阿司匹林作为最经典的抗血小板药物，在临床中应用最为广泛。它属于环氧酶抑制剂，可以不可逆的抑制血小板环氧酶的活性，使花生四烯酸生成的血栓素A2减少，抑制血小板的聚集和血栓形成。阿司匹林口服后经胃肠道完全吸收，达峰时间为10～20 min，随后迅速降解为主要代谢产物水杨酸，水杨酸血药浓度的达峰时间为0.3～2 h。临床常用的阿司匹林肠溶片为了减少胃肠道反应，表面具有抗酸性，在酸性胃液中不溶解而在碱性肠液溶解。阿司匹林肠溶片相对普通片吸收延迟3～6 h，因此需要快速达到抗血小板作用时可考虑嚼服阿司匹林肠溶片。阿司匹林的清除半衰期与剂量密切相关，可从低剂量的2～3 h到高剂量的15 h。因阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧酶的活性，因此血小板功能的恢复需要血小板的再生，而血小板再生的周期要1周左右，这导致了阿司匹林的抗血小板作用与药效学并不一致，一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10 d。

氯吡格雷是前体药物，属于二磷酸腺苷受体(ADP)拮抗剂，通过CYP450酶代谢，生成抑制血小板聚集的活性代谢产物2-氢-氯吡格雷。氯吡格雷的活性代谢产物不可逆地抑制ADP与其血小板受体P2Y12的结合，从而抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，发挥抗血小板聚集的作用。CYP2C19参与了氯吡格雷活性代谢产物的形成，其抗血小板作用和活性代谢产物的药代动力学随着CYP2C19基因型的不同而有差异，因此不是所有的患者服用氯吡格雷后都能获得充分的血小板抑制作用。氯吡格雷吸收迅速，原型化合物的氯吡格雷平均血浆浓度在给药后大约45 min达到高峰，消除半衰期为6 h。一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5～7 d。

其他常用的抗血小板药物包括替格瑞洛、噻氯匹定、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。

牙科手术和皮肤手术属于出血低风险手术，即使少量出血也易于止血和处理^[31]。多项随机对照临床研究评价了牙科手术围手术期抗血小板应用的安全性。一项研究纳入了190例长期服用抗血小板药物进行牙科手术的患者，随机分配至继续应用抗血小板药物组和停用抗血小板药物组，继续应用抗血小板药物组，7.4%的患者应用氯吡格雷治疗，60%的患者应用阿司匹林治疗，32.6%的患者应用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，结果显示抗血小板药物不增加牙科手术围手术期的出血风险^[32]。多数类似的随机对照研究和队列研究也均表明牙科手术围手术期应用抗血小板药物不增加出血风险^{[33,34,35,36,37,38,39,40]}。少数研究^[41,42]显示双重抗血小板治疗虽然轻度增加了牙科手术围手术期的出血风险，但这些出血都很轻微且是可控的。

皮肤手术围手术期抗栓药物的应用缺乏随机对照临床研究。Hamburg-Eppendorf大学医学中心的一项研究回顾分析了468例术后出血的患者，结果表明围手术期服用阿司匹林不增加头颈部的皮肤手术的出血风险(P＝0.06)^[43]。既往其他的多项研究也同样显示阿司匹林不增加皮肤手术的出血风险^{[44,45,46,47,48,49]}，皮肤手术围手术期可以安全的继续抗血小板药物治疗^[50,51]。

推荐意见：

•牙科手术和皮肤手术围手术期应用抗血小板药物很可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在牙科手术和皮肤手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。

多项大样本的研究已经证实阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物对局麻下白内障手术的术中及术后出血风险无显著影响^{[52,53,54,55]}。虽然有个别研究指出，服用华法林或氯吡格雷的患者术后出现结膜下出血的风险轻度增高，但这些大多数为自限性，发生球后或球周出血、术中脉络膜上腔出血的风险无显著增高^{[56,57,58,59]}。一项纳入214例玻璃体视网膜手术的研究表明，围手术期应用抗血小板药物的患者有着更多的小量出血(RD 7.7%, 95%CI －1.5%～19%)，而临床严重出血无差异(RD 0, 95%CI －2.6%～5.3%)。

一项纳入822例玻璃体视网膜手术患者的回顾性研究表明抗血小板药物不增加玻璃体视网膜手术围手术期的出血风险(P＝0.079)^[60]。另外一项病例对照研究表明抗血小板药物与对照组间术后出血并发症无统计学意义，但抗血小板药物轻度增加了术后的出血风险，作者仍认为玻璃体视网膜手术围手术期可以安全地应用抗血小板药物^[61]。Cobb等^[62]回顾了367例青光眼手术患者，其中55例应用阿司匹林治疗，5例患者应用华法林治疗；结果表明阿司匹林使前房出血率增加了50.9%，但并不影响手术效果；5例应用华法林的患者均发生了前房出血，且2例需要再次手术治疗。Law等^[63]回顾分析了347例青光眼手术围手术期应用抗血小板药物或抗凝药物的患者，出血并发症发生率为10.1%，而对照组为3.7%(P＝0.002)。抗凝治疗比抗血小板药物治疗的出血风险更高(22.9%比8.0%, P＝0.003)。从另一方面讲，青光眼术后的出血并发症增加了患者失明的风险，围手术期的出血并发症使患者失明的风险增加11.2%。然而，2008年英国国内的一项调查显示，多数眼科医生在青光眼围手术期选择继续应用华法林(67%)或阿司匹林(69%)^[64]。

