观察连续收肌管阻滞在全膝关节置换术后的镇痛效果。
2015年10至12月连续收集北京大学第三医院骨科因重度原发性骨关节炎行单侧、初次膝关节置换的患者28例，术后采用超声引导下连续收肌管阻滞镇痛。记录术后2、6、12、24、48 h静息及运动状态下疼痛数字分级法(NPRS)评分；术前及术后24、48 h股四头肌肌力，术后48 h内阿片类药物追加使用量及术后不良反应。
所有患者术后各时点静息痛NPRS评分分别为：(1.8±1.5)、(2.4±1.5)、(2.7±1.3)、(2.7±1.7)、(2.3±1.4)分；相应时点运动痛分别为：(3.1±2.1)、(3.1±2.1)、(4.2±2.2)、(4.7±2.5)、(6.2±2.4)分。除术后6 h外(P＝0.252)，其他时间点运动痛较静息痛评分明显增高(P<0.05)。术后24 h和48 h股四头肌肌力分别为：[90.1(81.3～117.6) kg·m·s－2]和[81.3(69.5～94.0) kg·m·s－2]，同术前肌力[102.9(60.7～145.0) kg·m·s－2]相比，经重复测量方差分析，差异无统计学意义(P＝0.218)。术后24 h内有8例患者内追加使用杜冷丁(100 mg/次)各1次；其中3例在24～48 h内各追加肌注1次。11例患者出现恶心反应，其中1例出现呕吐，1例感口干。
连续收肌管阻滞有助于改善全膝关节置换术后静息痛，但对运动痛控制欠佳。该方法对股四头肌肌力影响小，利于术后早期康复。相关不良反应尚有待进一步观察。
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全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)由于截骨、软组织平衡等手术操作，膝关节置换术后患者多疼痛剧烈。另一方面，术后疼痛管理的效果直接影响到患者术后的功能锻炼情况。因此，疼痛管理已经越来越受到医生的重视。近年来，有学者将连续收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)应用于TKA术后以减轻疼痛[1,2]。ACB的靶神经为隐神经，其作为股神经后支唯一的皮神经，走行于收肌管(adductor canal)内，该结构位于缝匠肌深面，大收肌和股内侧肌之间[3]。隐神经为纯感觉神经，对其进行阻滞理论上不影响股四头肌肌力，有利于患者术后的早期活动与康复训练。由于采用局部浸润的方法进行操作，药物的影响不仅限于隐神经，因此使用收肌管阻滞(adductor canal block, ACB)的名称更为准确[4]。本研究将ACB应用于膝关节置换中，以期取得预期的良好镇痛并利于术后快速康复。
选取2015年10至12月在北京大学第三医院骨科接受全膝关节置换术的患者28例，男4例，女24例，平均年龄64.5(48～80)岁，平均体质指数(BMI )28.1(20.5～34.2)。术前诊断均为重度退行性骨关节炎。24例术前存在内翻畸形，机械轴平均角度为12.7(2.8～29.5)°，4例为外翻畸形，机械轴平均夹角为4.8(1.5～8.8)°。所有患者均签署知情同意书。本研究方案已获得北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准(项目编号：IRB00006761－2016138)。纳入标准：(1)诊断为膝关节重度骨关节炎，接受单侧、初次TKA手术治疗患者；(2)年龄50～80岁；(3)体重指数为20～32 kg/m2；(4)美国麻醉学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(5)计划采用椎管内麻醉。排除标准：(1)对酰胺类局麻药和阿片类药物过敏者；(2)既往存在神经系统疾病/凝血功能异常病史；(3)膝关节既往手术史者；(4)长期服用阿片类镇痛药物或酗酒者；(5)患者拒绝参加研究，或研究过程中要求退出者；(6)精神、认知障碍，或不能完成疼痛数字分级法(numeric pain rating scales, NPRS)镇痛评分者；(7)术后NPRS≥6分且给予补救措施无法改善疼痛者。
