探讨精氨酸血管加压素(DDAVP)刺激试验与大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)在促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性库欣综合征诊断中的临床价值。
回顾性收集2010年1月1日至2015年9月30日于华西医院确诊的85例库欣病和10例异位ACTH综合征患者的临床资料，分析DDAVP刺激试验与HDDST诊断库欣病的敏感性、特异性以及联合两试验结果对库欣病诊断的符合率。
DDAVP刺激试验的敏感性与特异性为87%(39/45)和5/5，HDDST的敏感性与特异性为79%(67/85)和8/10，标准HDDST的敏感性高于过夜HDDST。上述两试验结果一致时对库欣病诊断的符合率为100%。
DDAVP刺激试验与HDDST对库欣病及异位ACTH综合征均有良好的诊断价值，两试验结合可进一步提高诊断的准确性。
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促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性库欣综合征主要包括库欣病(Cushing's disease)和异位ACTH综合征(EAS)。两者的诊治策略及预后大相径庭，因此鉴别诊断至关重要。大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)是鉴别异常升高ACTH来源的常用功能试验，但其特异性并非100%，故国际内分泌专业学术组织相关指南建议，需配合促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激实验及必要时行双侧岩下窦采血(BIPSS)方能确定库欣病/EAS的临床诊断[1]。目前，国内尚无商品化的CRH药物供应，而BIPSS属于有创性检查，且操作技术要求及费用较高，很难普遍开展。近年来国际上有使用精氨酸加压素长效类似物去氨加压素(DDAVP)代替CRH行刺激试验的研究[2,3,4]，但该试验在库欣病/EAS鉴别诊断的价值尚有争议。本研究以手术后病理学诊断、或BIPSS结果、或垂体瘤伽玛刀术后病情缓解作为库欣病诊断标准，重点比较DDAVP刺激试验与HDDST诊断库欣病的敏感性与特异性，探讨无创性功能试验在库欣病与EAS诊断上的临床价值。
2010年1月1日至2015年9月30日于华西医院明确诊断为ACTH依赖性库欣综合征的患者。回顾性收集患者的临床资料、晨8点血皮质醇(PTC)及夜间12点PTC水平、2次24 h尿游离皮质醇水平(UFC)的平均值、午夜1 mg地塞米松抑制试验(1 mg-DST)次晨8点PTC水平、晨8点血ACTH水平、DDAVP刺激试验数据、HDDST数据、蝶鞍区增强MRI及其他相关影像学检查结果、BIPSS联合DDAVP刺激试验的结果、术后病理学资料及垂体瘤伽玛刀术后(1~4年)垂体激素水平等。
(1)纳入标准：符合库欣综合征诊断标准且晨血ACTH水平>4.0 pmol/L，其中库欣综合征诊断标准为：具有库欣综合征临床表现；2次UFC水平均高于华西医院实验医学中心UFC正常值上限(正常参考值20.26~127.55 μg/24 h)；夜间12点PTC水平>207 nmol/L；1 mg-DST次晨PTC水平>140 nmol/L。(2)排除标准：垂体瘤切除术后；垂体瘤伽玛刀治疗后；肾上腺切除术后；近半年内使用过影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能的药物如生长抑素类似物、多巴胺受体激动剂或肾上腺抑制剂等；有糖皮质激素使用史。
(1)库欣病：临床表现及实验室检查符合ACTH依赖性库欣综合征伴垂体占位，并且：经鼻蝶垂体占位切除术后组织病理切片证实为垂体腺瘤，免疫组化证实腺瘤细胞ACTH染色阳性；或BIPSS联合DDAVP刺激试验：岩下窦/外周血ACTH比值≥2且DDAVP刺激后岩下窦/外周血ACTH比值≥3；或垂体占位经伽玛刀治疗后随访1~4年肿瘤体积缩小伴临床症状缓解及血ACTH、PTC水平明显下降。(2)异位ACTH综合征：临床表现及实验室检查符合ACTH依赖性库欣综合征不伴垂体占位性病变，并且：垂体外占位切除后组织病理切片证实为肿瘤，免疫组化证实肿瘤细胞ACTH染色阳性；或BIPSS联合DDAVP刺激试验：岩下窦/外周血ACTH比值<2或DDAVP刺激后岩下窦/外周血ACTH比值<3。
