探讨线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)的临床和磁共振灌注加权成像(PWI)特点，提高早期诊断率。
收集2012年1月至2016年6月在河南省人民医院住院治疗的46例最终确诊为MELAS的临床及影像学资料。
首发症状为癫痫、偏瘫、语言障碍、视力下降等。病灶区弥散加权成像(DWI)呈高信号，表现扩散系数(ADC)图随病程发展可呈高信号、低信号及高低信号并存。磁共振血管造影(MRA)均无明显血管狭窄。PWI急性期灌注增高，慢性期灌注正常或减低。
MELAS临床表现复杂多样，缺乏特异性，常规磁共振成像(MRI)检查对于病变的筛选有很大的意义，PWI具有特征性表现，有助于提高该病早期诊断率。
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线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS)由Pavlakis等[1]于1984年首先报道，是一种以脑卒中样发作为主要特征的线粒体脑肌病，多为母系遗传，也有散发病例[2]。MELAS病情复杂多变，由于其临床表现的非特异性，误诊率较高，已受到多学科临床医生的广泛关注。本研究对46例经肌肉活检或基因检测证实的MELAS综合征患者的临床和PWI特点进行总结分析。
收集2012年1月至2016年6月在河南省人民医院住院治疗的MELAS 46例，均符合由Yatsuga等[3]提出的诊断标准：(1)卒中样发作临床表现：头痛、呕吐、癫痫、偏瘫、皮质盲或偏盲；头颅CT或MRI显示相关急性病灶。(2)线粒体功能障碍：血清乳酸升高或脑脊液乳酸升高；肌肉活检改良Gomori三色法染色可见破碎红纤维(RRF)和(或)琥珀酸脱氢酶染色(SDH)可见强血管反应，电镜检查示肌纤维细胞色素C氧化酶障碍或异常线粒体；肌肉病理检查出现破碎红纤维是线粒体病的典型表现；MELAS相关基因突变。符合(1)项2条及(2)项2条者可确诊。
回顾性分析46例MELAS的临床表现，同时总结分析本组的各项辅助检查结果，主要包括血乳酸、血糖、肌酶、头颅MRI平扫、头颅MRI增强、MRA、功能MRI[包括弥散加权成像(DWI)、表现扩散系数(ADC)图、磁共振灌注加权成像(PWI)]、肌肉活检及基因检测。
采用SPSS 17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以
±s表示；不符合正态分布则用中位数表示；计数资料用百分数表示。
纳入本研究的病例共46例，男26例(56.5%)，女20例(43.5%)。发病年龄为2～47岁，平均(21±13)岁。MELAS发病主要集中在10～40岁，占64.1%。至就诊时病程12 h至10年，中位数30 d，四分位数间距358 d。9例有阳性家族史，其余均为散发病例。
MELAS首发症状为癫痫26例(56.5%)、偏瘫21例(45.7%)、语言障碍20例(43.5%)、视力下降18例(39.1%)、头痛16例(28.6%)、发热14例(30.4%)、反应迟钝12例(26.1%)、意识障碍11例(23.9%)、神经性耳聋2例(4.3%)。
46例均行静息态血乳酸测定，1例正常(1.4 mmol/L)，其余均不同程度增高。血糖增高27例，血清肌酸激酶增高29例。
46例行常规MRI检查显示病灶呈长T1、长T2信号影，FLAIR呈高信号，其中42例仅累及皮质及皮质下白质，4例同时累及基底节区。46例中累及顶叶26例(56.5%)、枕叶25例(54.3%)、颞叶23例(50%)、额叶13例(28.3%)、岛叶8例(17.4%)、基底节区4例(8.7%)。复发病例14例，脑内病灶与以往相似，但部位有变化，呈现新旧交替状态。21例新旧病灶并存时期，DWI呈高信号，ADC图高和低信号并存(表1、图1，图2)；12例新病灶DWI呈高信号，ADC图呈高信号(图2)；13例陈旧性病灶DWI呈高信号，ADC图呈低信号，局部脑组织萎缩，皮质变薄，脑沟增宽。20例行MRI增强扫描，18例不强化，2例可见轻度沿病变脑回分布的线样强化。46例行MRA检查，均无明显血管狭窄。46例患者行PWI检查，其中33例呈灌注增高，11例呈灌注减低，2例灌注正常(表1、图3)。
