回顾性分析原发性结核性腰大肌脓肿(TPA)的临床特点。
回顾自2002年1月至2015年12月在新疆医科大学第一附属医院脊柱外科确诊为原发性结核性腰大肌脓肿患者13例，记录所有患者症状，临床表现，实验室检查、微生物学检查及影像学检查结果，并对最终治疗效果予以分析。
本组13例患者中，11例患者均有不同程度的腰背部疼痛，6例患者合并下腹部(包括腹股沟区)疼痛，2例患者有发热，平均病程35 d。11例患者行切开引流，1例患者行穿刺引流，1例患者给予保守治疗，术后未见感染等并发症，随访中未见复发或病死患者。
原发性结核性腰大肌脓肿临床表现缺乏特异性，因此提高对原发性腰大肌脓肿的高度怀疑是早期治疗的关键。切开引流术后复发率和死亡率较低，使用范围较广，是治疗原发性结核性腰大肌脓肿的最可靠的方法。
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结核性腰大肌脓肿在临床上常见，通常由脊柱结核继发引起[1,2]，然而原发于腰大肌的结核性脓肿却较为少见。随着结核发病的回升，原发性结核性腰大肌脓肿发病也呈逐渐上升趋势[3]。本研究通过回顾性分析，探讨其临床特点和治疗方法。
2002年1月至2015年12月，新疆医科大学第一附属医院脊柱外科共收治原发性结核性腰大肌脓肿的患者13例。其中男5例，女8例，平均年龄40(19～54)岁，左侧7例，右侧6例，无双侧病例。均通过术后细菌培养、抗酸杆菌培养或病检结果确诊。诊断标准：(1)有腰背部、腹股沟区和髋关节的疼痛史，腰背部包块或发热等；(2) X线片及CT、MRI摄片检查可见腰大肌脓肿；(3)通过血培养、脓培养或病理学检查来确定病原体；(4)相关检查结果显示邻近其他组织无活动性感染者；(5)确定为结核分支杆菌感染所致的腰大肌脓肿。
术前经利福平(中国上海信谊公司生产批号2451293)、异烟肼(中国黑龙江地纳公司生产批号LS50029)、吡嗪酰胺(中国江苏神化药业有限公司生产批号1302702)或链霉素等三联正规抗结核治疗2～4周。并分别在术后3、6、12个月时复查血常规、肝功、肾功、ESR、CRP及CT等。
本组患者为原发性结核性腰大肌脓肿，起病缓慢，症状持续时间长。主要症状表现为不同程度的腰背疼痛11例(84.6%)，伴有下腹部及腹股沟区疼痛6例(46.2%)，髋关节疼痛2例(15.4%)，近期发热2例(15.4%)。主要体征为腰背部包块和跛行各2例(15.4%)，局部叩击痛9例(69.2%)(表1)。伴发疾病为：糖尿病2例，人类免疫缺陷病毒(HIV)1例，肺结核病史2例。检查方法：X线检查2例，CT 9例，MRI 13例，细菌培养5例，病理检查10例。治疗方法：切开引流11例，穿刺引流1例，保守治疗1例。
13例原发性结核性腰大肌脓肿患者的血化验随访结果比较
13例原发性结核性腰大肌脓肿患者的血化验随访结果比较
| 血液检测 | 治疗前 | 治疗后3个月 | 治疗后12个月 |
|---|---|---|---|
| 白细胞计数(×109/L) | 10.1(5.9～23.17) | 6.8(5.2～8.9) | 7.1(4.8～8.3) |
| 中心粒细胞计数(%) | 61.3 | 58.6 | 55.4 |
| 红细胞计数(×1012/L) | 3.79(3.4～4.2) | 4.12(3.4～4.6) | 4.4(3.8～4.8) |
| 血红蛋白(g/L) | 111.5(91～136) | 122(101～138) | 134(125～148) |
| 血小板计数(×109/L) | 418(371～569) | 214(150～288) | 223(156～274) |
| 红细胞沉降率(mm/h) | 71.5(24.0～127.0) | 24.3(12.0～47.5) | 12.3(4.2～18.4) |
| C-反应蛋白(mg/L) | 51.9(15.2～97.8) | 8.4(1.2～14.8) | 5.5(0.9～7.9) |
治疗前白细胞计数(WBC)10.1(5.9～23.2)×109/L；红细胞沉降率(ESR)71.5(24.0～127.0) mm/h；C-反应蛋白(CRP)51.9(15.2～97.8) mg/L。人型结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)阳性9例，结核(TB)-DNA阳性11例。治疗3个月WBC为6.8(5.2～8.9)×109/L；ESR 24.0(12.0～47.5) mm/h；CRP为8.4 (1.2～14.8) mg/L。治疗12个月WBC 7.1 (4.8～8.3)×109/L；ESR为12.3 (4.2～18.4) mm/h；CRP 5.5 (0.9～7.9) mg/L(表1)。
本组13例患者中12例行抗酸杆菌培养，其中5例培养结果阳性，提示结核菌性感染；11例行术后病理检查，其中10例病理结果提示干酪样坏死，1例提示炎性肉芽组织。
