.20～174.70)ab | 14.98(10.01～20.57)ab | |
注：TSH：促甲状腺激素；TT4：总甲状腺素；FT4：游离甲状腺素；T1期：妊娠早期(妊娠≤12＋6周)；T2期：妊娠中期(妊娠13～27＋6周)；T3期：妊娠晚期(妊娠28周至分娩)；与T1期比较，aP<0.05；与T2期比较，bP<0.05；与4～6周组比较，cP<0.05；试剂盒参考范围：TSH：0.55～4.78 mU/L，TT4：58.1～140.6 nmol/L，FT4：11.48～22.70 pmol/L
进一步比较T1期孕4～6周组和孕7～12周组血清的TSH水平，分别为2.21(0.60～4.12)、1.30(0.12～3.54)mU/L。虽然7～12周组血清TSH水平较4～6周组有降低趋势，但差异无统计学意义(P＝0.063)。早孕期血清TT4水平逐渐增高，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组分别与T1期总体TT4水平比较，4～6周组较T1期总体TT4水平偏低，7～12周组较T1期总体TT4水平偏高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。孕4～6周组和孕7～12周组血清FT4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。按照本研究获得的T1期TSH正常参考范围(0.23～4.08 mU/L)为标准，除外失访、流产、胎停育的总人群(476名)中，共17名(3.57%)可诊断为早孕期亚临床甲减。
如表2所示，T1、T2、T3期尿碘中位数分别为211.60、195.55、198.65 μg/L。3个孕期分别有3.16%(3/95)、16.08%(32/199)和18.57%(13/70)的孕妇碘缺乏(尿碘<150 μg/L)。中度碘缺乏者1名，于孕中期(26周)尿碘低至23.30 μg/L，其余为轻度碘缺乏。3个孕期分别有28.42%(27/95)、17.59%(35/199)和18.57%(13/70)的孕妇碘超足量(尿碘250～499 μg/L)。无碘过量(尿碘≥500 μg/L)的孕妇。T2、T3期尿碘水平较T1期相比显著下降，均P<0.05。T2和T3期尿碘比较，差异无统计学意义(P＝0.588)。计算T1、T2、T3期尿碘/尿肌酐中位数分别为249.63、314.30、340.53 μg/g，呈逐渐增高趋势。T3期尿碘/尿肌酐较T1期增高，差异有统计学意义(P<0.05)。
各孕期尿碘、尿肌酐、尿碘/尿肌酐的中位数值
各孕期尿碘、尿肌酐、尿碘/尿肌酐的中位数值
| 妊娠时期 | 例数 | 尿碘(μg/L) | 尿肌酐(μmol/L) | 尿碘/尿肌酐(μg/g) |
|---|---|---|---|---|
| T1期 | 95 | 211.60 | 8 077.8 | 249.63 |
| T2期 | 199 | 195.55a | 5 714.8a | 314.30 |
| T3期 | 70 | 198.65a | 5 205.5a | 340.53a |
注：与T1期比较，aP<0.05
指南中列举了3个不同地区应用不同试剂盒所测的妊娠妇女血清TSH参考范围[2,8]。其后天津[9]、合肥[10]、济南[11]、郑州[12]等地区均报道了各自的妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值，但所得TSH上限不尽相同。北京地区已完成的研究均有一定的局限性，例如研究中筛选的标准人群均未排除不良妊娠结局及产科并发症情况[3,4,5,6]，仅制定了部分妊娠时期的参考值[3,4,5]，研究未同时检测TgAb水平[4,6]，采用横断面的研究方法[4,6]。本研究应用NACB指南推荐的方法，并排除不良妊娠结局、产科并发症、多胎妊娠等因素的影响，序贯收集早、中、晚孕期血清，建立了适用于北京地区妊娠期特异性的血清甲状腺相关指标参考范围。