(1)麻醉及手术：患者均接受腰麻联合连续硬膜外麻醉，以0.75%布比卡因8～10 mg控制麻醉平面于T10～S5水平。手术开始后1 h硬膜外给予2%利多卡因3 ml，患者出室前硬膜外给予0.5%布比卡因4 ml及吗啡1 mg。所有手术由同一工作组完成，患者切皮前常规使用气囊止血带，压力为300～320 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。手术采用膝前正中切口，髌旁内侧入路切开关节囊。安放假体前，行关节腔前方、侧方支持带及皮下组织局部麻醉药物注射，药物配方为吗啡5 mg、1%罗哌卡因20 ml、肾上腺素0.5 mg、右美托咪定50 μg加生理盐水配至100 ml。手术开始后1 h，硬膜外给予2%利多卡因3 ml。患者出室前硬膜外给予0.5%布比卡因4 ml加吗啡1 mg，随即拔除硬膜外导管。(2)收肌管阻滞操作：患者于术后行收肌管区阻滞操作。在超声高频探头(HFL 50/13－6 MHz, SonoSite M－Turbo, Bothell, WA,美国)引导下，在大腿中间(髌骨上边界至腹股沟韧带连线中点)靠内侧，股动脉外侧缝匠肌深面垂直于探头进针，见针尖抵达近三角形高回声区域内后，推注1～2 ml局麻药。随后置入导管，妥善缝线固定，将0.2%罗哌卡因20 ml注入。推注完毕后，给予0.2%罗哌卡因[止痛泵(PCA)背景量5 ml/h，复合冲击量5 ml/20 min]，连续应用48 h。以上阻滞操作均由同一名麻醉医师实施。(3)术后疼痛管理：患者返病房后，予切口周围冷敷2 h，并接受帕瑞昔布钠40 mg静脉输注1次。术后第1天开始，予静脉输注帕瑞昔布钠(40 mg，2次/d)镇痛治疗。镇痛补救方法：疼痛无法耐受、NPRS≥6分者，予盐酸哌替啶100 mg肌注，给药最小时间间隔为4 h。(4)观察：①镇痛效果：由不参与麻醉的2位专职护士进行疼痛评价。于术前和术后2、6、12、24、48 h对静息痛进行评分，并在相同时间点记录运动疼痛NPRS分值。②股四头肌肌力：由专职护士采用手持测力仪进行测量，患者取平卧位屈膝60°，将手持测力仪由测试者放置于胫骨中下段，进行股四头肌最大等长收缩(MCIV)的力量测试。所有测量在术前、术后24 h及48 h完成，每个观察点均由2名护士分别测量3组数据，并逐一记录。③阿片药物追加不良反应：记录患者因疼痛而追加阿片药物(盐酸哌替啶)的次数，并观察术后住院期间是否存在恶心、呕吐、困倦、皮肤瘙痒、口干、头痛和尿潴留等不良反应。(5)统计学处理：所有保存的数据采用SPSS 19.0软件进行分析。正态分布的连续变量以
±s表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料采用Mann－Whitney U非参数检验。采用重复测量方差分析的方法对肌力变化的情况进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
