评价地塞米松抑制试验(DST)中24 h尿游离皮质醇(24 h UFC)和血皮质醇对库欣综合征(CS)的诊断价值。
对北京协和医院2011年1月至2015年11月67例CS患者进行联合DST，比较同步血皮质醇和24 h UFC在诊断中的差别。
小剂量DST中血皮质醇<50 nmol/L诊断灵敏度最高，为97.01%(P<0.05)；24 h UFC<32 nmol，血皮质醇<110 nmol/L、140 nmol/L和对照值50%的诊断灵敏度分别为92.54%，86.57%，83.58%和70.15%。大剂量DST中如切点为抑制率≥50%，24 h UFC诊断库欣病的灵敏度和特异度为90.57%和96.00%，均高于血皮质醇的60.38%和91.43%(均P<0.05)。受试者工作特征曲线分析结果显示，24 h UFC抑制率为60.85%时，达到灵敏度(92.6%)、特异度(85.7%)最佳界值；而血皮质醇抑制率为61.53%时也能达到最佳灵敏度(64.8%)和特异度(78.6%)。
在小剂量DST中血皮质醇<50 nmol/L诊断灵敏度最高；而在大剂量DST中24 h UFC的诊断灵敏度和特异度高于血皮质醇。
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库欣综合征(CS)是多种病因导致的下丘脑－垂体－肾上腺轴异常，肾上腺长期过量分泌皮质醇的一类疾病。根据病因可以分为促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性和ACTH非依赖性。前者是由垂体或垂体外的异位神经内分泌肿瘤过量分泌ACTH引起，其中垂体ACTH腺瘤导致的CS又称为库欣病，占60%～70%，而异位ACTH综合征占10%～20%[1]。诊断试验中，小剂量地塞米松抑制试验(LDDST)用于CS的定性诊断，而大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)用于定位诊断，LDDST和HDDST也可以连续进行，称之为联合法地塞米松抑制试验(DST)，因更为节省时间在临床广泛使用。在DST中，判断结果的指标最初为24 h尿17羟类固醇，之后24 h尿游离皮质醇(24 h UFC)被广泛应用，近年来也有学者应用清晨血总皮质醇作为判断指标[2]。24 h UFC采集样本复杂，需要留取全天尿液送检，而血皮质醇仅需要采集单次血样送检，操作便利。而24 h UFC由于能够避免皮质醇的瞬时变化和血中皮质醇结合球蛋白浓度改变而影响皮质醇测定结果，故通常认为较血皮质醇更为可靠[2,3]。但国内外尚缺乏大规模的文献来评价这两种方法的灵敏度和特异度，本研究对诊断为CS的一组病例进行联合法DST，同步采集24 h UFC和血皮质醇，评价这两种指标在诊断中的价值是否存在差异。
分析北京协和医院2011年1月至2015年11月期间确诊的CS病例，所有病例经过病史采集、体格检查、血尿皮质醇测定和DST进行诊断，并通过影像学检查明确病灶，最终经手术病理证实和随访明确诊断，病例数共67例。包括ACTH依赖性CS 60例(库欣病53例，异位ACTH综合征7例)，ACTH非依赖性CS 7例。本研究通过北京协和医院伦理委员会批准(批件号：S－623)。
纳入标准：(1)门诊以库欣综合征为诊断收治入院；(2)在院期间经过完善的内分泌检查；(3)经手术治疗，且有明确手术病理结果或术后随访结果证实CS的诊断。排除标准：(1)手术病理结果、术后随访不能明确CS病因者；(2)血皮质醇、24 h UFC结果不完全；(3)患者拒绝继续参加该研究。
在诊断过程中，67例CS患者均进行了联合法LDDST和HDDST。
试验第1～2天连续2 d留24 h尿测定UFC水平，取两天结果的平均值作为对照值。第3～4天连续口服地塞米松0.5 mg/次，1次/6 h，第4天留24 h尿测定UFC水平，第5～6天连续口服地塞米松2 mg/次，1次/6 h，第6天留24 h尿测定UFC水平。第4天的UFC水平若下降到正常值下限以下为LDDST被抑制，反之则为LDDST不被抑制；第6天的24 h UFC与对照值相比，其抑制率[(试验前24 h UFC对照值－试验后24 h UFC)/试验前24 h UFC对照值×100%]≥50%称为HDDST被抑制，支持库欣病的诊断；反之则为HDDST不被抑制，见于异位ACTH综合征和ACTH非依赖性CS。
