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精道是指男性生殖系统中输送精子的管道系统，精子由睾丸曲细精管产生后经过附睾管、输精管、精囊、射精管以及尿道排出体外。精道远端区域包括输精管壶腹、精囊、射精管、前列腺小囊和前列腺等结构。该区域的结构异常可影响精子的正常排出，从而导致射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)，成为引起男性不育的常见原因之一。EDO占男性不育患者的1%～5%[1]。该区域常见的病变包括局部炎症和感染、囊肿和结石所致EDO、新生物或肿瘤、血管异常、创伤或医源性损伤等。该类患者临床表现为血精、无精子症、少弱精症、会阴部隐痛及射精痛等。近十余年来，随着各类腔道内镜技术的不断发展，利用精囊镜诊治精道远端区域常见病变，已成为当今男科领域的一种蓬勃发展的新技术。
深入了解精道远端区域的胚胎发育和正常解剖特征，有利于临床上准确评估和判断该区域的常见异常改变，更好地做出诊断和鉴别诊断，为开展该区域的精囊镜技术提供重要的理论指导。
两性胚胎发育的5～6周期间，生殖系统处于未分化状态，均同时存在中肾管即午菲管(Wolffian duct)和副中肾管即苗勒管(Mullerian duct)两套生殖管道系统。中肾管系男性生殖道的原基，发育为附睾、输精管、精囊和射精管；副中肾管系女性生殖道的原基，发育为子宫、输卵管和阴道。在男性胚胎第7周末开始，由体细胞即未来的支持细胞形成的性索，与原始性腺细胞相嵌合，分化形成睾丸。睾丸分泌两种激素：支持细胞分泌抗苗勒管激素，诱导苗勒管退化；Leydig细胞分泌睾酮，诱导中肾管进一步分化。妊娠第12周胚胎长约50～65 mm时，每一侧的中肾管远端形成对称芽苞样膨隆最终发育为精囊，中肾管在接近于睾丸处形成附睾，主体部分演变为输精管，末端被前列腺组织包绕，形成射精管。因此，男性生殖系统的正常发育是中肾管分化和副中肾管退化有序进行的结果[2]。
中肾管的发育障碍和苗勒管胚胎残迹持续存在可形成精道远端区域多种囊肿。在胚胎发育过程中，中肾管包含于尿生殖窦内的一个称为精囊尿道管的区域中。由于精囊和输尿管胚胎发育起源关系密切，两者的胚胎发育可相互影响，如单侧精囊发育不良和先天性精囊囊肿常合并同侧肾脏发育不良或缺如。如果苗勒管局灶性不退化及囊性扩张可形成苗勒管囊肿。如果中肾管发育异常可导致射精管管腔形成障碍，引起射精管先天性闭锁、狭窄或射精管囊肿。前列腺小囊的胚胎起源尚存在争议。有研究认为前列腺小囊是胚胎子宫阴道的残迹；亦有研究认为前列腺小囊头部起源于苗勒管，尾部起源于尿生殖窦和午菲管；另外有学者认为前列腺小囊起源于尿生殖窦。
生理情况下，双侧精囊容积约13.7 ml。精囊腺内的组织结构与输精管壶腹部类似，具有丰富的高而薄的皱襞，使其内部呈具有许多憩室和不完全性分隔的囊管状结构。双侧输精管壶腹部与精囊在前列腺底部后方区域汇合形成双侧射精管，分别沿旁正中线靠近前列腺小囊的两侧穿越前列腺实质，开口于精阜区域。射精管为近粗远细的锥形管状结构，由于其口径极为细小，感染和炎症时极易引起射精管开口炎性狭窄而导致射精管远端梗阻。前列腺小囊是位于双侧射精管之间长约4～8 mm的潜在腔隙，开口于精阜的顶端。双侧射精管开口与前列腺小囊开口距离约2 mm，三者通常形成正三角形、倒三角形、直线或斜线排列关系[3]。前列腺小囊作为一种胚胎发育残迹，在影像学检查中仅有极少数男性可明确显示。但在内镜观察下，绝大部分男性均可通过其在精阜中央的开口观察到有一定空间的前列腺小囊，且在小囊的深部4、8点区域常可见一薄弱区，为射精管和前列腺小囊最贴近的区域，临床上常可通过该小囊内薄弱区域进镜进行精囊镜检查和处理。
