总结甲状腺髓样癌超声影像学特点，探讨超声对甲状腺髓样癌的诊断价值。
回顾性分析1993年1月至2013年1月在解放军总医院手术并经术后病理证实的甲状腺髓样癌患者临床资料，根据结节性质、术前是否穿刺活检以及术后病理有无淋巴结转移进行分组，比较两组间超声影像学特点。
(1)20年间共收治86例患者(92个髓样癌结节)，男女之比为1∶1.3，平均年龄(47±12)岁；(2)78.3%(72/92)癌结节有完整超声资料，平均直径为(2.1±1.3) cm；甲状腺髓样癌主要超声影像学特征为实性、低回声、边界清晰、形态规则及纵横比(A/T)<1，部分伴有钙化(微小钙化多见)及易伴发颈部淋巴结异常肿大；(3)与自身良性结节比较，恶性结节钙化率更高(48.6%比5.6%，P＝0.001)，形态不规整(30.6%比5.6%，P＝0.030)，内部有血流者更多见(57.0%比22.2%，P＝0.030)；(4) 根据结节术前是否进行穿刺活检，伴颈部淋巴结肿大者接受穿刺活检更多(76.0%比55.3%，P＝0.084)；(5)与不伴颈部淋巴结转移者比较，伴颈部淋巴结转移的癌结节边缘不清晰(36.4%比12.8%，P＝0.009)更多见。超声显示颈部淋巴结异常肿大有提示意义(96.2%比51.7%，P＝0.000)。
甲状腺髓样癌除具有恶性结节常见的超声影像学特点如实性、低回声及伴有微钙化之外，还有其独特的影像学特征即形态规整、边界清晰、A/T<1和易伴发颈部淋巴结异常肿大。
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甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)是来源于滤泡旁C细胞的肿瘤并以分泌降钙素为特征，约占所有甲状腺恶性肿瘤的3%～10%[1]。血清降钙素水平是甲状腺髓样癌诊断中既敏感又特异的指标。然而，并非所有髓样癌均分泌降钙素；另一方面，血清降钙素水平升高亦可见于慢性甲状腺炎和C－细胞增生。因此，国内外《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》并不推荐甲状腺结节患者常规测定血清降钙素水平用于评估结节的性质[2,3]。甲状腺超声检查具有简便、价廉、无创、分辨率高、可发现不能触及的结节等优点，为甲状腺结节患者的一线检查。甲状腺结节的超声影像特点如钙化、低回声、边缘不清、形态不规整、实性、结节内血流丰富等被认为与癌性病变关系密切，目前大多数有关超声诊断价值的研究多集中于分化型甲状腺癌尤其是乳头状癌，而国内外有关超声对甲状腺髓样癌诊断价值的研究较少或病例数不多[4,5]，且结果不完全一致[6,7,8]。本研究通过回顾性分析63例在解放军总医院经手术治疗并经病理证实的甲状腺髓样癌超声影像学特点，探讨超声对甲状腺髓样癌诊断的价值，以提高广大临床医生对甲状腺髓样癌的认识。
1993年1月至2013年1月，在解放军总医院手术治疗并经病理证实的甲状腺髓样癌患者86例，其中男37例、女49例，年龄18～72岁，平均诊断年龄(47±12)岁。70.9%(61/86)为初次手术，29.1%(25/86)为再次手术。86例患者共切除92个癌性结节，其中78.3%(72/92) 癌性结节和18个良性结节有完整超声资料，共63例。患者均在术前1个月内进行超声检查。
(1)1993年1月至2013年1月在解放军总医院接受手术治疗的患者；(2)超声资料完整；(3)术后病理证实为甲状腺髓样癌。
(1)非在1993年1月至2013年1月期间住院治疗；(2)未在解放军总医院手术治疗的甲状腺髓样癌者，包括：因甲状腺髓样癌已有远处转移或术后复发而行放疗、化疗或131I－MIDG；或术后复查入院；或术后并发症入院；(3)超声资料不完整。
