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患者女，45岁，因"反复下腹痛2个月"入院。2012年5月22日晨起尝试排尿时突发剧烈下腹部胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物、大汗和排尿困难，持续不缓解，有排气排便。外院查体提示下腹部肌紧张、压痛、反跳痛。查血白细胞10.92×109/L，血红蛋白、血小板正常，白蛋白36.5 g/L，血肌酐、淀粉酶正常。腹部超声示腹腔游离液体，最深约8 cm，可见絮状回声。腹盆腔CT示腹盆腔内高密度液体影积聚，CT值在60～63 HU，考虑出血可能，双侧输尿管节段性扩张积水。5月24日腹腔穿刺抽出淡黄色腹腔积液100 ml，腹腔积液比重1.019，细胞总数3 600/μl，白细胞1 060/μl，多核80%，总蛋白8.5 g/L，葡萄糖10.2 mmol/L，氯化物110 mmol/L，病原学检查阴性。5月25日进展至全腹痛，伴嗜睡、血压下降、少尿，予胃肠减压、导尿、补液扩容及哌拉西林/三唑巴坦治疗后好转。6月5日腹部超声未见腹盆腔积液。6月25日再次出现下腹痛、恶心、呕吐，腹部超声示腹腔积液，最深4.3 cm。3 d后复查腹部超声示腹腔内可见大量液性暗区，最大液平10.8 cm。腹部CT：腹腔积液，膀胱充盈饱满及膀胱壁厚薄不均，最厚约0.5 cm，其内密度不均，其后方亦见弧形低密度影，双侧输尿管略宽。予导尿，首次引流出900 ml清亮尿液后下腹胀减轻，同时予补液及抗生素治疗，并放置腹腔引流管后引流清亮腹腔积液，每日引流500～2 000 ml，腹腔积液蛋白8.5 g/L，腹腔积液涂片可见大量增生间皮细胞及少量中性粒细胞。患者症状逐渐好转。既往史：2004年行宫颈癌根治术及术后放化疗，2011年5月复查腹盆超声未见腹腔积液。2005年曾诊为"放射性直肠炎"。2010年因"双下肢麻木、无力"、肌电图提示周围神经病变，诊为"放射性周围神经病"，服神经营养药物后好转。2012年7月22日收入我院后：查血常规和粪常规＋潜血正常，血白蛋白35 g/L，血清肌酐30 μmol/L，糖类抗原(CA)125 77 800 U/L，CA199、血清癌胚抗原正常。淋巴细胞培养＋干扰素测定阴性。心脏超声未见明显异常。PET/CT：宫颈癌术后，放化疗后，未见肿瘤转移、复发证据。CT尿路成像示膀胱壁不均匀增厚，形态欠规整；排泄期膀胱体积明显增大；盆腔内可见多发液性低密度影(图1)。入院后予导尿并持续开放引流，定期更换输尿管；1周后因行妇科超声夹闭导尿管2 h后再发下腹胀痛、恶心、出汗，伴发热，体温最高38 ℃。查体示全腹压痛，右中下腹肌紧张、反跳痛。尿管开放引流出淡黄清亮尿液约220 ml后出现肉眼血尿。急查腹部超声示腹腔可见游离积液，最深8.2 cm。腹腔穿刺引流术引流约50 ml淡黄色浑浊腹腔积液，查腹腔积液比重1.028，细胞总数3 000×106/L，白细胞总数1 850×106/L，多核90%，白蛋白26 g/L，腺苷脱氨酶11.4 U/L，三酰甘油0.33 mmol/L，肌酐37 μmol/L，细菌培养、结核培养均阴性。