共入组患者28例术前静息NRAS评分为(2.2±1.5)分，术前运动(4.0±2.1)分。术前2例患者间断口服布洛芬缓释片，另有2例患者间断口服扶他林片。术前ASA评分Ⅰ级1例，Ⅱ级27例。除4例患者因腰椎疾患行全身麻醉外，其余患者均接受腰麻联合硬膜外麻醉。手术使用假体选择包括：(1)施乐辉公司GenesisⅡ 13例；(2)强生公司Depuy RP－f 8例；(3)邦美公司Vanguard 4例；(4)蛇牌公司Aesculap Columbus UC 3例。所有患者均未接受髌骨置换。止血带使用时间平均为64.3(45～90) min。各观测点的疼痛NPRS评分经检验均服从正态分布。术后2、6、12、24、48 h静息痛NPRS为：(1.8±1.5)、(2.4±1.5)、(2.7±1.3)、(2.7±1.7)、(2.3±1.4)分，相应时点的运动痛评分为：(3.1±2.1)、(3.1±2.1)、(4.2±2.2)、(4.70±2.5)、(6.2±2.4)分。术后静息与运动疼痛评分比较是对在不同状态(静息或运动)下、同患者同一指标的差异分析，两组配对数据的Δd(配对观察值的差)也服从正态分布，静息痛和运动痛相比差异有统计学意义(表1)。
术前及术后NRPS评分(分，
±s)
术前及术后NRPS评分(分，±s)
| 状态 | 术前 | 术后 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2 h | 6 h | 12 h | 24 h | 48 h | ||
| 静息 | 2.2±1.5 | 1.8±1.5 | 2.4±1.5 | 2.7±1.3 | 2.7±1.7 | 2.3±1.4 |
| 运动 | 4.0±2.1 | 3.1±2.1 | 3.1±2.1 | 4.2±2.2 | 4.7±2.5 | 6.2±2.4 |
| t值 | －3.30 | －2.17 | －1.17 | －2.62 | －3.20 | －6.37 |
| P值 | 0.002 | 0.042 | 0.252 | 0.013 | 0.003 | 0.000 |
股四头肌肌力以中位数[50%(25%，75%)]表示，术前为102.9(60.7，145.0) kg·m·s－2，术后24 h为90.1(81.3，117.6) kg·m·s－2，48 h为81.3(69.5，94.0) kg·m·s－2。采用重复测量方差分析，将术后24、48 h肌力分别同术前进行比较，差异无统计学意义(F＝1.644，P＝0.218)。术后24 h内追加使用杜冷丁患者8例，均为1次。24～48 h有3例患者追加了1次杜冷丁肌注治疗。11例患者术后早期恶心反应，其中1例出现呕吐，予胃复安对症治疗后缓解。1例患者感口干。
早期收肌管阻滞主要依靠解剖学及阻力消失法定位，这些盲探的方式有较高的失败率[5,6]。借助超声引导能明显提高阻滞成功率，保证阻滞效果[7,8,9,10]。超声引导阻滞多采用缝匠肌下入路(大腿中部及大腿远端1/3)，因为在此处最容易显示隐神经[9]。由于隐神经较为细小，操作者将麻药注入缝匠肌筋膜及股动脉之间，在局部形成一个腔隙，有助于隐神经的清晰辨认[10]。
研究表明，同安慰剂相比，ACB可以提供TKA术后更好的镇痛效果。在Jenstrup等[1]对71例TKA术后患者进行的随机对照研究，结果显示术后24 h吗啡用量，ACB组明显低于生理盐水对照组，45°屈膝时疼痛评分ACB组明显减低。Jaeger等[2]对41例TKA术后患者的随机对照研究，ACB组较盐水对照组在术后16 h的屈膝疼痛明显下降。Andersen等[9]报道，联合使用局麻浸润和收肌管阻滞较单独局麻浸润，有助于降低在TKA手术当天的疼痛最大值和静息痛，并明显延迟出现爆发痛的时间。Hanson等[11]的研究显示，ACB较安慰剂组，可减少TKA术后48 h内吗啡类药物的使用剂量。