推荐意见：

•白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。

•玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7～10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。

•青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者很可能会增加围手术期的出血风险。

在大量人群试验中已经证实使用了不同剂量阿司匹林(50～4 800 mg/d)的患者进行椎管内麻醉或镇痛是安全的^[65]。一项回顾研究回顾了1906至1994年公开发表的61个关于椎管内麻醉后出现脊髓血肿的案例，只有1例可能的危险因素是单独使用阿司匹林^[66]。但这1例患者除了使用阿司匹林外，还存在反复的硬膜外穿刺和穿破硬脊膜等因素^[67]。在一项预防子痫的研究中，9 634例孕妇被随机分配至阿司匹林组(60 mg/d)和安慰剂对照组，其中有1 422例接受阿司匹林治疗的孕妇进行了硬膜外穿刺，仅有3例孕妇出现了轻微穿刺部位出血，而无脊髓血肿出现^[68]。在另一个类似的研究中，3 135例初产妇被随机分为阿司匹林(60 mg/d)组和安慰剂组。其中阿司匹林组有451例实施了硬膜外麻醉，均未发生椎管内麻醉相关的出血^[69]。目前美国^[23]、欧洲^[24]及英国^[25]的相关指南均指出低剂量阿司匹林(<300 mg/d)可以安全地用于椎管内麻醉和硬膜外麻醉的围手术期治疗，且不会增加相关出血的风险。

但需要注意的是，阿司匹林与其他抗栓药物(特别是肝素或氯吡格雷)合用可能会增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险^{[70,71,72,73,74]}。一项对40例与低分子肝素相关的脊髓血肿的患者分析表明，其中10例联合应用了抗血小板药物^[70]。少量的报道显示氯吡格雷和噻氯匹定与椎管内麻醉发生脊髓血肿相关^[74,75,76]。

推荐意见：

•阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。

在内窥镜操作中，多项研究证实阿司匹林可以安全的用于诊断性内窥镜检查、内窥镜下息肉切除术及内窥镜下括约肌切开术^{[77,78,79,80]}。有研究表明，阿司匹林增加了内窥镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)^[81,82]和结肠内窥镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)^[83,84]的出血风险。然而，下消化道的ESD和EMR似乎出血风险更低。日本广岛大学医院通过对582例采用内窥镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosal dissection, ESD)治疗的结直肠肿瘤患者进行研究表明，围手术期服用阿司匹林组与停用阿司匹林组间的肿瘤整块切除率和出血率差异无统计学意义^[85]。从另一方面讲，内窥镜操作所致的出血多不严重，且可以在内窥镜下得到止血治疗，致死性出血极为罕见^[86]。

推荐意见：

•建议需要阿司匹林治疗的患者在诊断性内窥镜检查、内窥镜下息肉切除术及内窥镜下括约肌切开术期间继续应用阿司匹林治疗。

•阿司匹林可能增加ESD和EMR的出血风险，建议卒中低风险的人群在ESD和EMR前停用阿司匹林7～10 d，卒中高风险人群在ESD和EMR期间继续服用阿司匹林治疗。

多项研究表明阿司匹林不增加出血相关的并发症发生率和病死率。纽约大学医院脊柱外科进行的一项前瞻性病例对照研究，纳入了200例心脏支架植入术后(中位时间为5年)接受脊柱手术的患者。在围手术期100例患者停用阿司匹林，100例患者继续服用阿司匹林。结果表明两组术中出血量、输血量、30 d内再入院率等指标无显著差异^[87]。一项纳入474项研究包括骨科手术的荟萃分析表明围手术期应用阿司匹林(<300 mg/d)的出血风险是停用阿司匹林的1.5倍，但是阿司匹林并不增加出血相关的并发症和病死率^[88]。在2项股骨骨折手术治疗的研究中，阿司匹林增加了需要输血患者的比例，但并不增加围手术期的出血风险^[89,90]。另外2项前瞻性研究表明抗血小板药物不增加股骨颈骨折围手术期的出血风险和病死率^[91,92]。

