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泌尿系损伤是妇科手术一种少见的并发症，但50%～75%的泌尿系损伤来自妇科手术操作[1,2]，相关诉讼要高于妇科手术的其他合并症[3]，诉讼风险要高上70～90倍[4]；术中发现和识别泌尿系损伤则可以降低诉讼风险[5]。对妇科手术的泌尿系损伤鉴别其高危因素、充分预防，有望实现早期诊断和早期治疗。本文就妇科手术泌尿系损伤的预防和诊断综述如下。
系统性评价和荟萃分析发现，良性妇科手术输尿管和膀胱损伤发生率分别为0.3%和0.8%[1]。北京协和医院1990至2001年12 849例妇科手术中发生42例(0.33%)泌尿系损伤，输尿管和膀胱损伤分别为11例(26%)和31例(74%)，76%是术中发现[6]。文献中各个时期泌尿系损伤的发生率均没有明显变化。
全子宫切除相关泌尿系损伤发生率4.3%～4.8%。腹腔镜全子宫切除相关的总体泌尿系损伤发生率0.73%。根据不同的操作类型膀胱损伤率波动于0.05%～0.66%，输尿管损伤波率动于0.02%～0.4%，88%的膀胱损伤和10%的输尿管损伤是术中发现[7]。开腹、腹腔镜和阴式全子宫切除术后膀胱损伤的比例分别为0.9%、1.0%和0.6%；输尿管损伤的比例分别为0.3%、0.3%和0.04%，各种术式间差异无统计学意义[8]。
妇科手术泌尿系损伤的发生率可能被低估。由于涉及保险和诉讼，公开发表的文章很少对此进行充分报道。美国腹腔镜下粉碎器应用的泌尿系合并症几乎都来自美国食品及药品管理局(FDA)的器材数据库而没有公开发表的文献报道[9]。
泌尿系损伤高危因素的循证研究很少，一半左右损伤没有明确原因。很多作者认为医源性输尿管损伤是由于肿瘤侵犯、术中大出血、炎症粘连、手术医生经验不足和术中解剖不清所致[10]，而膀胱损伤的高危因素主要包括手术瘢痕、炎症以及恶性肿瘤粘连、术中大出血使术野不清、术中膀胱充盈顶部升高、手术医生经验不足等[2]。但这些猜想并没有得到充分的证据支持。迄今唯一一项评估泌尿系损伤的前瞻性研究发现，膀胱损伤的高危因素是剖宫产史[似然比(OR)4.01，95%可信区间(CI)2.06～7.83]和大子宫(即≥500 g，OR 2.88，95%CI 1.05～7.90)，与盆腹腔粘连无关；该研究未发现和输尿管损伤有关的高危因素[8]。
(1)膀胱：膀胱损伤的高发部位在输尿管开口之间的膀胱三角，剥离撕脱的操作更容易伤及膀胱[5]。如果术中没有放置尿管，膨大充盈的膀胱也容易受损，甚至被当做盆腔占位而予切开和剥除。(2)输尿管：输尿管正常解剖和结构被破坏是输尿管损伤的高危因素(如内异症、恶性病变和炎症等)，其他高危因素包括既往盆腔手术史，阔韧带肌瘤和盆腔放疗史[11,12]。少见高危因素还包括先天畸形，如双重输尿管，巨输尿管，异位肾等，不过有一半的损伤并没有已知的高危因素[11]。损伤最容易发生在骨盆边缘、骨盆漏斗韧带的下方，其他部位包括宫骶韧带水平和阴道前穹窿接近膀胱的部位。输尿管外层是输尿管主要血供部位，血供主要来自临近器官或大血管的功血，在解剖输尿管时应该尽量保持外膜的完整。输尿管损伤可能继发于擦伤、结扎、横断、电凝、缺血或热损伤。最常见的类型是输尿管截断。症状出现的时间取决于破坏方式和损伤部位。