然而，目前多数研究是在联合多种强效镇痛药物的背景下进行的，缺乏对ACB镇痛效果评估的针对性[11]。本研究中，术后仅联用帕瑞昔布钠镇痛，减少了强效镇痛药物对疗效评价的干扰。并且，记录术后追加使用杜冷丁的剂量和次数，在完善患者疼痛补救方案的同时，也进一步量化评估了ACB的镇痛效果。本结果中，所有患者术后48 h内的静息痛均控制在轻度范围内，说明ACB在控制术后静息疼痛方面具有确切的作用。然而在术后运动疼痛方面，除了术后6 h静息痛与运动痛评分无差异统计学意义，其他时间点患者的NRPS评分均显著增高，其中1例在术后48 h运动时出现了重度疼痛情况，说明连续收肌管阻滞在控制运动疼痛方面疗效欠佳，特别是在吗啡药效逐渐减退后更加明显。患者术后追加杜冷丁的情况，也支持这一结论。所以，隐神经作为ACB主要阻滞的目标神经，其支配范围无法涵盖TKA所有的手术区域，因此为获得更好的镇痛效果，选择ACB阻滞的同时应联合其他种类的镇痛药物和方法。
TKA术后患者尽早活动有利于快速康复[12]。连续股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)是目前TKA术后常用的镇痛方法，但因其严重影响股四头肌肌力，不利于术后早期活动，有悖于现今的快速康复理念。由于隐神经为纯感觉神经，故ACB具有不干扰股四头肌肌力的理论优势。Jaeger等[13]对16名健康志愿者进行了研究，发现隐神经阻滞(saphenous nerve block，SNB)后仅使股四头肌肌力下降8%，且不影响患者的功能恢复，保存了更好的走动能力；而FNB则会使股四头肌肌力下降49%；在该作者的另一项研究中发现，TKA术后患者股四头肌肌力，收肌管阻滞组明显优于股神经阻滞组[4]。Kim等[14]对TKA术后46例接受ACB和47例接受FNB的患者进行了前瞻、随机、双盲的研究，结果术后ACB组的股四头肌力明显高于FNB组。Grevstad等[15]的研究也得出了相同的结论。
但是，现有研究大多采用徒手肌力评测法，具有相当的主观性。另一方面，患者术后伸膝抗阻动作的完成质量，也容易受到术后疼痛、畏惧心理等因素的影响。本研究采用手持测力仪进行客观评估，同时设计屈膝60°对股四头肌最大等长收缩(MCIV)的力量进行测试，是一种患者术后接受度较高的动作，能够较好地保证术前、术后动作完成的一致性，故本研究在评估ACB对股四头肌肌力的影响方面，更为准确、客观。研究结果经重复测量方差分析检验，显示术后24、48 h肌力同术前相比无明显差异，结合手术创伤、患者主观顾虑等影响因素，可认为ACB对术后股四头肌肌力的影响较小。这一结论也同其他研究结果相一致，Mudumbai等[16]对168例患者的治疗性研究指出，ACB组较FNB组患者有更好的术后早期运动能力。相较于FNB，ACB可促进术后早期下床活动[17,18]，并有助于降低TKA术后深静脉血栓形成风险、增强肌肉力量和步态控制，还可减少住院时间和院内跌倒的风险[19]。由此可见，ACB是同目前快速康复理念相契合的一种镇痛方法。
ACB阻滞配方有效成分为罗哌卡因，该药物有导致低血压、恶心及焦虑等不良反应的可能，但相关文献表明罗哌卡因是一种安全性较高、不良反应发生率较低的麻醉药物[20]。本组中11例患者术后早期出现恶心反应，其中1例出现呕吐，1例患者感口干，但由于术中使用了吗啡，故本结果尚难以准确说明ACB阻滞引起不良反应的情况。
本研究作为病例系列临床观察，未设立对照组，同时，由于观察指标及镇痛方案上的差别，也无法将本研究同既往文献结果进行历史对照，是为本研究的不足之处。但本研究的设计，未采用强效、联合药物镇痛方案，对评估ACB疗效的针对性较强，并且借助手持测力仪客观量化股四头肌肌力，结果受主观影响小。因此，在目前国内尚缺乏大样本量、高证据级别的研究评估ACB在TKA术后镇痛效果的背景下本研究仍具有一定的科研价值[21,22,23]。