综合考虑"尿源性腹腔积液、急性腹膜炎"。予保持尿管持续开放、抗生素治疗，患者症状逐渐缓解。经泌尿外科、神经内科和妇科会诊后考虑"神经源性膀胱、膀胱破裂可能性大"，建议病情稳定后行膀胱造影、尿动力学检查。出院后患者未规律随诊，每次拔除尿管一段时间后会再次出现上述症状，导尿、抗感染治疗后好转。2014年患者宫颈癌复发，接受规律化疗。2014年5月行膀胱造影可见造影剂经膀胱外溢进入腹腔；术后出现下腹痛、恶心、呕吐及低热，保守治疗后好转。患者拒绝手术治疗，要求长期带尿管，定期更换。最后诊断"自发性膀胱破裂，膀胱腹膜瘘，尿源性急性腹膜炎"。
自发性膀胱破裂、尿源性急性腹膜炎和尿源性腹腔积液属少见疾病，症状不特异，疾病的诊断较困难。
尿源性腹水尚缺乏实验室检查的金标准。
当临床上出现急性下腹痛、恶心、呕吐、少尿、肉眼血尿及不明原因肾功能衰竭时，需将自发性膀胱破裂纳入鉴别诊断的范畴。
对于无菌性腹膜炎患者，需除外尿源性急性腹膜炎。
重视腹腔积液的非常规检查如肌酐，并联合血清相关检测，有助于尿源性腹腔积液的诊断。
患者中年女性，既往宫颈癌根治术后、放射性直肠炎、放射性周围神经病史，急骤起病，病情反复。临床表现为波动性腹腔积液、反复发作的急性腹膜炎，保守治疗后缓解。结合排尿、夹闭尿管时诱发，病初腹腔积液CT值偏高，持续尿液引流有效，以及随访期间膀胱造影所见，综合考虑患者以自发性膀胱破裂起病，后期出现膀胱腹腔瘘，尿液漏入腹腔导致反复急性腹膜炎发作、并发尿源性腹腔积液。结合患者特点，进一步分析如下。
患者腹腔积液有两个特点，其一是与反复腹痛发作相伴的量的波动，急性腹痛发作时腹腔积液量明显增多，经保守治疗后腹腔积液量减少，甚至消失；其二是腹腔积液性质的变化，患者发病时腹腔积液超声下显示可见絮状物，另CT值高达63 HU，结合文献考虑腹腔内出血不除外[1]；随后腹腔穿刺腹腔积液初为淡黄清亮，入院后为淡黄浑浊，多次查腹腔积液白细胞远远< 250×106/L，多核细胞达90%，提示渗出液；入院后血清、腹腔积液白蛋白水平差值为9 g/L，< 11 g/L，符合为非门脉高压性腹腔积液。结合患者腹腔积液与排尿、憋尿以及尿液引流密切相关，需警惕尿源性腹水；腹腔积液肌酐与血清肌酐比值(37∶30)>1提示存在尿源性腹水可能[2]。
患者反复出现下腹痛乃至全腹痛，伴恶心、呕吐、低热，查体提示腹肌紧张、压痛、反跳痛，结合腹腔积液提示为非门脉高压性腹腔积液，考虑急性腹膜炎反复发作明确。急性腹膜炎的病因方面，多次腹腔积液病原学检查阴性，提示为无菌性腹膜炎可能性大，其病因可能为腹膜腔内异常存在的生理性液体(例如胃液、胆汁、胰酶、血液或尿液)或无菌性异物(例如外科海绵或仪器、手术手套上的滑石粉)刺激腹膜导致，或者是罕见的系统性疾病的腹膜并发症，如系统性红斑狼疮、卟啉病、家族性地中海热等[3]。患者无多系统受累证据、无周期性发热等系统性疾病表现，无医源性异物证据，结合患者腹水肌酐水平情况，考虑腹腔内生理性液体尿液刺激腹膜导致，另外病初不除外有膀胱破裂出血漏入腹腔刺激腹膜。