收集所有手术治疗结节术前二维超声结果，包括结节数目、大小、声像结构、回声类型、形态、边缘、有无钙化及钙化类型、结节内部及周围血流和颈部淋巴结异常肿大等资料。有完整超声资料的结节根据术后病理分为恶性病变(72个结节)和良性病变两组(18个结节)，根据术前是否穿刺活检分为穿刺组(27个结节)和未穿刺组(63个结节)，根据术后病理是否伴有颈部淋巴结转移分为颈部淋巴结转移组(26例)和无颈部淋巴结转移组(37例)，分别比较两组间超声影像学特点。
术前由熟练的超声专科医师按标准化程序完成超声检查，结节记录下列参数：(1)大小(直径包括前后径和横径)，数目(单发、多发)；(2)声像结构(实性、囊性、囊实性)；(3)回声(低回声、等回声、高回声、混合回声、无回声)；(4)形态(规整、不规整)；(5)边界(清晰或不清晰)；(6)有无钙化及钙化类型(微小钙化、粗钙化)；(7)结节内部及周边血流分布情况(有、无)；(8)有无颈部淋巴结肿大(肿大、无肿大)。
统计分析采用SPSS 16.0软件，定量资料采用
±s形式表达，经正态检验及方差齐性检验后，分类变量组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
86例患者包括散发性甲状腺髓样癌83例，MEN－2A型3例；MEN－2A型均为双侧甲状腺髓样癌，其中1例家族史阳性。患者来医院就诊的原因包括颈部包块52.3%(45/86)，体检发现甲状腺结节31.4%(27/86)及其他：声音嘶哑3例，腹泻1例，颈部疼痛2例，CEA升高3例，嗜铬细胞瘤术前检查1例，术后复发1例，术后淋巴结转移2例，术后颈部皮下转移1例。86例患者中共切除病理证实的髓样癌结节92个，直径为0.3～7.3(2.1±1.3) cm。有完整超声检查资料的患者63例，共记录髓样癌结节72个和良性结节18个，其中57.1%为单侧病灶。72个恶性结节直径0.3～7.3(2.0±0.3) cm。18个良性结节平均最大直径0.2～3.5(1.0±0.9) cm(表1)。
甲状腺结节超声特征对比[例(%)]
甲状腺结节超声特征对比[例(%)]
| 超声征象 | 结节性质(个) | P值 | 穿刺(个) | P值 | 淋巴结转移(例)a | P值 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 恶性(n＝72) | 良性(n＝18) | 是(n＝25) | 否(n＝47) | 是(n＝26) | 否(n＝37) | ||||||
| 回声类型 | 0.614 | 0.272 | 0.539 | ||||||||
| 低回声 | 63(87.5) | 15(83.2) | 22(88) | 41 | (87.3) | 28(90.3) | 35(85.4) | ||||
| 等回声 | 1(1.4) | 1(5.6) | 1(4) | 0(0) | 0(0) | 1(2.4) | |||||
| 高回声 | 1(1.4) | 1(5.6) | 1(4) | 0(0) | 0(0) | 1(2.4) | |||||
| 混合回声 | 6(8.3) | 1(5.6) | 1(4) | 5(10.6) | 2(6.5) | 4(9.8) | |||||
| 无回声 | 1(1.4) | 0(0) | 0(0) | 1(2.1) | 1(3.2) | 0(0) | |||||
| 质地 | 0.120 | 0.693 | 0.504 | ||||||||
| 实性 | 67(93) | 15(83.3) | 24(96) | 43(91.5) | 30(96.8) | 37(90.3) | |||||
| 囊性 | 1(1.4) | 2(11.1) | 0(0) | 1(2.1) | 0(0) | 1(2.4) | |||||
| 囊实性 | 4(5.6) | 1(5.6) | 1(4) | 3(6.4) | 1(3.2) | 3(7.3) | |||||
| 边界 | 0.526 | 0.522 | 0.009 | ||||||||