PTC、UFC、血ACTH水平的测定由华西医院实验医学中心完成，检测方法为电化学发光免疫分析法(罗氏MODULAR E170全自动电化学发光免疫分析仪，上海罗氏诊断有限公司试剂盒)，测定PTC的批内差异<1.7%，批间差异<2.8%；测定UFC的批内差异<1.4%，批间差异<1.6%；测定血ACTH的批内差异<2.7%，批间差异<5.4%。DDAVP刺激试验及HDDST在华西医院内分泌科病房由专科医生完成，BIPSS联合DDAVP刺激试验在华西医院介入诊疗中心实施，由专业放射介入医生与内分泌科医生协助共同完成，蝶鞍区增强MRI读片与术后病理结果分别由华西医院影像科、病理科医生提供。
HDDST：(1)标准HDDST：口服地塞米松2 mg/6 h，即8 mg/d，共服药2 d，检测服药前后UFC及晨8点PTC。服药后UFC或PTC较服药前下降≥50%判断为试验阳性，即ACTH/皮质醇的分泌可被大剂量地塞米松所抑制，提示库欣病的可能性大；(2)过夜HDDST：午夜12点顿服8 mg地塞米松，检测服药前后晨8点PTC。服药后次晨8点PTC较服药前下降≥50%判断为试验结果阳性，提示库欣病可能性大。DDAVP刺激试验：清晨空腹，患者肘静脉置管后平卧位休息45 min，予以DDAVP 10 μg静脉推注，分别于给药－15、0、15、30、45、60、90及120 min分别采血测ACTH及PTC水平，监测试验过程中患者血压心率变化，并记录有无不良反应。给药后ACTH峰值较基线值升高≥35%且PTC峰值较基线值升高≥20%判断为试验阳性，即ACTH的分泌可受DDAVP的刺激而增加，提示库性病的可能性大。
用Graphpad prism 6软件整理数据并绘制图表，运用IBM SPSS 22.0进行统计分析，差异统计学意义检验采用独立样本t检验、非参数检验；计数资料用频数、频率表示，计量资料如服从正态分布则采用
±s表示；若不服从正态分布，则用中位数(四分位数间距)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入95例ACTH依赖性库欣综合征患者，男∶女为17∶78，年龄16~75(41±12)岁。其中库欣病85例，EAS 10例。EAS患者中5例为纵隔肿瘤，3例为肺部肿瘤，1例为胰腺肿瘤，1例未发现明确病灶。所有患者晨8点与夜间12点PTC及UFC水平均不同程度的升高，其中1 mg-DST后次晨8点PTC均>200 nmol/L。95例受试者的临床资料及生化检测结果见表1。从表1中可见EAS患者血、尿皮质醇及1 mg-DST次晨8点皮质醇水平显著高于库欣病患者。
95例ACTH依赖性库欣综合征患者的基本临床资料
95例ACTH依赖性库欣综合征患者的基本临床资料
| 组别 | 例数 | 男∶女 | 年龄(岁) | 晨8点PTC(nmol/L) | 夜间12点PTC(nmol/L) | UFC(μg/24 h) | ACTH(pmol/L) | 1 mg-DST次晨8点PTC(nmol/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 库欣病 | 85 | 14∶71 | 41±12a | 886±291a | 684±289a | 852(472，1 563)b | 14(9，22)b | 588(400，876)b |
| 异位ACTH综合征 | 10 | 3∶7 | 37±13a | 1 595±689ac | 1 362±505ac | 3 339(2 323，9 494)bc | 29±14a | 1 613±796ac |
注：两组比较：a以
±s表示；b以中位数(四分位数间距)表示；cP<0.05
