评价复合支架方案对复杂肾下腹主动脉瘤患者行腔内隔绝手术(EVAR)的有效性。
回顾性分析2010至2015年间复旦大学附属中山医院138例接受EVAR手术的复杂肾下腹主动脉瘤患者的临床资料。根据使用支架情况将患者分为复合支架组(28例)和标准支架组(110例)；前者定义为使用1种以上的品牌支架组合完成EVAR手术，后者定义为仅使用1种品牌支架完成EVAR手术。所有患者于术后1、3、6、12个月接受随访，复查胸腹主动脉CT血管造影。比较2组患者术后住院天数、内漏发生率、术后支架内血栓形成率、入路并发症发生率、系统并发症发生率、中转开放手术发生率、二次干预率等指标的差异。
复合支架组和标准支架组患者均获得技术成功，术后30 d均无死亡，无瘤体破裂。复合支架组和标准支架组患者术后住院天数分别为(5.35±2.99)d和(5.92±3.70)d，差异无统计学意义(t＝0.753, P>0.05)。2组患者内漏发生率分别为10.7%和18.2%，术后支架内血栓形成率分别为3.6%和10.9%，入路并发症发生率分别为0和1.8%，系统并发症发生率分别为7.1%和0.9%，中转开放手术发生率分别为0和0.9%,差异均无统计学意义(χ2＝0.896、1.408、0.517、4.078、0.256,均P>0.05)。但2组患者术后二次干预率分别为3.6%和19.1%，差异有统计学意义(χ2＝4.011, P<0.05)。
使用复合支架对近端瘤颈以及髂动脉解剖困难的复杂肾下腹主动脉瘤患者实施EVAR手术，可以降低术后二次干预率。
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自从Parodi等[1]1991年为第1例腹主动脉瘤(AAA)患者成功实施腔内隔绝术(EVAR)以来，EVAR成为治疗腹主动脉瘤疾病的主要手段。随着工业化技术的进步，不同种类和特性的支架型人工血管被设计用于腹主动脉瘤的治疗。腹主动脉瘤的解剖学形态是支架型人工血管选择的重要依据，不同材料和不同设计的支架型人工血管往往可以满足不同条件的廇体解剖。
临床上，单独使用某一种设计的商业化覆膜支架不可能适用所有的廇体解剖。对于无法耐受外科手术且廇体形态不符合常规EVAR手术要求的复杂腹主动脉瘤患者，EVAR术后内漏或支架移位、支架闭塞等并发症远远高于解剖条件良好的患者[2,3]。因而，近年来，有学者尝试整合来自不同品牌的支架型人工血管组成复合支架方案对复杂解剖的肾下腹主动脉瘤患者行EVAR手术，可以使各种不同设计和材料的优点得以互补，进而适应腹主动脉瘤患者的复杂解剖。本研究旨在通过比较复合支架及标准支架在腹主动脉瘤的应用，评估复合支架的有效性。
查阅手术记录、病史以及CT血管造影(CTA)随访结果，回顾性分析上海复旦大学附属中山医院2010年1月至2015年2月期间138例接受EVAR手术的复杂肾下腹主动脉瘤患者的临床资料。术前均向患者告知具体的治疗方案、手术风险、预后，并签署知情同意书。根据使用支架情况，将患者分为复合支架组(28例)和标准支架组(110例)。
所有患者术前均行主动脉CTA检查，测量并评估AAA的形态学特征，包括：近端瘤颈长度、瘤颈角度、近端瘤颈直径、瘤体大小、低位肾动脉距离腹主动脉分叉的距离、髂动脉扭曲程度、髂动脉长度以及直径等。通过测量，本研究将近端短瘤颈(瘤颈<15 mm)、钟形瘤颈、近端瘤颈严重扭曲成角(瘤颈角度>45°)，同时合并远端髂动脉扭曲(髂动脉扭曲指数>1.5)的肾下腹主动脉瘤定义为复杂腹主动脉瘤[4,5,6]。依据相关文献的方法[7]，本研究测量了髂动脉扭曲指数，来反映髂动脉扭曲、成角的严重程度。
所有手术均在全身麻醉下进行，EVAR手术所使用的支架型人工血管主要来源于以下公司：丹麦COOK公司、美国Medtronic公司、美国Gore公司、上海微创公司、北京华脉泰科公司；它们分别被用于支架主体、髂支或主动脉延长段，从而组成标准支架或复合支架来完成EVAR手术。对于复合支架组，支架主体和复合髂支之间的重叠长度依据支架主体品牌的推荐。
根据患者病史记录，本研究记录了患者术后住院天数、中转手术、二次干预、术后入路并发症、系统并发症、术后30 d死亡率以及术后瘤体破裂等资料，这些数据均依据先前EVAR手术报道的描述标准[8]。根据手术记录，记录了每1例EVAR手术中支架的类型、释放位置等。
患者术后1、3、6、12个月接受随访，复查胸腹主动脉CTA，如果没有明显异常(如支架移位、严重打折、狭窄或支架闭塞、术后内漏)，之后每年复查即可。术后CTA主要关注内漏的发生发展、髂支堵塞、髂支打折、血栓形成以及支架的移位、瘤体直径的变化等。
采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以
±s表示，计数资料以频数或百分比表示。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