| 清晰 | 55(76.4) | 15(83.3) | 18(72) | 37(78.7) | 19(61.3) | 36(87.8) | |||||
| 不清晰 | 17(23.6) | 3(16.7) | 7(28) | 10(21.3) | 12(38.7) | 5(12.2) | |||||
| 形态 | 0.030 | 0.465 | 0.068 | ||||||||
| 规整 | 50(69.4) | 17(94.4) | 16(64) | 34(72.3) | 18(58.1) | 32(78) | |||||
| 不规整 | 22(30.6) | 1(5.6) | 9(36) | 13(27.7) | 13(41.9) | 9(22) | |||||
| 钙化 | 0.001 | 0.940 | 0.163 | ||||||||
| 有 | 35(48.6) | 1(5.6) | 12(48) | 23(48.9) | 18(58.1) | 17(41.5) | |||||
| 无 | 37(51.4) | 17(94.4) | 13(52) | 24(51.1) | 13(41.9) | 24(58.5) | |||||
| 钙化类型 | 0.748 | 0.354 | 0.062 | ||||||||
| 微钙化 | 22(62.8) | 1(100) | 9(75) | 13(56.5) | 14(77.8) | 8(47.1) | |||||
| 粗钙化 | 3(8.6) | 0(0) | 0(0) | 3(13) | 2(11.1) | 1(5.8) | |||||
| 有钙化 | 10(28.6) | 0(0) | 3(25) | 7(30.5) | 2(11.1) | 8(47.1) | |||||
| 描述不详细 | |||||||||||
| 结节内血流 | 0.030 | 0.509 | 0.311 | ||||||||
| 无 | 31(43.0) | 14(77.8) | 9(36) | 22(46.8) | 16(51.6) | 15(36.6) | |||||
| 少许 | 13(18.1) | 1(5.5) | 4(16) | 9(19.1) | 6(19.4) | 7(17.1) | |||||
| 丰富 | 28(38.9) | 3(16.7) | 12(48) | 16(34.1) | 9(29) | 19(46.3) | |||||
| A/Tb | 0.713 | 0.405 | 0.674 | ||||||||
| <1 | 49(77.8) | 8(72.7) | 20(83.3) | 29(74.4) | 14(73.7) | 26(78.8) | |||||
| ≥1 | 14(22.2) | 3(27.3) | 4(16.7) | 10(25.6) | 5(26.3) | 7(21.2) | |||||
| 颈部淋巴结c | 0.381 | 0.084 | 0.000 | ||||||||
| 肿大 | 45(70.3) | 13(81.3) | 19(76) | 26(55.3) | 25(96.2) | 15(51.7) | |||||
| 无肿大 | 19(29.7) | 3(18.7) | 6(24) | 21(44.7) | 1(3.8) | 14(48.3) | |||||
注：a淋巴结转移是为31个，否为41个；b测A/T52例74个；c查颈部淋巴结55例80个
所有甲状腺髓样癌结节中93.1%(67/72)为实性，87.5%(63/72)低回声，69.4%(50/72)形态规整，76.4%(55/72)边界清晰，48.6%(35/72)有钙化(以微小钙化为主，62.9%)，62.5%(45/72)纵横比(A/T)<1，57%内部有血流(血流丰富者为主，68.3%，28/41)(图1，图2)。55例患者有颈部淋巴结检查描述，40例发现颈部淋巴结肿大，最终术后病理证实为淋巴结转移者25例，超声诊断准确率62.5%(25/40)。