感染和炎症是精道远端区域最常见病变，以出血性精囊炎和前列腺炎为表现。由于精囊、前列腺与泌尿道、直肠等器官紧密相邻，因此容易继发感染。感染引起的炎症反应可刺激精囊腺体黏膜及前列腺部尿道黏膜充血、水肿，进而继发出血，可表现为血精或性兴奋后血尿。临床上以非特异性细菌感染多见，但淋球菌、结核分支杆菌、病毒、衣原体及支原体等亦可引起并导致血精等表现。该类患者大多数无明显症状，仅有少数伴有会阴、睾丸、腰骶及下腹部隐痛、酸胀不适、射精痛、射精快感减弱、尿路刺激症状等。
EDO可分为先天性梗阻和继发性梗阻。先天性射精管囊肿、苗勒管囊肿、前列腺小囊囊肿及精囊囊肿均可压迫射精管，引起射精管闭塞、狭窄，最终导致EDO。继发性梗阻形成的原因主要有：局部炎症、感染，射精管及精囊内结石或钙化等。射精管区域存在感染或炎症时易导致管内及管周形成结石或钙化，并加重已存在的梗阻。而EDO本身亦容易继发感染及结石。因而炎症、结石和梗阻三者可互为因果，相互促进。EDO患者的临床症状因梗阻程度不同而各异。不完全梗阻的患者可能症状不明显甚至无症状，但其可进展为完全性梗阻。无精子症、少弱精症、男性不育是患者最常见的临床表现，其他包括射精无力、射精痛或射精后痛、射精量减少、会阴痛或睾丸痛等。同时由于EDO后可引起近端管道扩张和膨胀，进而导致黏膜血管破裂、出血，因而也常表现为血精。
精道远端区域的新生物及肿瘤并不多见。在射精管开口附近偶可见良性肿瘤及增殖性病变如尿道内的异位前列腺组织、后尿道腺瘤和增生性尿道炎等。恶性肿瘤常见的为前列腺及精囊肿瘤。上述新生物及肿瘤在临床上可出现血精。因此，对于年龄超过40岁的顽固性血精患者，须注意排除精道远端区域恶性肿瘤的可能。Ahmad等[4]对文献中的931例血精患者的病因学分析显示，其中33例是恶性肿瘤患者，占3.5%，分别为前列腺25例、精囊6例、睾丸及附睾各1例，而且这33例患者年龄都在40岁以上，表现为持续性或复发性血精。Han等[5]对年龄超过40岁的26 126例男性进行前列腺癌筛查时发现有血精者139例，占0.5%(平均年龄为61岁)，其中19例为前列腺癌(占13.7%)。
常见的血管异常有前列腺部尿道、膀胱颈部及精囊区域血管瘤、动静脉瘘、静脉曲张和其他血管畸形等。该类患者可在性兴奋后引起曲张静脉或畸形血管破裂出血，从而表现为性兴奋后血尿或血精。生殖发育相关性血管异常如动静脉畸形及前列腺和精囊区域血管瘤可能是某些青少年患者发生血精的重要原因。
涉及精道远端区域的有创操作有前列腺穿刺活检、膀胱尿道镜检查、尿道扩张术、经尿道前列腺电切术等，该类操作可能伤及前列腺、精囊或射精管区域。其主要临床表现为一过性或暂时性血精。Manoharan等[6]报道，63例行经直肠超声引导下前列腺活检的患者，近84%有射精能力的男性患者经历了平均为(3.5±1.7)周的血精，在血精完全缓解之前平均射精数为(8.0±6.7)次。前列腺癌近距离放疗、高强度聚焦超声治疗(HIFU)、前列腺内药物注射、输尿管支架移位及尿道异物等亦可能引起该区域损伤。此外，生殖器、骨盆及尿道的意外损伤也可能导致精道远端区域损伤。上述各类损伤所引起的临床表现主要为血精，该类血精一般具有自限性，无需特别处理。
主要包括精液常规检查和精浆果糖测定。典型EDO患者的精液特征可呈特征性"四低"表现[7]：精液量显著减少，<2 ml，梗阻越重，精液量越少；精液pH值降低，一般在5.6～7.0；无精子症或少精子症；精浆果糖水平降低，甚至为0。同时常出现精液不凝固现象。对于怀疑存在前列腺炎、精囊炎等生殖系统炎症或感染的患者，宜进行精液和前列腺液的病原学检测。
TRUS作为一种基本筛查手段，对精道远端区域的异常改变具有重要诊断意义。TRUS能较好地显示精囊、输精管壶腹、射精管和前列腺等器官的形态和结构，可初步明确病因，且具有经济、便捷、无创等优点，是筛查血精和EDO的首选影像学方法。顽固性精囊炎的TRUS征象主要是精囊扩张或萎缩、囊肿、不对称、内部回声不均匀、囊壁粗糙增厚等。Turek等[8]对EDO的TRUS典型改变总结如下：(1)精囊扩张，直径>1.5 cm；射精管壶腹部扩张，直径>6 mm；(2)射精管扩张，直径>2.3 mm；(3)精阜内或射精管内钙化、结石；(4)在近精阜中线或偏离中线处有囊肿(苗勒管囊肿或午菲管囊)。临床上，鉴于超声操作者对射精管区域解剖特征认识常具有局限性，对异常改变难以做出准确诊断，故常需要结合MRI等影像学检查进行判断。
