探讨腹腔镜下肝正中裂劈开在复杂腹腔镜肝脏切除术中的应用价值及策略。
首先进行肝正中裂定位及标记；再设定肝正中裂劈开平面；然后利用腹腔镜多功能手术解剖器(LPMOD)刮吸断肝技术自胆囊窝中点开始，从下至上、从前至后方向，直至肝后下腔静脉前方，精准劈开肝正中裂；最后处理第二、三肝门及游离患侧肝组织。应用这种腹腔镜下肝正中裂劈开技术而顺利完成复杂腹腔镜肝切除术13例。
自2014年4月至2015年8月，应用腹腔镜下肝正中裂劈开技术顺利完成复杂腹腔镜肝切除术13例，包括右半肝切除10例，左半肝切除2例，联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS)1例。切除最大肿瘤15 cm。手术时间240 ～ 430(324.4±50.0) min，肝正中裂劈开时间40 ～118(66.4±22.7)min，术中出血200～2 000(583.3±452.9)ml。术中输血7例。术后住院时间6 ～ 25(13.2±5.2) d。术后无腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症，无围手术期死亡病例。
复杂的腹腔镜肝切除术中应用腹腔镜下肝正中裂劈开，可以更好地暴露第二、三肝门，对于肝周分离困难的巨大肿瘤切除有其独特优势。而肝正中裂的精准定位、劈开是应用该技术的重要策略。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
前入路腹腔镜肝切除术是一种新的手术策略，而腹腔镜下肝正中裂劈开是其中最关键的一环。本研究自2014年4月至2015年8月，应用腹腔镜下肝正中裂劈开技术顺利完成复杂腹腔镜肝切除术13例，现总结腹腔镜下肝正中裂劈开的应用价值及策略。
自2014年4月至2015年8月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院应用腹腔镜下肝正中裂劈开技术而顺利完成复杂腹腔镜肝切除术13例，男8例，女5例；年龄46～69岁平均(55.9±7.0)岁；原发性肝癌7例，转移性肝癌1例，肝血管瘤2例，肝内胆管结石3例。
(1)常规全麻后，患者取仰卧位，建立气腹后调整患者体位至头高脚低位，可根据行左半肝或右半肝切除而选择向右侧或左侧倾斜30°体位。手术需要1名主刀医生与3名助手配合完成：主刀医生站在患者左侧，一助配合进行肝切除等操作，站在患者右侧，二助负责控制腹腔镜多功能手术解剖器(LPMOD)，站在主刀右侧，三助扶镜，站在主刀左侧。(2)手术共需放置4～5个套管针(Trocar)：脐下切口放置10 mm Trocar作为观察孔(A)，右侧锁骨中线及腋前线切口放置5 mm Trocar作为辅助操作孔(C、D)，根据手术部位确定合适位置做一切口放置12 mm Trocar作为主操作孔(B)，右半肝切除选择剑突下1 cm，左半肝切除选择左肋缘下锁骨中线。建立肝后隧道进行绕肝提拉时于A、C之间加做切口放置12 mm Trocar为另外辅助操作孔(E)。
(1)肝正中裂定位及标记(图1)：解剖第一肝门，分离并阻断患侧肝动脉及门静脉[左、右半肝切除者，三联结构尽量全部解剖；联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS)者，患侧肝动脉游离不阻断，胆管不解剖]，见肝脏缺血线，肝正中裂基本与肝脏缺血线吻合；术中超声明确肝中静脉行径进一步定位肝正中裂平面；必要时建立腹腔镜下绕肝提拉(LHM)有助于定位，并且使肝正中裂最狭小；再用电刀于肝脏表面标记，上端起于肝右静脉与肝中静脉之间的静脉陷窝，下端止于胆囊窝中点，并延伸向第一肝门中点。(2)设定肝正中裂劈开平面：依肝切除方式选择肝正中裂偏患侧1 cm处为劈开平面。(3)精准劈开肝正中裂(图2)：利用LPMOD刮吸断肝技术，自胆囊窝中点开始，从下至上、从前至后方向，直至肝后下腔静脉前方，完成肝正中裂劈开。(4)处理第二、三肝门及游离患侧肝组织(图3)。(5)标本取出、创面止血、放置引流、关腹等后续处理(图4)。