剖宫产次数显著增加妇科手术膀胱损伤的风险。既往1次剖宫产史和≥3次剖宫产史的女性在腹腔镜切除子宫术中膀胱损伤率分别为1.2%和21%[13]。但剖宫产史并不增加阴式全子宫切除的膀胱损伤风险[14]。增大的子宫(24%)、内膜异位症、粘连和肥胖均与输尿管损伤有关，但超过40%的输尿管损伤并不能找到明确的原因[15]。
不同级别医院和医师妇科手术的泌尿系损伤发生率存在差异，说明手术的学习曲线和手术经验对于泌尿系损伤也有影响。
Cochrane分析发现，腹腔镜子宫切除和开腹子宫切除相比泌尿系损伤的风险显著增加(OR 2.4，95%CI 1.2～4.8)。阴式、腹腔镜子宫切除、阴式和开腹子宫切除以及机器人腹腔镜子宫切除之间的泌尿系损伤发生率差异无统计学意义[16]。腹腔镜辅助的阴式子宫切除和膀胱颈悬吊术发生膀胱损伤的比例最高，术中出血是导致输尿管损伤的首要原因。
预防膀胱和输尿管损伤的最好办法是恰当的分离和识别这些解剖结构。仍没有随机对照研究和经济学分析证实其他做法是否能够降低妇科手术的泌尿系损伤、是否有成本效益价值。
术前影像学评估(超声、静脉肾盂造影及CT)对于预防泌尿系损伤并没有效果或没有成本效益优势，术前静脉肾盂造影也不能降低输尿管损伤的风险。
对于泌尿系损伤的低危患者术前应用输尿管支架并不能预防手术损伤。随机对照研究发现，支架放置组和非放置组输尿管损伤的比例分别为1.20%(19/1 583)和1.09%(17/1 558)[17]。对于有高危因素的患者(如局灶晚期宫颈癌，输尿管内异症等)术前放置输尿管支架的价值也有待进一步验证。
对泌尿系损伤的早期发现和早期评估是诊断的关键和要点。诊断主要依靠相关临床症状和体征。泌尿系损伤的急性期表现包括血肿、血尿或梗阻。远期后遗症包括泌尿系阴道瘘和输尿管狭窄导致的梗阻。泌尿系阴道瘘的症状即阴道漏尿一般出现在术后3～33 d[20]。辅助检查包括尿常规、尿液及引流液肌酐、膀胱美兰灌注试验、静脉肾盂造影、盆腹腔CT或MRI，泌尿系增强CT及重建等。这些检查对泌尿系检查的准确性尚无前瞻性研究证据。很多情况下可能需要联合多种检查手段对可疑损伤患者进行充分评估。
膀胱损伤的发生率高于输尿管损伤，症状比较明显，术中发现率高。术中见到尿管小泡或输液中出现尿液或腹腔镜术中尿袋为气体膨胀，均为膀胱损伤证据。如果怀疑膀胱损伤还可以膀胱灌注靛蓝溶液或无菌牛奶进行直视下判断。
输尿管损伤及其处理和严重疼痛相关，并降低生活质量。输尿管损伤的症状较为隐匿，腰痛、少尿、腹胀、肠梗阻和发热可能是输尿管梗阻的早期表现，应该在肾功能严重破坏前进行评估、诊断和治疗。发现输尿管损伤的早期发现和处理能够预防肾功能的恶化。