MRI的三维切面成像具有更好的软组织结构分辨能力，能清晰而精确显示前列腺、射精管、输精管壶腹及精囊多层面的形态特征改变，如精囊的萎缩或囊性扩张，精道远端区域梗阻、囊性占位类型等，其对精道远端区域病变的病因诊断及后续治疗具有重要的指导价值，是男性性腺、附属性腺及其导管影像学检查的金标准[9]。
血精和EDO患者常见的MRI表现为射精管扩张或射精管囊肿，可合并精囊扩张、射精管区域囊肿或精囊内信号强度异常改变。我们对102例病史超过半年的顽固性血精患者的MRI特征性改变进行了总结[9]，结果显示：86.3% (88/102)患者精道远端区域有特征性信号强度和(或)结构改变，精囊内信号强度异常改变者占58.8%(60/102)，精囊形态及大小改变者占31.4%(32/102)，射精管区域囊性占位改变者占36.3%(37/102)。精囊内陈旧性出血在T1WI和T2WI相均呈中至高信号影，而新鲜出血在T1WI相呈高信号影，在T2WI相呈低信号影，与正常生理状态下精囊内信号强度刚好相反。关于正常精囊和射精管的判断标准，我们前期分析了60例无生殖系统疾病男性的盆腔MRI结果，结果显示精囊宽度为(1.49±0.16)cm，厚度为(1.45±0.26)cm，因而，认为MRI下精囊不对称/对称性增大，且横径>17 mm者，常提示有精囊扩张或EDO[9]。结合我们对精道远端区域的精细解剖学研究和相关文献，一般认为射精管扩张的MRI判断标准是其管径>2 mm，精囊扩张的判断标准是其宽度超过17 mm[10]。MRI影像对结石、钙化的分辨率较差，不如CT及B超检查，对有些精囊内聚集在一起的结石可显示为T2WI相点状或小结节状低信号，但容易被精囊内出血信号所掩盖。
精道远端区域常见囊肿的鉴别要点为：(1)前列腺小囊囊肿：位于中线，且通常不超越前列腺轮廓，其内信号根据囊内有无出血或积血而呈不同信号影。该囊肿多与尿道相交通，一般不与射精管相交通；少数患者在病理情况下一侧或双侧射精管异常开口于小囊内，而使其与射精管、精囊形成彼此交通。(2)苗勒管囊肿：位于中线，常比前列腺小囊囊肿更加深在，矢状面上显示呈泪滴状，囊肿可超越前列腺的后上方边界，不与射精管，尿道及精囊相交通。(3)射精管囊肿：较罕见，常由于射精管末端不完全性阻塞所致，偏离中线，与射精管走行方向一致，常与尿道及一侧精囊相交通。(4)精囊囊肿：该类囊肿位于精囊区域，表现为单侧或双侧精囊的囊性扩张和增大。在T2WI相表现为其内部规则的卷曲管状结构消失，呈边界清楚、边缘光滑的卵圆形囊状结构。
射精管远端区域常见疾病的治疗决策，多数学者主张取决于病变的性质，依据患者病史持续时间、临床表现、年龄、复发情况、对生育的要求以及EDO的程度进行选择，可给予观察等待、药物治疗或手术治疗等。经检查未发现明显病理性病变者，可行一般性对症治疗及随访复查。对有明显病因者，要根据病因、病灶部位及病变性质而采取相应的治疗方法。如感染和炎症、梗阻等非肿瘤因素引起的血精，大多数表现为良性、自限性的过程，多在1～3个月可自行消失，可辅以抗感染对症治疗；对于全身性和肿瘤性因素引起的血精需针对原发疾病进行治疗；因恶性高血压或药物因素如阿司匹林、托莫西汀引起的血精在控制血压或停抗凝药后，血精常可自行消失；EDO是一种良性病理状态，对于体检时偶然发现存在EDO或精道远端区域囊性病变而无生育要求、无明显症状者，亦可选择观察等待。
对于长期或反复血精，经规范抗感染、止血等治疗无效，EDO导致无精症，伴有精道结石形成，或伴有明显症状如射精痛、会阴痛、射精快感减弱等症状，保守治疗无效者，精囊镜技术是安全有效的诊治措施。