在试验第2、3、5、7天，对应24 h UFC留尿结束的同时，采集上午8时的静脉血标本测定血清皮质醇。试验第2～3天的血皮质醇取平均值作为对照值。结果判定：LDDST后上午8时血皮质醇<50 nmol/L提示LDDST被抑制(因在国内外不同的医疗中心和文献中，LDDST中血皮质醇常采用不同的切点，本研究也比较了采取不同血皮质醇数值作为切点判断其对于CS的诊断价值)；HDDST后上午8时血皮质醇抑制率[(试验前清晨血皮质醇对照值－试验后清晨血皮质醇水平)/试验前清晨血皮质醇对照值×100%]≥50%，提示HDDST被抑制，反之则不被抑制，意义同上。
血和尿皮质醇样本均采用罗氏电化学发光检测系统(瑞士罗氏公司)、美国SIEMENS皮质醇测定试剂盒(直接化学发光免疫分析法)检测，批内和批间差异均<5.5%：血皮质醇正常参考值108～602 nmol/L，24 h UFC正常参考值32～275 nmol。
采用SPSS 17.0统计软件对患者的病史资料进行分类及数据处理。计量资料以
±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
67例CS患者中，女54例，平均年龄(35.0±13.8)岁；男13例，平均年龄(34.5±14.3)岁。男∶女＝1∶4.3。其中包括库欣病53例、异位ACTH综合征7例和ACTH非依赖性CS 7例(肾上腺皮质腺瘤6例、ACTH非依赖性大结节增生1例)。库欣病患者平均年龄(34.1±12.6)岁，男∶女＝1∶5.6；异位ACTH综合征患者平均年龄(38.1±22.1)岁，ACTH非依赖性CS患者平均年龄(37.9±19.6)岁(表1)。年龄在不同病因的3组患者之间以及患者性别比例之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。库欣病与异位ACTH综合征患者ACTH水平差异无统计学意义(P＝0.353)。
67例CS患者一般情况和生化检查结果
67例CS患者一般情况和生化检查结果
| 项目 | 库欣病(n＝53) | 异位ACTH综合征(n＝7) | ACTH非依赖性库欣综合征(n＝7) | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别(例) | 0.177 | ||||
| 男 | 8 | 2 | 3 | ||
| 女 | 45 | 5 | 4 | ||
年龄(岁， ±s) | 34.1±12.6 | 38.1±22.1 | 37.9±19.6 | 0.742 | |
| 男性 | 25.6± 7.6 | 45.5±31.8 | 51.0±14.8 | － | |
| 女性 | 36.2±12.6 | 35.2±21.1 | 28.0±17.8 | － | |
ACTH(pmol/L,  ±s) | 15.6± 8.4 | 21.8± 2.8 | 1.4± 0.5 | 0.353 | |
24 h UFC(nmol,  ±s) | 1 138±814a | 2 590±2 415 | 1 365±1 201a | <0.001 | |
注：CS：库欣综合征；ACTH：促肾上腺皮质激素；24 h UFC：24 h尿游离皮质醇；与异位ACTH综合征患者比较，aP<0.05；－：因例数较少未做统计
67例CS患者分别以服药第2天24 h UFC<32 nmol(正常值下限)，血皮质醇<50、110、140 nmol/L，血皮质醇抑制率<对照值的50%作为判断标准，诊断灵敏度见表2。血皮质醇<140 nmol/L和血皮质醇<对照值的50%诊断CS的灵敏度均低于24 h UFC<32 nmol(均P<0.05)；而血皮质醇<50 nmol/L灵敏度高于24 h UFC<32 nmol。血皮质醇<110 nmol/L与24 h UFC<32 nmol诊断灵敏度差异无统计学意义(P＝0.080)。LDDST中采用服药后清晨血皮质醇32 nmol为切点诊断灵敏度最高(表2)。