妇科术中应用膀胱镜可提高泌尿系损伤的诊断率，对于诊断和修复膀胱及输尿管损伤、避免额外的修复手术以及泌尿系瘘形成、保护肾功能极具价值。膀胱镜是判断膀胱完整性的可靠方法。如果术中没有常规应用膀胱镜，术中发现的输尿管和膀胱损伤分别为18%和79%；如果术中应用膀胱镜，术中发现的输尿管和膀胱损伤均接近95%[1]。妇科泌尿手术每20次膀胱镜就能发现1例泌尿系损伤[21]。不过术中常规应用膀胱镜对于术后泌尿系损伤的诊断效果并不理想。热损伤、结扎缺血等原因造成的术后泌尿系损伤无法通过术中的常规膀胱镜检查而获得明确诊断，这种破坏可能发生在术后10～14 d。较为复杂的妇科手术如果没有术中膀胱镜检查，泌尿系损伤发生率波动于1/1 000(部分子宫±双附件切除)到13/1 000(腹腔镜全子宫±双附件切除及其他妇科、妇科泌尿手术)。75%的泌尿系损伤在膀胱镜检查前并没有可疑损伤的表现[5], 90%的非预期输尿管损伤可以通过膀胱镜检查有无输尿管开口尿液喷射进行诊断；如果怀疑输尿管狭窄或梗阻应及时行输尿管镜并放置输尿管支架。即使膀胱镜下有输尿管尿液喷射表现，对于高度怀疑输尿管损伤的患者仍需进一步观察和评估。2007年美国妇产科协会(ACOG)建议对于所有盆底器官脱垂或尿失禁手术常规进行膀胱镜检查[22]，2012年美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)推荐对于所有腹腔镜全子宫切除术行常规膀胱镜检查[23]。
子宫内膜异位症患者中泌尿系受累情况约1%～2%，膀胱、输尿管、肾脏和尿道部位内异症分别为85%、10%、4%和2%[26]。盆腔后部DIE造成宫骶韧带变粗、缩短和结节，造成阔韧带后叶腹膜瘢痕挛缩，可以引起输尿管位置的改变甚至受压造成输尿管肾盂积水，严重时可以造成肾萎缩。术前应该常规检查超声检查输尿管和肾脏情况，必要时行MRI或肾血流图等检查。术中辨认解剖标志，分离粘连，恢复盆腔的解剖是进一步切除病灶的基础。涉及输尿管的粘连分离以"锐性"和"冷刀"为首选，尽量不用有能量的器械进行分离。切除宫骶韧带结节应首先解剖输尿管。
妇科泌尿手术泌尿系损伤最多见。对于盆腔器官脱垂的手术治疗，膀胱损伤的风险可高达3.8%，输尿管扩张致肾积水的风险高达8.9%，也有直接损伤输尿管的报道。多数损伤为医源性损伤。下尿路损伤最常见于耻骨后尿道固定术和耻骨后尿道中段悬吊术(各占6.4%)，其次为自体耻骨阴道悬吊术(1.7%)和经闭孔尿道中段悬吊术(0.4%)[21]。除了手术直接造成膀胱穿孔外，吊带和网片对膀胱在内的脏器侵蚀也值得重视和关注。Cochrane分析发现，经闭孔无张力阴道吊带术[TVT－O]及经耻骨后无张力阴道吊带术[TVT]相比膀胱穿孔的发生率更低一些(0.6%比4.5%，RR 0.13，95%CI 0.08～0.20，总体上两种方案吊带侵蚀的发生率不高。鉴于妇科手术泌尿系损伤发生率太高，国内外指南均要求在阴道无张力尿道中段悬吊待术后必须进行膀胱镜检查。
根治性子宫切除要求充分切除宫旁和阴道组织，增加了泌尿系损伤风险，输尿管损伤最常见。开腹手术和腹腔镜根治术的输尿管损伤分别为0～2.0%和0.2%～6%[27]。膀胱损伤多发生于打开子宫颈膀胱间隙时，而且有剖宫产史或术前接受放疗者易发生。广泛性子宫全切除术中大段游离输尿管，损伤输尿管鞘膜可引起输尿管缺血坏死形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管神经使输尿管蠕动无力，管腔扩张内压增大导致缺血而形成尿瘘。预防术后坏死性尿瘘的方法是积极防治后腹膜血肿、淋巴囊肿和感染。术前放置输尿管支架对于输尿管损伤并无明确保护作用。