MELAS不同时期DWI、ADC、MRA、PWI表现
MELAS不同时期DWI、ADC、MRA、PWI表现
| 发病时期 | DWI | ADC | MRA | PWI |
|---|---|---|---|---|
| 急性期(<3 d) | 高信号 | 高信号 | 正常 | 增高 |
| 亚急性期(3～21 d) | 高信号 | 高、低信号并存 | 正常 | 增高 |
| 慢性期(>21 d) | 高信号 | 低信号 | 正常 | 减低、正常 |
46例患者均行肌肉活检，改良Gomori(MGT)染色显示均出现少量典型的RRF，SDH强染均阳性。16例行基因检测，11例(68.8%)发现A3243G突变，2例(12.5%)发现A3136G突变，3例(22.2%)未发现常见位点突变。
MELAS是最常见的线粒体脑肌病，多系统受累，主要累及中枢神经系统、肌肉、听神经、胰腺、心脏以及肾脏等[4]。家族发病和散发病例均可见到，急性或亚急性起病，发病年龄一般在10～40岁，偶见婴儿和老年发病，该组起病年龄与文献报道相符。国外文献报道最主要的临床症状为头痛伴呕吐(90%)，其次为意识丧失或癫痫(85%)，而认知功能障碍或痴呆占50%～60%[5]。随疾病进展可出现以上多种症状的叠加。该组患者临床症状出现频率与上述报道并不一致，此组癫痫出现频率最高(56.5%)，其次为偏瘫(45.7%)、语言障碍(43.5%)、视力下降18例(39.1%)，考虑为种族差异或本组病例例数较少所致。
MELAS好发于脑的后部(枕叶、顶叶或颞叶)，少数累及基底节区、丘脑、小脑、脑干及额叶，一般局限在皮质及皮质下白质区，深部白质较少受累，呈脑回样异常信号影[6]。病变分布区与正常脑动脉血管供血区并不一致。病灶可单发或散在多发，多为不对称分布，随病情进展，病灶区有进行性加重和对称性趋势，动态MRI检查可成游走性、多变性的特点，此特点可与脑梗死鉴别。对于反复发作、病程较长的，可出现局部脑皮质萎缩，皮质出现层状坏死[6]。该组病例中复发病例复查MRI，病灶特点与上述文献报道相符。病灶区T1低信号，T2高信号，FLAIR呈高信号影。DWI呈高信号影，ADC值可升高、正常、或者减低[7]。该组病例急性期DWI呈高信号，ADC图呈高信号；慢性期DWI呈高信号，ADC图呈低信号，急慢性病灶并存时期，DWI呈高信号，ADC图高和低信号并存。该特点与上述文献一致。MELAS增强扫描多不强化或仅见轻度沿病变脑回分布的线样强化。急性期病变部分可见轻度线状脑回样强化，Yonemura等[8]认为可能是血-脑屏障破坏和高灌注引起的局部渗出或循环障碍所致。慢性期病变呈软化灶样改变，病变区及病变边缘无强化。该组20例患者行MRI增强扫描，18例不强化，2例可见轻度沿病变脑回分布的线样强化。MRA检查无明显血管狭窄等相关征象。文献中也有MELAS慢性期出现大血管狭窄、分支减少改变的报道[9,10]，该组病例中MRA均无异常。
磁共振PWI特点：脑卒中样发作初期，病变区脑血流的储量下降，而自卒中发作后3 h开始到发病后的8个月左右病灶区域的脑血流增加。其原因可能由于病变急性期发作后乳酸堆积，而高乳酸血症导致血管舒张，病变区呈高灌注。灌注成像可见脑血流量明显增高。慢性期主要是能量供应不足导致细胞毒性水肿，出现皮质萎缩和多发性软化灶，病变周围出现胶质细胞增生和小血管增多[11]，所以通常表现为脑血流量正常或减低。本组复发病例14例，脑内病灶新旧并存，急性病变区PWI呈高灌注，慢性病变区PWI呈低灌注。与文献报道一致。灌注成像对于MELAS诊断意义较大，尤其是急性期病变，由于乳酸造成病变区微小血管扩张，是病变区血容量及血流量明显增高，呈高灌注状态，而梗死及炎性病变因血流动力学改变病变区多呈低灌注状态。
总之，MELAS临床表现复杂多样，缺乏特异性，早期易误诊，常规MRI可用于筛选，而PWI的应用对于疾病的鉴别诊断有重大意义，有助于提高该病早期诊断率。