90个切除的结节中，术前超声诊断为可疑恶性结节52个、良性结节38个。由表2可见边界不清晰(30.8%比10.5%，P＝0.023)、形态不规整(36.5%比13.2%，P＝0.013)和颈部淋巴结异常肿大(82.7%比39.5%，P＝0.000)更多见。根据术后病理分组，比较于自身良性结节，髓样癌结节钙化率更高(48.6%比5.6%，P＝0.001)和内部血流丰富更多见(38.9%比16.7% ，P＝0.030)。形态规整是甲状腺良性结节的常见超声影像特点。本研究中69.4%(50/72)髓样癌结节表现为形态规整，但自身良性结节中形态规整者更多见(94.4%比69.4%，P＝0.030)。结节质地、回声类型、边界、纵横比等方面，两组之间差异无统计学意义(表1)。
术前超声诊断与二维图像特征[例(%)]
术前超声诊断与二维图像特征[例(%)]
| 超声征象 | 超声诊断(个) | P值 | ||
|---|---|---|---|---|
| 恶性(n＝52) | 良性(n＝38) | |||
| 回声类型 | 0.578 | |||
| 低回声 | 45(86.5) | 33(86.9) | ||
| 等回声 | 2(3.8) | 0 | ||
| 高回声 | 1(1.9) | 1(2.6) | ||
| 混合回声 | 3(5.8) | 4(10.5) | ||
| 无回声 | 1(1.9) | 0 | ||
| 质地 | 0.469 | |||
| 实性 | 49(94.3) | 33(86.8) | ||
| 囊性 | 1(1.9) | 2(5.3) | ||
| 囊实性 | 2(3.8) | 3(7.9) | ||
| 边界 | 0.023 | |||
| 清晰 | 36(69.2) | 34(89.5) | ||
| 不清晰 | 16(30.8) | 4(10.5) | ||
| 形态 | 0.013 | |||
| 规整 | 33(63.5) | 33(86.8) | ||
| 不规整 | 19(36.5) | 5(13.2) | ||
| 钙化 | 0.338 | |||
| 有 | 23(44.2) | 13(34.2) | ||
| 无 | 29(55.8) | 25(65.8) | ||
| 结节内血流 | 0.640 | |||
| 无 | 27(51.9) | 19(50) | ||
| 少许 | 6(11.4) | 7(18.4) | ||
| 丰富 | 19(36.5) | 12(31.6) | ||
| 颈部淋巴结 | 0.000 | |||
| 肿大 | 43(82.7) | 15(39.5) | ||
| 无肿大 | 9(17.3) | 23(60.5) | ||
穿刺与非穿刺组之间比较，伴颈部淋巴结异常肿大者接受穿刺活检更多(76.0%比55.3%，P＝0.084)。其他结节质地、回声类型、边界、形态、钙化、纵横比、血流方面差异均无统计学意义(表1)。
与不伴颈部淋巴结转移者比较，伴颈部淋巴结转移的甲状腺髓样癌结节边界不清更多见(38.7%比12.2%，P＝0.009)。超声伴颈部淋巴结肿大有提示意义(96.2%比56.7%，P＝0.000)。两组间结节回声、质地、钙化、纵横比及结节内血流等方面差异均无统计学意义(表1)。