共50例患者接受了DDAVP刺激试验，其中库欣病45例，EAS 5例。库欣病组给药前ACTH水平为12(9，20) pmol/L，给药后ACTH峰值为43(25，68) pmol/L，较用药前平均升高约380%；给药前PTC水平为(834±298) nmol/L，给药后PTC峰值为(1 350±621) nmol/L，较用药前平均升高约70%。45例库欣病患者中39例DDAVP刺激试验阳性(阳性率87%)。5例EAS患者中1例患者给药后ACTH水平较用药前升高4.5倍，但其PTC无明显升高，故DDAVP刺激试验结果判定为阴性；余4例患者用药后ACTH及PTC升高幅度均<20%(图1A，图1B)，即DDAVP刺激试验均阴性。库欣病患者中，76%(34/45)患者ACTH高峰时间出现在15~30 min，73%(33/45)患者PTC高峰时间出现在30~60 min，64%(29/45)患者在ACTH出现高峰后的15~30 min内出现PTC高峰。所有患者在试验过程中血压及心率无明显变化，试验中及试验后24 h未观察到不良事件。
所有95例患者均接受了HDDST。库欣病组服药前后PTC水平分别为(880±358) nmol/L与420(98，477) nmol/L，服药后PTC水平较服药前平均下降约60%，85例库欣病患者中HDDST阳性者67例(阳性率79%)。EAS组服药前后PTC水平分别为1 527(1 106，4 657) nmol/L与1 468(550，5 334) nmol/L，服药后PTC较服药前仅平均下降约12%，10例EAS患者中HDDST阳性者2例(阳性率20%)。两组比较服药前后PTC值及PTC下降幅度的差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组服药前后PTC及UFC下降幅度见图1C，图1D。在85例接受HDDST的库欣病患者中，过夜HDDST 44例，标准HDDST 41例。标准HDDST中若以服药后PTC降低50%作为诊断指标，其阳性率为76%，若以服药后UFC下降50%作为诊断指标，其阳性率为93%。过夜HDDST若以服药后PTC降低50%作为诊断指标，其阳性率为64%。
本研究接受了DDAVP刺激试验的50例患者中，45例库欣病中阳性者39例，5例EAS均阴性，故DDAVP刺激试验诊断库欣病的敏感性与特异性分别为87%与100%。HDDST以服药后次晨8时PTC或UFC较服药前降低50%为切点，85例库欣病中阳性者67例，10例EAS阴性者8例，其诊断库欣病的敏感性与特异性均分别为79%和80%，其中过夜HDDST诊断库欣病的敏感性与特异性分别为64%(28/44)和80%(4/5)；标准HDDST若以服药后24-UFC下降50%为切点(标准HDDST-A)，诊断库欣病的敏感性与特异性分别为93%(38/41)和80%(4/5)，若以服药后晨8时PTC下降50%为切点(标准HDDST-B)，诊断库欣病的敏感性与特异性分别为76%(31/41)和100%(5/5)。其余对比结果见表2。
DDAVP刺激试验与HDDST对比
DDAVP刺激试验与HDDST对比
| 试验方法 | 敏感性(%) | 特异性(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) | 阳性似然比 | 阴性似然比 | 约登指数(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| DDAVP刺激试验 | 87 | 100 | 100 | 50 | －a | 0.13 | 87 |
| HDDDT | 79 | 80 | 97 | 32 | 4.00 | 0.25 | 59 |
| 过夜HDDST | 64 | 80 | 97 | 20 | 3.18 | 0.45 | 44 |
| 标准HDDST-A | 93 | 80 | 97 | 57 | 4.87 | 0.09 | 73 |
| 标准HDDST-B | 76 | 100 | 100 | 33 | －a | 0.24 | 76 |
注：a因DDAVP刺激试验、标准HDDST-B中假阳性率为0，无法计算阳性似然比；标准HDDST-A：以服药后UFC下降50%为切点；标准HDDST-B：以服药后晨8时PTC下降50%为切点
本研究共50例患者同时接受了DDAVP刺激试验及HDDST，其中库欣病45例，EAS 5例。DDAVP刺激试验与HDDST均为阳性者的34例患者最后诊断均为库欣病，DDAVP刺激试验与HDDST均为阴性者的4例患者最后诊断均为EAS。即DDAVP刺激试验与HDDST结果一致时，其诊断库欣病/EAS的符合率为100%。