与其他外科手术有区别的是，静脉血栓栓塞是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部骨折等手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低静脉血栓栓塞的发生率和病死率，还可以减轻患者痛苦，降低医疗费用^[93,94]。2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中明确指出对适宜的骨科大手术患者应尽早使用基本预防、物理预防和药物预防联合应用来减少静脉血栓栓塞的发生^[95]。肺栓塞预防试验纳入了17 444例髋骨骨折的患者，随机分配至阿司匹林治疗组(160 mg/d术前开始持续应用至术后35 d)和安慰剂治疗组，结果显示围手术期的阿司匹林治疗使肺栓塞发生率下降了43%(95%CI 18～60, P＝0.002)，症状性深静脉血栓发生率下降了29%(95%CI 3～48, P＝0.03)；阿司匹林治疗组输血率增加了0.6%，但阿司匹林不增加出血相关的病死率；亚组分析显示合用肝素也得出了同样的结果^[96]。国内外指南推荐低分子肝素、普通肝素及阿司匹林等均可用于骨科大手术围手术期静脉血栓栓塞的预防^[95,97]。从药理机制上讲，抗血小板药物和抗凝药物不能互相代替。目前缺乏高质量的研究对抗血小板药物和抗凝药物用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防进行对比，有限的证据表明抗凝药物似乎略优于抗血小板药物^[98]。目前没有证据表明抗凝药物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。

推荐意见：

•阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。

•有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。

目前越来越多的腹部手术采用腹腔镜微创治疗。日本一项研究回顾分析了1 075例腹腔镜手术的患者，包括715例常规腹腔镜手术和360例复杂腹腔镜手术，结果表明围手术期应用阿司匹林和停用阿司匹林的出血量、输血率及出血并发症差异无统计学意义^[99]。另外多项研究也得出了相似的结论^{[100,101,102,103]}。一项研究通过对36例腹腔镜下胆囊切除术围手术期服用氯吡格雷的患者和36例对照组患者分析，结果显示腹腔镜下胆囊切除术围手术期服用氯吡格雷不增加出血率、手术时间、30 d死亡率及住院时间^[104]。

一项随机对照研究评价了腹部手术围手术期服用氯吡格雷的患者，结果表明腹部手术围手术期应用氯吡格雷是安全的，不增加出血风险^[105]。另外一项研究回顾了腹部手术围手术期患者应用氯吡格雷的情况，却发现氯吡格雷显著增加了腹部手术围手术期的出血风险，但多数出血都被成功止血，而没有增加出血相关的病死率和再手术率^[106]。APAP研究是一项评价腹部手术围手术期应用抗血小板药物安全性的随机对照研究，结果表明阿司匹林不增加腹部手术围手术期的严重出血风险^[107]。而一项关于结直肠癌根治术的开放性研究发现围手术期应用抗血小板药物显著增加了出血风险^[108]，另外一项关于胃癌根治术的开放性研究也得出了相似的结论^[109]。

推荐意见：

•抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。

•抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部手术前停用阿司匹林7～10 d；建议高风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。

目前证据显示高龄、贫血、复杂手术、合并慢性疾病及消化道出血溃疡史增加了CABG的出血风险，出血低风险患者无需停用阿司匹林，出血高风险患者从阿司匹林治疗中的抗栓获益远高于手术的出血风险^[110]。ATACAS研究旨在探讨冠状动脉疾病患者常用的阿司匹林在CABG术前是否应停用。研究者将2 100例患者在术前随机分配至使用阿司匹林100 mg组或安慰剂组。结果显示，术后30 d内试验组和对照组出现死亡和(或)血栓并发症发生率分别为19.3%和20.4%(RR 0.94，95%CI 0.80～1.12，P＝0.55)；由于出血再次手术的发生率分别为1.8%和2.1%(P＝0.75)；心包填塞的发生率分别为1.1%和0.4%(P＝0.08)^[111]。我国阜外医院一项研究纳入了582例心脏不停跳CABG患者，结果表明围手术期应用阿司匹林能提高移植血管的通畅率，减少术后移植血管阻塞的风险，而不增加围手术期及术后患者出血的风险^[112]。2011年美国胸心外科协会推出CABG指南，建议冠状动脉搭桥术围手术期继续服用阿司匹林100～325 mg/d^[113]。2014年欧洲心血管内科协会和胸心外科协会也联合建议CABG围手术期不应停用阿司匹林^[114]。最近，我国的《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》也做出了相似的推荐^[110]。

与阿司匹林不同，CABG术前不停用氯吡格雷可能会导致出血、输血及二次开胸风险增加。一项荟萃分析纳入34个研究22 584例患者，结果显示CABG术前不停用氯吡格雷增加了围手术期的病死率和术后二次开胸率^[115]。另外一项研究显示，CABG术前氯吡格雷的停用时间<24 h时，严重出血的风险显著上升^[116]。CABG术后抗血小板药物的应用也是近年来研究的热点。我国阜外医院一项随机对照研究表明，CABG术后尽早在阿司匹林的基础上添加氯吡格雷治疗可以提高静脉旁路的短期通畅率，而术后并发症无显著增加^[117]。

推荐意见：

•建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。

•建议术前停用氯吡格雷5～7 d，术后可以考虑尽早添加氯吡格雷治疗。

缺血性脑血管病介入手术治疗围手术期抗血小板药物的应用参见《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》^[118]。缺血性心血管疾病介入手术治疗围手术期抗血小板药物的应用参见《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》。