不同类型精道远端区域病变应采用不同的精囊镜处理方案。精道内观察通常以应用F4.5～F6.0口径的小儿输尿管镜为宜，而需要电切、电灼和精阜区域观察时应借助普通电切镜或等离子电切镜，必要时还应借助钬激光设备。结合国内外专家的临床经验和我们对300例次以上精囊镜技术的操作心得[11]，总结精囊镜技术的核心技巧和注意事项如下。
(1)经射精管开口逆行进镜：首先，通过经直肠精囊按摩识别前列腺小囊开口和双侧射精管开口。射精管开口通常位于前列腺小囊开口旁约2 mm处。经射精管开口置入斑马导丝或泥鳅导丝，则可循导丝小心置入F4.5精囊镜。通过射精管开口进镜常存在较大难度，仅少数情况下可循此开口进镜。(2)前列腺小囊内开窗进镜：正常射精管与前列腺小囊并无交通，两者之间为管壁和囊壁相隔，在小囊底部侧后壁4、8点区域常形成半透明膜状。基于这种特殊的解剖特征，通常可借助斑马导丝或输尿管导管试插半透明膜状区域，或应用精囊镜前端锐利边缘戳开，或应用钬激光气化薄弱区，形成射精管短路开口，再在导丝引导下进镜。(3)前列腺小囊内异位开口进镜：极少数患者可能由于精道解剖异常或射精管远端梗阻，而在前列腺小囊内形成单侧或双侧射精管异位开口，此时可直接循异位开口进镜。(4)射精管远端切开(TURED)后进镜：部分患者可观察到精阜较正常显著隆起，经直肠精囊按摩，射精管口无精囊液溢出，提示射精管开口狭窄或梗阻，且经前列腺小囊内进镜困难时，可用电切环小心将精阜连同射精管开口行去顶状切除，深度3～5 mm，以将精阜切平或略微凹陷为宜，避免对临近射精管开口区域进行电灼。此时，再结合精囊按摩，常可轻松识别射精管开口，再在导丝引导下进镜。这一策略是TURED和精囊镜的联合使用。
(1)梗阻和狭窄的处理：如果经直肠精囊按摩，未观察到精囊液自射精管口溢出，一般意味着存在EDO。此时，如果能够沿射精管开口插入导丝或输尿管导管，然后沿导丝插入精囊镜，则可对射精管进行扩张，并对精囊进行冲洗、观察、电灼等操作。如果无法经射精管开口插入导丝，则考虑通过前列腺小囊内开窗方式或精阜去顶状电切方式，达到疏通精道并对精囊，射精管壶腹部等进行冲洗、观察、电灼、活检等处理的目的。(2)结石及钙化的处理：结石多位于精囊、射精管及前列腺小囊内。可利用钬激光光纤将精道内结石击碎成细小碎片冲出或利用套石篮取出。(3)各类囊肿的处理：前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿可进行等离子电切，切除部分囊壁，敞开囊肿，清除血块、结石，电凝止血等，囊肿内壁可应用电切环或钬激光进行烧灼处理。而对于射精管及精囊囊肿，则主要通过精囊镜进行精道扩张后，解除精道梗阻，从而达到治疗目的。(4)其他情况：疑有精囊肿瘤或结核时，可钳取病变组织送病理检查。若精道远端区域或前列腺部尿道存在血管瘤、静脉曲张等血管异常或良性新生物，可进行电灼、电切或活检等处理。对于疑有生殖道感染和炎症的患者，亦可通过精囊镜注入抗生素或对半稀释的碘伏溶液进行冲洗。
根据国内外专家对精囊镜技术的认识和我们多年来的临床经验[11]，现将精囊镜技术的应用适应证总结如下：(1)持续或反复发作血精症状超过3～6个月以上，经4周以上药物治疗无效者；(2)精液量显著减少，水样精液伴无精子症、少精子症、弱精症等精液异常，怀疑EDO者；(3)会阴部顽固性疼痛：射精痛、睾丸痛、腰骶会阴部痛，经保守治疗无效者；(4)经相关影像学检查高度怀疑存在射精管区域梗阻，囊肿，结石及肿瘤等病变者。精囊镜技术应用的禁忌证主要包括：(1)泌尿生殖系统急性感染者；(2)正在服用过抗凝药物，严重出血倾向或全身出血性疾病如白血病，血友病者；(3)严重心、脑、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术者。