本研究获得的3个不同孕期血清TSH正常参考范围分别为(0.23～4.08)、(0.78～4.25)、(0.65～4.52)mU/L，较ATA指南推荐的妊娠3个时期血清TSH上限值2.5、3.0、3.0 mU/L均明显升高。按照ATA指南诊断标准，除外失访、流产、胎停育的总人群(476名)中，共81名(17.02%)可于早孕期诊断亚临床甲减；而参照本研究T1期妊娠参考值诊断，仅有3.57%可诊断早孕期亚临床甲减，该比例与国际报道的亚临床甲减的患病率(2%～3%)接近[1]。我国多个地区已制定的妊娠甲状腺特异性参考范围，早孕期TSH上限范围在3.55～4.51 mU/L[9,10,11,12]，亦均高于ATA的范围。Li等[13]的SHEP研究显示，参照ATA指南标准，入选人群亚临床甲减的患病率为27.8%，参照该研究所得T1期妊娠参考值，亚临床甲减的患病率仅为4.0%。依据ATA指南诊断亚临床甲减的孕妇中，分别只有30.0%和20.3%的人在妊娠20和30周时检测血清TSH>3.0 mU/L，因而提出依照ATA指南推荐值诊断我国妊娠期亚临床甲减会存在过度诊断的情况。本研究同样支持上述观点。
SHEP研究[13]还显示，妊娠妇女血清TSH中位数从早孕期第7周开始较前显著降低，提示T1期TSH参考范围的制定可能需要以孕7周为界划分，早孕4～6周的妊娠妇女与非妊娠妇女比较，TSH水平差异无统计学意义，即妊娠4～6周可采用非孕期的甲状腺功能参考范围。本研究将T1期孕妇按孕周分为4～6周组及7～12周组，各组均≥120例。7～12周组血清TSH中位数及参考范围上限均较4～6周组明显降低，但两组差异无统计学意义。所得阴性结果可能与样本量较小有关。另外，妊娠期血清TSH受到人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)的影响，血清hCG水平增加与TSH水平降低发生在妊娠6～10周，妊娠10～12周是TSH下降的最低点。本研究中7～12周组的平均孕周为(8.7±1.5)周，为hCG及TSH开始变化的时期，非TSH水平下降至最低的妊娠周数，也可以解释两组血清TSH水平差异无统计学意义的现象。7～12周组血清TSH参考范围上限较T1期血清TSH上限明显降低(3.54比4.08 mU/L，P<0.05)。本研究中早孕4～6周TSH水平与试剂盒提供的参考值上限接近(4.12与4.78 mU/L)，但因研究中未收集相匹配的健康非妊娠妇女人群资料，是否可应用试剂盒提供的参考范围判断早孕4～6周妊娠女性的甲状腺功能状态，需要更多的研究加以证实。综上，分别制定T1期4～6周及7～12周的血清TSH参考范围可能更为合理，尤其应制定孕7周后的T1期血清TSH参考范围，以减少亚临床甲减的漏诊率。本研究中T2、T3期血清TSH水平均较T1期增高，FT4水平较T1期降低，各期血清TT4水平较试剂盒参考范围均明显增高，均符合妊娠期甲状腺功能的特殊生理变化。
本研究妊娠妇女的妊娠3个时期的尿碘中位数均属于碘适量范围。3个孕期碘缺乏者比例分别为3.16%、16.08%、18.57%，符合随着妊娠进展，肾脏碘排泄增加及碘需求增加，导致孕中晚期母体碘相对不足更为多见的现象。本研究同时观察到部分孕妇存在轻度碘缺乏或碘超足量的情况，提示尿碘水平个体差异较大，因此建议常规监测碘营养情况。研究中妊娠妇女妊娠3个时期尿肌酐水平逐渐下降。但尿碘/尿肌酐水平呈增高趋势。Li等[14]的研究提示与单次尿碘结果相比，尿碘/尿肌酐与血清碘和甲状腺球蛋白等指标相似，更可反映妊娠妇女真实的尿碘浓度。但目前并无公认的应用尿碘/尿肌酐判断碘营养状况的标准，已发表的文献判断尿碘/尿肌酐的结果多参照尿碘的标准，因此仍需要更多研究探讨妊娠期尿碘/尿肌酐评价碘营养状况的可行性。
本研究样本量较小，且由于妊娠时期较长，部分妇女存在拒绝或遗漏验血的情况，因此研究中并不是所有妊娠妇女均收集到早、中、晚3个孕期血标本。且在进行标准人群筛选的过程中，我们发现早孕期血清TSH介于ATA指南标准2.5 mU/L和妊娠特异参考值之间的部分孕妇已接受左旋甲状腺素钠的临床干预，这部分孕妇已被排除在外，由此可能会导致制定的早孕期血清TSH参考值上限较实际情况偏低。由于妊娠参考值的制定受到检测试剂、地区差异、研究方法等多个因素的影响，为及时诊断并干预孕期相关甲状腺疾患，建立本地区妊娠期特异性甲状腺相关指标参考范围用以判断甲状腺功能状态十分必要。
本研究证实，妊娠期妇女血清甲状腺激素水平与试剂盒的参考范围存在差异，且妊娠各期之间亦存在明显不同。应用ATA指南推荐值诊断我国妊娠期亚临床甲减可能会存在过度诊断的情况。在早孕期，分别制定孕4～6周及7～12周的血清TSH参考范围可能更为合理。