明确异常升高的ACTH来源是鉴别库欣病或EAS的关键。库欣病多采用经蝶垂体瘤切除术治疗，预后较好；而EAS需寻找并确定原发病灶后再针对其病因治疗，预后较差。为提高临床诊断的准确性，国际内分泌学术组织所颁布的临床实践指南建议采用两种不同机制的功能试验以辅助库欣病或EAS的诊断[1]，即HDDST与CRH刺激试验。但CRH价格昂贵，并且包括我国在内的世界上不少国家均无商品化的CRH制剂供应，故一些作者建议在临床上使用DDAVP替代CRH行刺激试验。DDAVP即1-脱氨-8-精氨酸血管加压素，又称去氨加压素，是血管加压素受体(AVPR)激动剂。AVPR有AVPR1a、AVPR1b、AVPR2三种亚型，其中AVPR1a主要分布于血管平滑肌，介导血管平滑肌收缩；AVPR2主要表达于肾集合管上皮细胞，调节上皮细胞对水的通透性；AVPR1b则主要分布于垂体ACTH细胞，可刺激ACTH的释放[5]。Luque等[6]的研究发现相对正常垂体及垂体其他腺瘤，ACTH腺瘤细胞上有过量表达的AVPR1b，DDAVP可激动该受体进而促进ACTH的释放，这是DDAVP刺激试验的细胞分子学机制。目前，国内外学界对DDAVP刺激试验的临床价值尚存争议。有学者认为该试验可应用于库欣病的术后评估、库欣综合征与假库欣综合征的鉴别诊断，但在库欣病和EAS的鉴别诊断中价值不肯定[7,8,9]。Vilar等[10,11,12]的研究显示，DDAVP刺激试验在诊断库欣病时敏感性为77%~84%，特异性为73%~83%，对库欣病的诊断及鉴别诊断均有很好的临床应用价值；国内茅江峰等[13]对28例库欣病及经文献检索纳入13例EAS的研究中，以ACTH升高50%为切点，其诊断库欣病的敏感性为82%，同时38%的EAS出现阳性反应。本研究以国内共识推荐的ACTH升高35%且PTC升高20%为切点[14]，结果显示，DDAVP刺激试验诊断库欣病的敏感性为87%，与Vilar和茅江峰等的研究结果接近，提示该功能试验对库欣病有较好的诊断价值。本研究DDAVP刺激试验诊断库欣病的特异性为100%，较以往其他研究报道的数据高，或与本研究纳入EAS患者例数相对较少有关，这是本研究的不足之处。临床上EAS患者的数量较少且确诊困难，现已发表的相关研究也多为单中心的小样本数据分析[15]。因此，要进一步确定包括DDAVP刺激试验在内的功能试验在鉴别库欣病与EAS的价值，亟需多中心的交流和合作，以纳入更多的EAS患者进一步分析研究。
在茅江峰等[13]的研究中，86%的库欣病患者ACTH高峰时间为15~30 min，故建议将DDAVP刺激试验的取血时间定为0、15、30、45及60 min，以缩短试验时间和节约费用，且不影响试验结果。本研究ACTH、PTC的高峰集中出现时间分别为15~30 min、30~60 min，故赞同茅江峰等的上述观点。鉴于ACTH、PTC呈脉冲式分泌，我们建议在静脉注射DDAVP前15与0 min 2个时间点分别采血，以计算用药前的基线平均值，提高DDAVP刺激试验的准确性。
HDDST是鉴别库欣病和EAS的经典功能试验，主要包括过夜HDDST与标准HDDST[14]。这两种试验方法在临床上运用广泛，但其在诊断库欣病的准确性与特异性方面有无差异国内尚无相关临床研究报道。国外的研究发现，过夜HDDST与标准HDDST对库欣病的诊断效能接近，敏感性为70%~95%，特异性为70%~100%[16,17,18]。本研究显示，HDDST诊断库性病的敏感性与特异性分别为79%、80%，但过夜HDDST的敏感性明显低于标准HDDST。特别是当标准HDDST以服药后UFC较服药前下降≥50%为阳性标准时，其敏感性(93%)明显高于过夜HDDST(64%)，提示标准HDDST在诊断库欣病时的效能优于过夜HDDST。虽然在临床工作中，过夜HDDST较标准HDDST更为简便，但后者诊断库欣病的敏感性更佳。
BIPSS联合DDAVP刺激试验是目前鉴别库欣病和EAS的金标准，其敏感性与特异性均接近100%[19]。但BIPSS属于有创性检查，费用较高，有一定的风险性，且岩下窦静脉的解剖结构变异度大，定位困难，成功与否多取决于操作医师的经验和技巧。目前该试验多在大型医疗中心开展，中小型医院难以普及。本研究显示，当DDAVP刺激试验和HDDST结果一致时，其与BIPSS及术后病理学诊断的符合率为100%。因此，若患者的临床表现符合库欣病的临床特征，垂体影像学检查证实有占位性病变，其皮质醇的高分泌可被大剂量地塞米松所抑制，而DDAVP可刺激其ACTH的分泌，即HDDST与DDAVP试验均为阳性时，患者的库欣病诊断基本成立，可不必要进行BIPSS。