主要应避免和减少精道损伤。由于射精管口解剖变异和精道慢性炎症刺激等，部分患者可能存在射精管开口细小或EDO，同时，由于术者经验欠缺或暴力操作等，可导致射精管开口损伤、撕裂或射精管假道形成等。术中若联合电切镜行射精管口或囊肿切开时，需要特别注意进行动作精准的薄层电切，切除组织深度以不超过3～5 mm为宜，避免引起直肠损伤等严重并发症。
常规留置尿管1 d，宜早期拔除。常规预防性抗感染治疗1～3 d，避免生殖系感染。如术前有明显生殖道感染史，可适当延长抗生素的应用时间。对于会阴痛、排尿痛及射精痛明显者，可适当延长抗生素治疗时间并辅以对症药物治疗。如术中进行了射精管有创性操作，建议术后早期从第2天开始进行经直肠精囊按摩，每日1～2次，维持1～2周，同时鼓励患者早期排精，以保证精囊及前列腺液的通畅引流，减少术后射精管开口发生炎性粘连和再狭窄梗阻的风险。
精囊镜技术是随内镜设备条件的进步逐渐发展起来的一项新的微创技术。该技术能在直视下明确病因，通过扩张射精管开口，腔内冲洗，去除结石及血块，囊肿减压，达到疏通精道，解除梗阻的目的，在处理精道远端常见病变方面，具有创伤小、并发症少、安全性好、恢复快、远期疗效显著的确切优势。对于精道远端区域存在的多种病变，均可进行有效处理。可显著改善梗阻性不育症患者精液质量，提高自然怀孕率，且几乎不影响射精和性高潮[12]。Liu等[13]总结了114例顽固性精囊炎的精囊镜技术诊治经验，术后平均随访时间为10个月，89%(94/106)的患者术后1个月血精、会阴部不适等症状得到明显缓解，仅有6例患者术后出现射精痛，2例患者并发急性附睾炎。我们总结了前期完成的200余例顽固性血精、精道远端梗阻及囊性病变的诊治经验，术后严密随访2～72个月(平均32.5个月)，获得随访的204例患者中，94.6%(193/204)的患者血精症状消失，同时射精痛、会阴或腰骶部痛等症状消失或显著改善。仅5.4%(11/204)患者于术后血精消失5～20个月后复发，其中6例再次做精囊镜处理后血精消失，5例经口服药物治疗后症状消失。18例术前血精伴不育患者术后精液量显著提高，术后1～6个月复查精液质量显著提高，其中38.9%(7/18)的患者于术后6～24个月配偶自然怀孕。发现3.9%(8/204) 40岁以上患者自觉射精快感强度较术前稍降低；术后未发现附睾炎、直肠损伤、逆行性射精、尿失禁等严重并发症。结合相关文献及本组经验分析，精囊镜技术处理精道远端疾病的总治愈率可达90%以上，总复发率<10%，近远期严重并发症极为罕见[12,13]。术后偶发的并发症主要有会阴痛、排尿痛、射精痛、血精、附睾炎、精道感染、射精管再发梗阻、逆行射精等。
目前研究尽管证实了精囊镜技术在治疗精道远端区域病变方面的安全性和有效性，但仍然存在进镜失败和治疗后复发的可能。刘边疆等[14]在报道的72例手术中，有6例因射精管开口发育不良，精囊镜始终难以插入射精管。我们也发现极少数原发或继发性双侧精囊发育不良，射精管缺如或精道远端区域严重解剖结构异常者，术中无法成功置镜。同时，由于该区域解剖结构精细而复杂，精囊镜操作如去顶状电切、激光烧灼、射精管扩张等都对精道有一定程度损伤，术后炎性粘连也可能使精道再发狭窄或梗阻。对年轻患者而言，如精阜切除后可能会破坏局部抗反流机制，出现尿液反流导致精液稀薄，体积增加；对老年患者，精阜切除后可使前列腺手术时缺乏明显解剖标志而增加尿道外括约肌损伤的风险。因此，精囊镜操作应立足于尽可能避免和减少精道创伤，术者需要具备熟练的内镜操作技巧，初期从事该项技术的临床医师应极为谨慎。目前，作为一类新型微创手术，精囊镜技术尚未完全成熟，国内外应用亦不十分广泛，操作技巧和长期疗效仍处于不断探索和随访阶段。渴望将来出现专有精囊镜来克服目前应用中的不足和缺陷，进一步提高其应用的范围和疗效。随着精囊镜技术的广泛开展和国内专家的深入交流，国内有望很快推出精囊镜技术应用的专家共识。相信随着内镜设备条件的不断改进和临床应用经验的不断积累，精囊镜技术在临床上的应用必将更加广泛和日臻完善。