LDDST服药后24 h UFC、血皮质醇诊断灵敏度比较
LDDST服药后24 h UFC、血皮质醇诊断灵敏度比较
| LDDST服药后指标 | 不抑制例数/总例数 | 灵敏度(%) | P值a | |
|---|---|---|---|---|
| 24 h UFC<32 nmol | 62/67 | 92.54 | － | |
| 血皮质醇 | ||||
| <50 nmol/L | 65/67 | 97.01 | 0.009 | |
| <110 nmol/L | 58/67 | 86.57 | 0.080 | |
| <140 nmol/L | 56/67 | 83.58 | 0.016 | |
| <对照值50% | 47/67 | 70.15 | <0.001 | |
注：LDDST：小剂量地塞米松抑制试验；24 h UFC：24 h尿游离皮质醇；aP值为与24 h UFC<32 nmol诊断灵敏度比较结果；－：无数据
53例库欣病患者、7例异位ACTH综合征患者、7例ACTH非依赖性CS患者分别以24 h UFC、血皮质醇抑制率≥50%为切点，抑制例数、灵敏度、特异度见表3，表4。
HDDST中24 h UFC、血皮质醇对CS定位诊断灵敏度的比较
HDDST中24 h UFC、血皮质醇对CS定位诊断灵敏度的比较
| 病因 | 24 h UFC | 灵敏度 (%) | 血皮质醇 | 灵敏度 (%) | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 被抑制 | 例数 | 被抑制 | ||||
| 库欣病 | 53 | 48 | 90.57 | 53 | 32 | 60.38 | <0.001 |
| 异位ACTH综合征 | 7 | 2 | 71.43 | 7 | 3 | 57.14 | 0.403 |
| ACTH非依赖性库欣综合征 | 7 | 0 | 100 | 7 | 0 | 100 | － |
注：HDDST：大剂量地塞米松抑制试验；24 h UFC：24 h尿游离皮质醇；CS：库欣综合征；ACTH：促肾上腺皮质激素；－：无数据
HDDST中24 h UFC、血皮质醇诊断库欣病的灵敏度和特异度比较
HDDST中24 h UFC、血皮质醇诊断库欣病的灵敏度和特异度比较
| 诊断切点 | 灵敏度(%) | 特异度(%) |
|---|---|---|
| 24 h UFC抑制率≥50% | 90.57 | 96.00 |
| 血皮质醇抑制率≥50% | 60.38a | 91.43b |
注：HDDST：大剂量地塞米松抑制试验；24 h UFC：24 h尿游离皮质醇；对库欣病的定位诊断中，与24 h UFC抑制率≥50%比较，aP<0.001，bP<0.05
如24 h UFC抑制率为60.85%时，达到灵敏度(92.6%)、特异度(85.7%)最佳界值，稍高于临床常用的24 h UFC抑制率为50%的切点(灵敏度90.57%，特异度96.00%);而调整血皮质醇抑制率为61.53%时也能达到最佳灵敏度(64.8%)和特异度(78.6%)，但仍明显低于24 h UFC的诊断价值(P<0.001、P＝0.083，表5，图1)。
HDDST中24 h UFC、血皮质醇抑制率灵敏度、特异度最佳切点(%)
HDDST中24 h UFC、血皮质醇抑制率灵敏度、特异度最佳切点(%)
| 诊断指标 | 最佳抑制率 | 灵敏度 | 特异度 |
|---|---|---|---|
| 24 h UFC | 60.85 | 92.6a | 85.7 |
| 血皮质醇 | 61.53 | 64.8 | 78.6 |
注：HDDST：大剂量地塞米松抑制试验；24 h UFC：24 h尿游离皮质醇；与诊断指标为血皮质醇比较，aP<0.001