138例腹主动脉瘤的瘤体解剖形态均较为复杂，近端短瘤颈或瘤颈严重成角，同时合并髂动脉严重扭曲。有28例(20.29%)接受了复合支架方案(图1，图2)，其余110例(79.71%)接受了标准支架方案。2组患者一般情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。
2组患者一般情况比较
2组患者一般情况比较
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 男性(%) | 吸烟(%) | 高血压(%) | 糖尿病(%) | 冠状动脉粥样硬化性心脏病(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 复合支架组 | 28 | 74.60±7.21 | 92.9 | 7.1 | 75.0 | 25.0 | 17.9 |
| 标准支架组 | 110 | 71.77±9.05 | 80.9 | 10.0 | 70.0 | 11.8 | 22.7 |
| 统计值 | t＝1.503 | χ2＝2.294 | χ2＝0.214 | χ2＝0.271 | χ2＝3.129 | χ2＝0.311 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
2组患者术前的近端瘤颈长度、近端瘤颈角度、近端瘤颈直径、髂动脉扭曲指数(最严重侧)、腹主动脉长度、腹主动脉分叉直径的差异均无统计学意义(均P>0.05) (表2)。
2组患者术前瘤体形态学比较(
±s)
2组患者术前瘤体形态学比较(±s)
| 组别 | 例数 | 近端瘤颈长度(mm) | 近端瘤颈角度(°) | 近端瘤颈直径(mm) | 髂动脉扭曲指数 | 腹主动脉长度(mm) | 腹主动脉分叉直径(mm) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 复合支架组 | 28 | 18.46±8.12 | 55.87±20.79 | 22.49±2.68 | 1.53±0.18 | 108.82±18.51 | 25.83±7.31 | |
| 标准支架组 | 110 | 18.55±8.17 | 49.20±20.77 | 21.02±3.09 | 1.46±0.13 | 104.85±15.44 | 22.66±5.38 | |
| t值 | 0.039 | 1.249 | 1.958 | 1.742 | 0.914 | 1.950 | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
对2组患者术前、术后瘤体大小分别进行测量，手术前后2组患者瘤体大小比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3)。
2组患者术前及术后瘤体直径比较(mm，
±s)
2组患者术前及术后瘤体直径比较(mm，±s)
| 组别 | 例数 | 术前瘤体直径 | 术后瘤体直径 |
|---|---|---|---|
| 复合支架组 | 28 | 64.23±17.19 | 54.03±13.68 |
| 标准支架组 | 110 | 57.71±17.19 | 51.26±14.09 |
| t值 | 1.522 | 0.812 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 |
2组患者术后经胸腹主动脉CTA随访，手术均获得技术成功，复合支架组平均随访18.04个月，标准支架组平均随访23.15个月，均无支架移位、分离，无瘤体破裂，术后30 d内均无死亡病例。2组患者术后住院天数、内漏、术后支架内血栓形成、入路并发症、系统并发症、中转开放手术等发生率相比差异均无统计学意义(均P>0.05)。但在二次干预率方面，2组差异有统计学意义(χ2＝4.011, P<0.05)(表4)。
2组患者术后随访情况比较
2组患者术后随访情况比较
| 组别 | 例数 | 住院天数(d， ±s) | 内漏发生率(%) | 支架内血栓形成发生率(%) | 入路并发症发生率(%) | 系统并发症发生率(%) | 中转手术发生率(%) | 二次干预率(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 复合支架组 | 28 | 5.35±2.99 | 10.7 | 3.6% | 0 | 7.1% | 0 | 3.6% |
| 标准支架组 | 110 | 5.92±3.70 | 18.2 | 10.9% | 1.8% | 0.9% | 0.9% | 19.1% |
| 统计值 | t＝0.753 | χ2＝0.896 | χ2＝1.408 | χ2＝0.517 | χ2＝4.078 | χ2＝0.256 | χ2＝4.011 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | <0.05 |