甲状腺髓样癌仅占甲状腺恶性肿瘤的3%～10%，其恶性程度介于分化型和未分化型甲状腺癌之间，但早期即可转移至颈部淋巴结，且手术后容易复发及预后较差，因此早期诊断至关重要。近十几年来，随着高分辨率超声广泛应用，越来越多不能触及的甲状腺结节或肿瘤诊断率显著提高。一般认为超声影像学特征如低回声、边界不清或形态不规则、结节内血流丰富、纵向生长(纵横比>1)及微钙化与恶性结节显著相关，一旦结节具有这些征象时，无论是否可触及都应考虑细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)。然而，目前大多数有关超声对恶性结节诊断价值的临床研究多针对甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，因而这些超声影像学特征对于PTC的诊断具有较高的敏感性[9]和阴性预测价值[10]。甲状腺髓样癌病理学基础与乳头状癌有较大的差异性，声像表现也可能具有不同的特征。本研究通过回顾性分析资料完整的63例甲状腺髓样癌超声影像学表现，结果显示MTC结节除具有实性、低回声、钙化、结节有血流等恶性结节常见表现，还具有其独特的超声影像学表现如形态规则、边界清晰、纵横比<1以及易出现颈部淋巴结异常肿大等。
关于MTC结节形态和边界的超声影像学表现，目前国内外研究结果并不一致。袁玉洁等[11]和Kim等[9]研究显示MTC结节形态规则、边界清晰多见，而王文涵等[6]研究结果与之相反，即形态不规则、边界不清晰多见。此外，蔡胜等[4]研究则发现MTC结节形态不规则但边界清晰常见。分析导致超声影像学结果不一致的原因可能为现有研究中多数病例数较少以至于不具有代表性以及结果容易出现偏移。然而，目前国内病例数最多的两项研究均显示多数MTC结节具有边界清晰59.5%～69.4%和形态规则61.9%～85.2%的特点，与本研究结果一致。一般认为，MTC结节边界清晰与其来源于C细胞和周围甲状腺细胞分界清晰有关；另外，肿瘤周围正常甲状腺组织受压形成假包膜也可能是MTC边界清晰的另一个原因[5]。
传统观点认为结节纵横比与甲状腺结节的性质密切相关，A/T<1多见于良性结节，而A/T≥1则多见于恶性结节。国内相关研究中发现髓样癌结节A/T<1的比例甚至可高达93.9%，本研究结果与之类似为76.3%。然而出现A/T<1的确切原因目前尚不明确，还有待于进一步研究。
MTC有早期淋巴结转移的倾向，其转移规律有别于甲状腺乳头状癌即双颈淋巴结转移率高、中央区和侧颈淋巴转移率相似[11]。文献报道甲状腺髓样癌颈部淋巴结转移率为60%～80%[11,12]，本研究为41.3%。袁玉洁等[11]研究发现甲状腺被膜受侵是影响中央区淋巴结转移的独立危险因素，本研究则发现与不伴颈部淋巴结转移者比较，伴颈部淋巴结转移的髓样癌结节边界不清更多见(38.7%比12.2%，P＝0.009)。甲状腺髓样癌的手术方式一定程度上取决于术前有无发现颈部淋巴结转移的证据。因此，术前超声检查能否早期发现颈部淋巴结转移至关重要。本研究则发现与不伴颈部淋巴结转移者比较，伴颈部淋巴结转移的髓样癌结节边界不清更多见(38.7%比12.2%，P＝0.009)，提示术前颈部淋巴结超声检查的重要性，尤其是结节边界不清者。
FNAB是鉴别甲状腺结节性质的"金标准" 。然而，临床医师不能通过对所有的结节穿刺活检来鉴别其性质，必须要找出"高危结节"进行FNAB。本研究发现穿刺组伴颈部淋巴结异常肿大的比例更高(76.0%比55.3%，P＝0.084)。此外，根据术前超声结果总结发现超声检查仍以形态不规整、边界不清晰、淋巴结异常肿大等传统的恶性结节特征作为术前选择进行FNAB的依据，这有可能漏诊部分甲状腺髓样癌。
本研究的局限性在于其性质是回顾性、横断面研究。首先，部分数据不全，如不是每个患者有相关检查如降钙素及CEA等；其次、缺乏与对照组如同期发病的甲状腺乳头状癌的比较；第三、病例数仍较少，有可能出现偏差。
总之，甲状腺髓样癌结节不仅具一般恶性结节的超声影像学表现，还具自身独特的影像学特征。临床工作中如发现甲状腺较大(直径≥2.0 cm)的低回声实性结节，同时伴有钙化、内部血流丰富及颈部淋巴结肿大异常肿大等表现，即使超声显示其形态规整、边界清晰及纵横比<1等特征，建议进行血清降钙素和(或)癌胚抗原的检测，必要时考虑进行FNAB以排除MTC的可能性。