检测术中出血量、手术时间、肝正中裂劈开时间、术后住院时间、术后丙氨酸转氨酶升高幅度及恢复正常时间、术后并发症情况。
采用SPSS 19.0统计软件对资料进行分析，计量数据以
±s表示。
本组病例共行腹腔镜右半肝切除10例，腹腔镜左半肝切除2例，ALPPS 1例。切除最大肿瘤15 cm。ALPPS第一步手术完全腹腔镜，耗时480 min，出血500 ml，第二步手术腹腔镜辅助，耗时330 min，出血1 200 ml，两步手术间隔15 d。其余12例手术时间240 ～ 430(324.4±50.0)min，其中肝正中裂劈开时间40 ～118(66.4±22.7)min，术中出血200～2 000(583.3±452.9)ml。10例腹腔镜右半肝切除术中，5例成功建立肝后隧道，5例部分建立肝后隧道后放弃，前者术中出血显著低于后者(1 020与300 ml，P＝0.03)，而二者手术时间差异无统计学意义(326.4与321.6 min)。术中输血7例。
所有患者在术后2 d内开始下床活动，2 ～ 4 d恢复肛门排气，并在1 ～ 4 d内恢复进食。ALPPS第一步术后丙氨酸转氨酶(ALT)升高777 U/L，至第二步手术时仍未恢复术前水平，第二步术后ALT较术前未升高。其余12例术后ALT升高值77 ～ 680(336.8±206.3)U/L，恢复正常时间5～10(6.6±2.1)d。术后住院时间6 ～ 25(13.2±5.2)d。术后2例出现胸腔积液，1例腹腔积液，经引流及药物治疗后好转。1例出现肾功能不全经连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗后好转。1例出现胆漏，经局麻下留置双套管引流后好转。无术后腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症，无围手术期死亡病例。
肝正中裂劈开作为新的手术入路于1999年被首次报道，用来切除尾状叶腔静脉旁部肿瘤[1]。对于左、右肝巨大或肝周粘连难以分离的肝肿瘤或，采用传统的先游离再离断的肝切除方式，分离粘连可能会导致以下风险：(1)肝短静脉撕裂或肿瘤破裂导致大量出血[2]；(2)对肿瘤的过度挤压可能导致肿瘤细胞播散[3]。国内外许多学者的探索证实肝正中裂劈开后进行前入路左半肝切除、右半肝切除、单独尾状叶切除是很好的手术策略[4,5,6]。诸如此类病人，腹腔镜下于离断肝实质前游离患侧肝脏更困难，手术风险大，往往出现被迫中转开腹的情况。能否借鉴开放前入路肝切除技术呢？Soubrane等[7]认为前入路进行腹腔镜右半肝切除术安全、可行，而国内尚无报道。笔者在积累开放前入路肝切除、传统入路腹腔镜右半肝切除的经验基础上[8,9,10,11]，开展了前入路复杂腹腔镜肝切除，体会腹腔镜下肝正中裂劈开是手术成功的最关键一环。