CS虽然是一种临床较为少见的疾病，却可以引起重症感染、心脑血管疾病等并发症危及患者的生命，因此早期诊断CS十分必要。内分泌功能试验尤其是DST对CS的定性和病因诊断有重要的价值。1960年Liddle[4]建立了经典的LDDST和HDDST检查方法，该检查虽然广泛应用，但存在LDDST和HDDST需要分别进行、检测周期长和在临床操作不易等不足。故近10余年，多家医学中心又开展了联合法DST[5,6]，该法连续进行两项功能试验，节约了检查时间。本研究组也曾对152例诊断明确的CS患者进行两种方法的比较，结果提示联合法和经典法DST对CS诊断的灵敏度差异无统计学意义[7]。此外，当肌酐清除率<60 ml/min时会影响24 h UFC测定，出现假阴性；24 h尿量>5 000 ml会导致假阳性，女性患者经期无法留尿，故近年来更多的学者提出用血皮质醇来替代24 h UFC作为判断指标，但文献数量有限[2,8]。血皮质醇不仅会受情绪、应激而波动，雌激素、慢性肝病影响血中皮质醇结合球蛋白浓度时也会假阳性升高[9]。故为了进一步验证24 h UFC和血皮质醇在联合法DST中的诊断价值并避免个体之间的差异，本研究对诊断明确的CS病例进行联合DST期间同步采集24 h UFC和血皮质醇，以比较这两项指标是否具有同等的诊断价值。
目前经典法的LDDST中可以测定服药前后24 h UFC或血皮质醇[10]。测定24 h UFC判断结果较为统一，服药第2天24 h UFC<27 nmol或正常值下限为被抑制，而本中心采取切点为本中心24 h UFC的正常值下限，即<32 nmol。LDDST中服药后血皮质醇结果判定标准存在较大争议[9]，目前使用的标准有服药后血皮质醇<对照值的50%、<110 nmol/L和<140 nmol/L等不同指标[11,12]。此外，美国内分泌学会的诊断指南推荐经典法LDDST中服药后血皮质醇<50 nmol/L作为切点可以提高诊断灵敏度至95%，特异度至80%[2]。不同研究中虽然提出了两种测定指标的诊断价值，但并未对相同病例同时留取血、尿皮质醇样本进行比较[13]，存在一定缺陷。上海瑞金医院王毅峰等[11]对163例CS患者进行经典法LDDST，分别以血皮质醇<140 nmol/L和血皮质醇<对照值50%作为切点诊断CS，与病理学诊断的灵敏度为96.3%和84.0% (P>0.05)。与本研究结果相同的是因灵敏度有限，血皮质醇<对照值50%的切点不适用于CS的定性诊断。但该研究没有分析更常用的血皮质醇<50 nmol/L的切点在CS中的诊断价值，也没有与24 h UFC进行同步比较和缺乏HDDST中的结果分析。而本研究在联合法DST中同步测定了病例的24 h UFC和血皮质醇，结果提示在LDDST中血皮质醇不同切点中灵敏度最好的指标为血皮质醇<50 nmol/L，略高于24 h UFC<32 nmol的诊断价值，这与既往多个报道结果相同。
此外，临床上常用经典法HDDST鉴别诊断库欣病与异位ACTH综合征，以24 h UFC抑制率≥50%定位诊断库欣病的灵敏度为77.8%，特异度为95.5%。而无论应用24 h UFC还是血皮质醇来作为测定指标，其诊断库欣病的灵敏度范围为60%～80%[14]。有学者提出可以将抑制率提高至80%，可以明显增加特异度[15]，但没有一项研究的特异度可以达到100%，目前尚未见到同时比较血皮质醇和24 h UFC诊断CS的类似报道。本研究中，应用同一切点，即服药后抑制率≥50%，24 h UFC诊断库欣病的灵敏度和特异度均显著高于清晨血皮质醇。此外，当调整24 h UFC抑制率切点至60.85%时，可增加诊断库欣病的灵敏度至92.6%，但特异度下降至85.7%；而血皮质醇抑制率最佳切点为61.53%，此时诊断灵敏度64.8%，特异度78.6%，与24 h UFC比较在诊断价值上仍有显著差异，提示在HDDST中24 h UFC具有比血皮质醇更高的诊断价值。
综上所述，本研究对67例CS病例同时进行24 h UFC和血皮质醇的测定，比较这两种临床常用的方法在CS中的诊断价值，结果提示LDDST中血皮质醇<50 nmol/L诊断灵敏度稍高于24 h UFC<32 nmol，两者均可用于CS的定性诊断；在HDDST中，如果用抑制率50%作为切点，24 h UFC的诊断灵敏度和特异度均显著高于血皮质醇。但因CS病例总体较为少见，故本文中异位ACTH综合征和ACTH非依赖性CS病例数有限，将来需要进行更多的病例分析，并纳入正常对照来进行更深入的研究。