4例X线片表现异常，其中2例胸部X片可见肺部陈旧性钙化灶。腰椎正侧位X线片可见一侧腰大肌影模糊或增宽、局部饱满或隆起，脓肿较大时腰大肌影不清，偶可见斑片或长条状钙化。(2)CT：本组9例经CT扫描，表现为椎旁局限于腰大肌的圆形、类圆形边界清楚的低密度囊性占位，单囊或多囊表现，内部可见点状、条状、片状钙化。(3)MRI：本组13例均行MRI扫描，表现为椎旁局限于腰大肌的圆形、类圆形边界清楚的囊性占位，纵径多超过2个椎节范围。T1WI像呈低或略低信号，T2WI像呈高或中高信号，边界清楚、整齐，部分囊内散在点状或条状低信号。脓肿壁T1WI像呈略长T1信号，较囊内脓液信号略高，T2WI像呈略短信号，较脓液信号略低，增强后囊壁强化明显，但中央坏死液化区无明显强化。(4)B型超声检查：本组6例行B型超声检查表现病侧腰大肌内见长条状和(或)不规则的液性暗区，内壁模糊不规整，暗区内见团状或带状强回声光带和密集的细光点回声，有漂浮征象，伴后方回声增强，探头加压可稍变形。(5)同位素扫描：本组4例完成同位素骨扫描，排除其他部位的感染所引起的继发感染。
11例患者行病变侧腹膜后入路结核脓肿切开病灶清除术，平均引流脓液约130 ml，术中平均出血150 ml，彻底病灶清除后局部放置链霉素2 g。6例脓腔较大的患者术后留置引流管，其中5例引流3～7 d后拔出，1例因术后引流量较多，于45 d后拔出，1例单房性脓肿行B超引导下穿刺引流，术中引流量30 ml，术后留置引流管于14 d后拔出。所有患者术后均继续口服联合抗结核药物及保肝治疗6～12个月(图1)。
原发性结核性腰大肌脓肿除了单纯局限于腰大肌以外，身体其他部位并无任何活动性感染存在，其病因不清，但普遍认为是细菌经呼吸道感染或者身体其他部位处于静止状态的隐匿感染灶在条件允许的情况下重生所致[4,5,6,7]。结核患者中大约5%并发腰大肌脓肿，其中原发性结核性腰大肌脓肿约占3/4 [8]。原发性结核性腰大肌脓肿多数起病隐匿，病程较长，临床表现缺乏特异性。很少表现为典型的发热、腰背痛和跛行三联症。查体可有明显的椎旁叩击痛，对提示局部深在病变具有重要意义。
实验室检查虽然在腰大肌脓肿的诊断和鉴别诊断中具有重要作用，但是不能明确腰大肌脓肿的确切原因。细菌学和病理学检查不仅能够明确诊断，而且为进一步治疗提供重要依据。
X线检查对原发性结核性腰大肌脓肿的诊断缺乏特征性，一般很难明确诊断。CT扫描不仅能清晰反映病变的部位、范围及囊性占位的特点，而且可以清晰反映病变内部结构特点以及周围结构有无明显异常。MRI不仅能够显示病变的部位、范围、数量和内部结构(单囊或多囊)，而且能够排除或明确周围结构是否受累及程度，为其诊断和治疗提供了重要依据。目前，许多学者认为MRI是目前诊断原发性结核性腰大肌脓肿最敏感和有效的方法[9,10]。B型超声很少独立应用于腰大肌脓肿的诊断，目前主要用于与其他占位性病变的鉴别诊断以及穿刺引流的脓肿定位。同位素骨扫描(ECT)常用于腰大肌脓肿的诊断，其目的在于明确或排除身体其他部位是否存在感染灶。
原发性结核性腰大肌脓肿的治疗包括非手术和手术治疗。非手术治疗一般采取口服抗结核药物和营养支持等，然而治疗结果不确定，病情有进展恶化的风险。
采取手术治疗能够彻底清除病灶，有利于控制感染和缓解症状，术后可以根据病理、细菌培养和药敏试验结果早期使用敏感抗菌药物，使感染尽早得到控制。因此，近年来对病情重、进展快、脓肿大、药物治疗效果不佳或合并感染者采取手术治疗逐渐为大家所推崇[11]。手术治疗方式分为：CT引导下穿刺引流术、CT引导下穿刺引流灌注冲洗术(PCD联合灌注冲洗)和手术切开病灶清除术。PCD作为一种微创治疗方法，操作简单，便于实施，但可能存在引流管堵塞而需要反复置管[12]。PCD联合灌注冲洗较单纯PCD不仅可以减少引流管堵塞的风险，而且可以反复多次给药，对于不能耐受或拒绝手术者是一重要且可选择的方法。PCD或PCD联合灌注冲洗主要适用于单囊、脓液稀薄便于置管者，对于脓肿呈多囊、壁厚、脓液稠厚或合并双重感染等因素则易致手术失败。其次，穿刺或引流失败、继发感染、复发、窦道形成和后期切开手术等并发症较高。PCD或PCD联合灌注冲洗各种并发症发生率达30%～70%之间[13,14]。手术切开病灶清除术适用于各种可以耐受手术的结核性腰大肌脓肿患者，手术采取小切口、腹膜后途径不仅可以迅速直达病变进行彻底病灶清除，而且简单快捷，创伤小，出血少，术后恢复快。目前，通过手术行病灶清除术是治疗原发性结核性腰大肌脓肿简单、可靠且有效的方法[15]。
值得注意的是原发性腰大肌脓肿是一种排除性诊断过程，因此，在充分认识该病的前提下，通过详细讯问病史、结合实验室和相关影像学检查结果，是能够早期明确诊断并避免误诊。采取切开引流疗效确切、复发率低、术后并发症较少和住院时间较短，依然是目前治疗原发性结核性腰大肌脓肿简单、可靠、有效的方法。