患者存在明确的膀胱结构改变、功能异常，多次CT提示膀胱壁厚薄不均、形态欠规整，排泄后膀胱体积仍明显增大，且有明确的尿潴留史(自主排尿后单次导尿量竟达900 ml)。患者反复发作的腹膜炎与排尿密切相关：首先，几次明确的腹膜炎发作诱因分别是排尿时、夹闭尿管2 h后及膀胱造影。其次，持续的尿液引流有利于腹膜炎的缓解。再次，最直接的证据是在随访中行膀胱造影可见造影剂漏入腹腔，并诱发急性腹膜炎。另结合前述腹水肌酐>血肌酐，综合考虑膀胱腹膜瘘、尿源性急性腹膜炎、尿源性腹水诊断明确，病初为自发性膀胱破裂基本可诊断。
膀胱破裂常与外伤或医源性损伤相关。特发的自发性膀胱破裂十分罕见，可见于慢性持续性的膀胱疾病或迁延的尿潴留[4]。膀胱疾病包括膀胱憩室、结核感染、真菌感染、放疗或肿瘤侵袭[5,6]。膀胱出口梗阻可由阻塞性或神经源性因素所致，病情迁延，可导致膀胱结构异常，进而导致膀胱破裂[7]。患者曾行宫颈癌根治术及放疗，存在放射性直肠炎、放射性周围神经病等放疗后并发症，考虑该患者为神经源性膀胱、放射性膀胱炎复合因素所致；另在疾病随访中宫颈癌复发，也有可能侵及膀胱。放射性膀胱炎可发生于放疗后15～20年，可表现为血尿、膀胱瘘管形成，易出现膀胱穿孔破裂。
膀胱破裂的诊断往往比较困难，主要是因为症状不典型、疾病发病率低、医师对该病认识不足，特别是缺乏明确外伤或已知膀胱疾病时。起病可仅表现为腹胀、腹腔积液，也可以剧烈下腹痛、全腹痛为表现，亦可以表现为尿量减少、排尿困难、肉眼血尿和肾功能衰竭。腹腔积液肌酐∶血清肌酐>1有助于尿源性腹水的诊断[2]。膀胱影像学检查特别是增强CT检查有助于疾病的诊断，可出现增强造影剂进入腹腔，游离腹腔气体，膀胱结构异常。膀胱造影检查有助于明确有无膀胱破损[7]。排尿动力学检查及肛周肌电图检查有助于神经源性膀胱的诊断。对于高度怀疑膀胱破裂的患者进行手术探查也有助于该病的确诊。
一旦诊断膀胱破裂或膀胱腹膜瘘，手术治疗是首选，修补破损膀胱、切除病变膀胱和切除内瘘。也有报道内科保守治疗如持续地导尿引流尿液、抗感染可帮助部分患者避免手术[8]。有研究者提出部分患者适合仅行尿管引流，如无其他并发损伤需外科探查者，无与膀胱破裂相关的严重感染、休克，<1 cm的线性裂口，能严密观察尿管引流情况，充分控制尿液外渗和出血者[9]。另一治疗原则是个体化治疗，要考虑患者基础疾病、全身状况及患者意愿。该患者宫颈癌术后，随诊期间出现复发，确诊膀胱腹膜瘘，但患者一般情况差，局部解剖结构紊乱，手术创伤大，患者无手术意愿，且保守治疗有效，因此该患者选择持续尿液引流以治疗和预防尿源性急性腹膜炎。
本例患者的诊治经过提示我们，对于既往盆腔恶性肿瘤术后患者出现腹腔积液，一方面要首先除外肿瘤复发所致腹腔积液，另一方面应重视病史采集，如疾病的诱发、缓解因素，总结疾病规律，借助对诊断特异性高的辅助检查，争取做到疾病的早诊早治。另外在疾病的诊断与鉴别诊断时，应广开思路，对诊断疑难的病例应将少见病、罕见病纳入疾病的鉴别诊断范畴。理清患者的既往病史、临床特点及治疗经历，有助于疾病的早期诊断。
