膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第7位，在女性恶性肿瘤排在第11位^[1]。大约有75%的膀胱癌局限于黏膜层(Ta、Tis)或黏膜下层(T1)，即非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)^[1]。T1期膀胱癌占非肌层浸润性膀胱癌的30%，有较高的肿瘤进展、转移和死亡风险^[2]。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是T1期膀胱癌的首选治疗方法，其目的是作出准确的诊断和去除所有肉眼能见的肿瘤组织。欧洲泌尿外科协会(EAU)指南建议在首次电切后2～6周对T1期患者进行二次电切(re-TURBT)，以纠正首次电切的分期错误、清除残留肿瘤组织^[1]。二次电切时是否存在残余肿瘤(阳性发现)会影响治疗决策，但是目前仍不清楚二次电切阳性或阴性结果与预后的关系。本研究结合北京大学第一医院泌尿外科T1期膀胱癌二次电切患者资料，探讨T1期膀胱癌二次电切阳性率的影响因素及二次电切阳性与否对肿瘤预后的影响。

Ta期膀胱癌TURBT术后一般复发概率较小，T2期膀胱癌的标准治疗方式是膀胱全切，但对于T1期膀胱癌，由于存在异质性，其治疗方式的选择目前仍存在较多争议^[2]。T1期膀胱癌即使接受TURBT术和其他辅助治疗后，仍有70%的患者会复发，30%～50%的患者会进展，1/3的患者会在5～10年内死亡^[3]。自从1969年Bressel提出二次电切以来，二次电切得到广泛开展，T1期膀胱癌作为二次电切的适应证已纳入指南^[1]。

有报道显示T1期膀胱癌二次电切的阳性率为28%～74%，分期被低估率可达1.7%～64%^[4]，本研究的二次电切阳性率为33.3%，分期被低估率为4.2%，与报道相符，且处于较低水平。但既往对T1期膀胱癌二次电切阳性率影响因素的研究较少。Divrik等^[4]发现T1期膀胱癌二次电切阳性率与肿瘤大小、数量和分级相关。Yucel等^[5]报道T1期膀胱癌肿瘤残留风险与肿瘤直径相关。Orsola等^[6]研究发现高级别T1期膀胱癌二次电切阳性率与肿瘤大小和合并原位癌相关。本研究发现T1期膀胱癌二次电切的阳性率只与肿瘤大小相关，而与肿瘤分级、数量无关。

标准TURBT手术要求去除所有肉眼所见肿瘤，当肿瘤浸润深度同为T1期，肿瘤直径越大，所切的范围就越大，容易造成肿瘤边缘的残留，所以大体积肿瘤二次电切阳性率高是可以理解的，既往报道的结论也较为一致。因此对于肿瘤体积较大的膀胱癌(直径≥4 cm)，切除范围要适当扩大，切除深度要足够，术后注意常规行二次电切，以减少残存肿瘤。而对于肿瘤数量，因为本研究除外了由于肿瘤过多造成首次电切不完全的病例，因此在本研究中肿瘤数量可能并不影响手术切除的干净程度。高级别的膀胱肿瘤浸润性较高，与肿瘤进展相关，但只要切除范围、深度足够，肿瘤残留率未必就高，这与肿瘤复发情况不同^[7]。关于原位癌，由于普通膀胱镜发现原位癌较为困难^[1]，首次TURBT过程中漏掉原位癌的可能性较大，因此原位癌的存在对二次电切阳性率有显著影响。但在本研究中，可能由于患者的选择性和中国人群的特点，首次电切未发现合并原位癌的患者，因此无法纳入本研究。此外，首次TURBT的手术质量是影响二次电切阳性率的另一个重要因素，既往研究证明术者因素与二次电切阳性率显著相关^[8,9]。

二次电切除了可以纠正膀胱癌分期、发现残余肿瘤，还可以改善T1期膀胱癌的预后^[4,10]。但是目前对于二次电切时发现肿瘤残留与否对预后影响的研究较少。本研究发现对于首次电切为T1期的膀胱癌患者，二次电切阳性和阴性患者的3个月内肿瘤复发率有显著性差异，而两者的总复发率、进展率、无复发生存时间、切除膀胱率和死亡率等无显著性差异。二次电切后3个月内肿瘤复发可能与肿瘤残留相关，阳性患者电切后仍有可能存在肿瘤残留，因此二次电切阳性患者3个月内复发率高是可以理解的。既往研究报道二次电切阳性与肿瘤复发、进展相关，不利于患者的预后^[11]。本研究结论与既往报道结论不同的原因可能在于中国和国外人种的差异，另一个可能原因是研究对象的入选标准不一致，本研究针对T1期膀胱癌，二次电切阳性患者包含二次电切病理为Ta、T1和未行膀胱全切的T2期患者。

本研究的局限性在于样本量有限，患者的选择性、代表性较差，从而造成选择性偏倚。患者随访时间较短，对于肿瘤进展、死亡的数据较少，造成统计学上的局限。另外本研究是回顾性研究，资料的准确性存在一定的偏差。

总的来说，目前对T1期膀胱癌患者常规实施二次电切，较大体积的肿瘤预示着二次电切的阳性率较高，而与肿瘤分级、数目无显著相关性，建议大体积膀胱癌(直径≥4 cm)患者扩大切除范围，减少肿瘤残留。二次电切阳性发现与肿瘤早期复发相关，但可能与远期预后无明显相关性。