某些复杂解剖的腹主动脉瘤不适合行常规EVAR手术，困难的近端瘤颈解剖包括短瘤颈、严重成角、钟形瘤颈、瘤颈内附壁血栓等；不利的髂动脉解剖包括严重扭曲和壁内血栓。这些解剖因素会导致EVAR术后较高的支架相关性并发症[2,9,10]，例如术后内漏、支架移位、支架内血栓形成等。目前仅少量文献报道了使用复合支架对近端瘤颈以及髂动脉解剖困难的患者行EVAR治疗[6,11,12]。少数研究包含了复合支架和标准支架在EVAR术中的直接比较[13]。
本研究在138例复杂解剖的AAA患者中，有28例(20.29%)由于近端短瘤颈或瘤颈严重成角，同时合并髂动脉严重扭曲，从而接受了复合支架方案。本研究主要关注2组患者EVAR术后内漏、髂支闭塞以及支架移位、分离的发生以及术后二次干预的情况。
本研究对2组患者术前、术后瘤体大小分别进行了比较，在随访期间内，2组患者术后瘤体均保持稳定或进一步缩小；2组患者EVAR术后均无死亡，无瘤体破裂，未发现支架移位以及分离。2组患者术后住院天数、血管入路并发症、系统并发症、中转开放手术等情况相比，差异均无统计学意义。可见，使用复合支架对复杂解剖的AAA患者行EVAR手术，安全有效。相比而言，2组患者术后内漏发生率差异无统计学意义，在复合支架组未发现Ⅲ型内漏，而且发生的内漏均未进行二次干预。
腔内修复术后并发下肢缺血的原因包括支架内闭塞、髂股动脉血栓形成或下肢动脉栓塞；髂支闭塞是EVAR术后的固有风险，并经常需要二次干预。许多因素和髂支闭塞相关：髂动脉扭曲成角、髂动脉狭窄(包括锚定在髂外动脉)、主－髂动脉角度>60°等[3,14]。文献报道[15]，EVAR术后短期随访下肢缺血的发生率为5.1%(0.6%～9.9%)。腔内修复术后二次治疗率为4.6%，而支架内闭塞是术后二次干预的主要原因之一[16]。在复合支架组中，有25例(89.29%)由于使用了柔顺性较好的Excluder髂支，从而更能适应严重扭曲的髂动脉。对于标准支架组，EVAR术后髂支闭塞以及二次干预的发生率高于文献报道[15,16]，因为有110例AAA患者接受了标准支架治疗，其中术后有1例由于严重Ⅰ型内漏中转开放手术；12例患者由于髂支闭塞分别行切开取栓、股－股旁路以及球囊扩张、支架植入术；另外有8例术后出现近、远端Ⅰ型内漏需要再次行腔内治疗。本研究选择的研究对象为复杂肾下腹主动脉瘤，解剖条件较为复杂，近端瘤颈较短、近端瘤颈严重扭曲、髂动脉严重扭曲成角。对于无法耐受外科手术且近端解剖复杂(短瘤颈、瘤颈严重扭曲)合并远端髂动脉严重扭曲成角的复杂腹主动脉瘤患者，使用单一品牌的支架型人工血管行EVAR手术，可能不会很好地适应复杂的瘤体解剖，EVAR术后内漏、支架闭塞等并发症发生率会升高，并会增加二次干预率。特别对于髂动脉扭曲严重(甚至可呈360°旋转)的患者，虽然术中可通过超硬导丝支撑将其拉直后释放支架，但回撤超硬导丝后，髂动脉扭曲可再次出现，且由于金属支架材料与自体血管间柔顺度存在差异，往往在支架髂段延伸物远端与自体血管交界处形成锐性夹角，很容易出现术后髂支闭塞。因此，整合来自不同品牌的支架型人工血管组成复合支架方案对复杂解剖的肾下腹主动脉瘤患者行EVAR手术，可以使各种不同设计和材料的优点得以互补，进而更好地适应瘤体的复杂解剖，可能会降低EVAR术后髂支闭塞以及二次干预的发生。
2组患者术后髂支闭塞发生率差异无统计学意义，然而在复合支架组，髂支闭塞发生率明显低于标准支架组，这可能与样本量稍低相关，进一步的研究需要更大样本的支持。统计发现，复合支架组术后二次干预率较标准支架组低，使用复合支架方案对于复杂腹主动脉瘤患者行EVAR手术可以降低术后二次干预率。文献报道[12,13,17]复合支架可以作为二次干预手段，处理原始支架术后出现的并发症。近端Ⅰ型内漏被认为是技术失败，同时，近端、远端Ⅰ型内漏增加远期中转手术率，需要得到处理。本研究中，3例患者使用常规的Zenith、Excluder支架完成EVAR手术后，造影发现近端严重的Ⅰ型内漏，使用Endurant主动脉延长支组成复合支架进行干预，从而避免了中转手术或二次干预。
因此，对于近端短瘤颈(瘤颈<15 mm)或近端瘤颈扭曲(瘤颈角度>45°)同时合并髂动脉严重扭曲成角(髂动脉扭曲指数>1.5)的复杂肾下腹主动脉瘤患者，选择肾上锚定的后释放主体支架结合柔顺性较好的髂支组成的复合支架方案，在已有的随访结果看来，技术可行、安全有效，同时可以降低术后二次干预率。
值得一提的是，使用复合支架可能会因支架之间的不相容性导致Ⅲ型内漏的发生(尽管本随访数据尚未发现复合支架组出现Ⅲ型内漏)，用不同移植物组成的复合支架目前尚没有作为常规推荐使用方式，同时，必须经过更长时间的随访。另外，本研究尚存在一些不足：回顾性研究设计会对结果造成偏差、样本量较小、随访时间较短，最终的结果必须接受更有力的研究设计的验证。