肝正中裂是沿肝中静脉主干行径而存在的虚拟分界面，左、右肝在此互相融合。劈开肝正中裂时理论上只会碰到肝中静脉主干及属支，理想的劈开应该在肝正中裂偏患侧1 cm处，仅仅处理肝中静脉到Ⅴ、Ⅷ段的属支(右半肝切除)或肝中静脉到Ⅳ段的属支(左半肝切除)即可。由于腹腔镜下缺乏手的引导、压迫来指导解剖及止血，况且气腹容易引起气栓，因此劈开肝正中裂时尽量预防损伤肝中静脉及其属支。故如何精准劈开肝正中裂显得尤其重要，体会如下：(1)肝正中裂的定位最重要，笔者依靠肝缺血线、肝中静脉走向、LHM来精准定位：本组中，首先都进行了患侧入肝血流阻断，这样左、右肝的缺血分界线就明确了，而肝正中裂恰恰与其吻合，当然，对于解剖困难时也不必勉强，因为肝正中裂前下部分劈开后反过来也利于第一肝门解剖。术中超声观察肝中静脉走向也有利于肝正中裂定位，本组中笔者在4例巨大肿瘤患者中在入肝血流阻断后应用超声来辅助定位。必要时腹腔镜下LHM有助于定位，并且使肝正中裂最狭小。(2)肝正中裂偏患侧1 cm处劈开，避开肝中静脉主干，大大降低出血、气栓机会。(3)LPMOD刮吸断肝技术也有利于管道精准解剖。(4)劈开过程中，术中超声、腹腔镜下LHM可进一步实时矫正劈开方向。尤其是LHM不光可以矫正劈开方向，还可以控制出血。由于肝正中裂劈开前未游离患侧肝，未控制肝短静脉及右肝静脉，因此可能在肝切面的深处出现肝短静脉及右肝静脉来源的出血。本组病例中5例成功建立肝后隧道进行腹腔镜下LHM，其余建立部分肝后隧道后放弃，二者相比，成功建立腹腔镜下LHM者平均术中出血量少于未建立者。需要注意的是，腹腔镜下LHM伴有较大风险，目前腹腔镜下LHM报道极少[12]，事实上肝后下腔静脉前间隙并非绝对无血管区域，在这一区域也存在少量较细的肝短静脉[13,14]。根据我们的体会，建立肝后隧道尽量以钝性分离为主，避免动作粗暴，在分离过程中如果出现分离困难或出血风险较大，不可强行分离，可考虑放弃建立肝后隧道。
本组病例均按照上述方法来进行腹腔镜下肝正中裂劈开，顺利完成了10例腹腔镜右半肝切除术、腹腔镜左半肝切除2例及腹腔镜下ALPPS 1例，肝正中裂劈开时间40 ～118(66.4±22.7)min，未出现严重的围手术期并发症。笔者体会腹腔镜下肝正中裂劈开安全可行，有如下其独特优势：(1)肝正中裂劈开后，肝后下腔静脉全程暴露，有利于处理第二、第三肝门，并且保障处理的安全性。(2)腹腔镜下游离翻转肝脏较为困难，特别是巨大肿瘤，同时容易引起肝短静脉损伤或肿瘤破裂出血，还容易压迫肿瘤而造成肿瘤播散，肝正中裂劈开后手术视野较为开阔，不光容易游离患侧肝脏，也避免了上述不足。从而进一步降低中转开腹率，使得既往认为不宜腹腔镜手术的肝肿瘤可以接受腹腔镜肝切除术，间接扩大了手术适应证。(3)从下至上、从前至后的肝正中裂劈开方向与腹腔镜视野一致，方便手术操作，也不需要频繁变动患者体位。
腹腔镜下肝中裂劈开为前入路肝切除技术成功实施的关键，为复杂腹腔镜肝切除术开展提供了一个新的选择，尤其是腹腔镜右半肝切除术，但是目前对于其适应证暂无统一标准，一般认为前入路腹腔镜右半肝切除术适用于切肝前不适合或者不能够游离右肝的情况，比如炎症粘连致密或者肿瘤较大侵犯肝外组织等。但我们体会，腹腔镜右半肝切除、尾状叶切除、左半肝切除甚至ALPPS等复杂的腹腔镜肝切除术，即便不存在肝脏游离困难的情况，也可以选择腹腔镜下肝正中裂劈开进行前入路肝切除术，但是目前我们没有腹腔镜下肝正中裂劈开后进行单独尾状叶切除的经验。当然需要根据患者病情及术中情况灵活选择手术方式，如果肝正中裂劈开难以继续，可以尝试传统方法；如果腹腔镜手术出血难以控制，及时中转开腹也是必要的。
总之，复杂的腹腔镜肝切除术中应用腹腔镜下肝正中裂劈开，可以更好地暴露第二、三肝门，对于肝周分离困难的巨大肿瘤切除有其独特优势。而肝正中裂的精准定位、劈开是应用该技术的重要策略。当然目前病例尚不多，有待进一步实践检验。
