评估淋巴结转移数目和淋巴结转移率对食管癌根治性切除术后患者预后的影响。
回顾性分析2008年3月至2012年6月河南省肿瘤医院病理科阅片确诊的573例食管癌根治术后患者的临床病理资料。Kaplan–Meier计算累计生存率，Log–rank检验比较生存曲线，Cox风险比例模型进行多因素分析。计算受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)比较淋巴结转移数目和淋巴结转移率对食管癌预后的预测价值。
573例患者的1、3、5年累积生存率分别为72.5%、46.1%和32.3%。单因素分析显示，病变部位(P＝0.020)、肿瘤长度(P＝0.009)、肿瘤浸润深度(P＝0.011)、淋巴结转移数目(P<0.01)、淋巴结转移率(P<0.01)均对预后有影响。多因素Cox回归分析显示，肿瘤浸润深度(P＝0.047)、淋巴结转移数目(P＝0.018)和淋巴结转移率(P＝0.011)为影响患者预后的独立危险因素。ROC曲线显示淋巴结转移率(AUC＝0.680)较淋巴结转移数目(AUC＝0.579)对预后的评估更有价值(P＝0.029)。
淋巴结转移率和淋巴结转移数目可联合应用于食管癌患者术后阳性淋巴结转移程度及预后的评估。
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食管癌是临床常见恶性肿瘤，淋巴结转移数目(number of metastatic lymph node，pN)是影响食管癌预后的重要因素，而其受术中淋巴结清扫的影响，若检出不足则会直接影响患者预后的评估。一些研究已证实淋巴结转移率(metastatic lymph node ratio，LNR)对食管癌预后的评估价值[1,2]。本研究回顾性分析573例食管癌患者术后的临床病理资料并进一步细化N分期，提高其对预后评估的准确性。
回顾性分析2008年3月至2012年6月经河南省肿瘤医院病理科阅片确诊的573例食管癌根治术后患者的临床病理资料，其中男380例、女193例，年龄34～83岁，中位年龄56岁。纳入标准：(1)食管原发性肿瘤；(2)有明确的病理诊断；(3)行根治性切除术。排除标准：(1)既往肿瘤病史；(2)同时性多原发恶性肿瘤。
通过调查及随访患者的病例信息回顾性分析并总结收集病例的手术记录、术后病理等相关资料。本研究得到河南省肿瘤医院医学伦理委员会批准。
应用SPSS 17.0 for Windows软件分析资料。使用Kaplan–Meier计算累积生存率，Log–rank检验比较生存曲线差别，多因素分析采用Cox比例风险模型。绘制受试者工作特征(ROC)曲线并确定LNR估计预后的截断点(cut–off point)，计算曲线下面积(AUC)以分析pN和LNR在食管癌预后评估中的价值。检验水准为α＝0.05。
全组573例食管癌患者1、3、5年累积生存率分别为72.5%、46.1%和32.3%(图1)。
单因素分析显示，病变部位、肿瘤长度、pT分期、pN分期及LNR均对预后有影响。与传统预后因素相似，性别、年龄与预后差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。pN分期、LNR生存曲线见图2，图3。
573例食管癌术后患者影响预后的单因素分析
573例食管癌术后患者影响预后的单因素分析
| 指标 | 中位生存期(月) | 例数 | 生存率(%) | χ2值 | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1年 | 3年 | 5年 | ||||||
| 性别 | 0.012 | 0.92 | ||||||
| 男 | 31 | 380 | 71.9 | 45.9 | 32.1 | |||
| 女 | 35 | 193 | 73.5 | 49.3 | 35.7 | |||
| 年龄(岁) | 0.890 | 0.345 | ||||||
| ≥60 | 30 | 255 | 70.9 | 48.0 | 31.2 | |||
| <60 | 36 | 318 | 75.7 | 45.1 | 32.9 | |||
| 病变部位 | 7.824 | 0.020 | ||||||
| 上段 | 21 | 130 | 64.4 | 36.0 | 21.4 | |||
| 中段 | 39 | 352 | 75.6 | 51.5 | 39.9 | |||
| 下段 | 47 | 91 | 81.6 | 60.5 | 42.9 | |||
| 肿瘤长度(cm) | ||||||||
| ≥3 | 27 | 427 | 67.7 | 43.3 | 32.0 | 6.823 | 0.009 | |
| <3 | 39 | 146 | 73.1 | 52.2 | 41.8 | |||
| pT分期 | 11.139 | 0.011 | ||||||
| T1 | 53 | 34 | 88.2 | 76.6 | 69.4 | |||
| T2 | 45 | 89 | 77.3 | 51.5 | 36.2 | |||
| T3 | 24 | 391 | 65.7 | 40.9 | 27.8 | |||
| T4 | 22 | 59 | 64.3 | 41.7 | 27.3 | |||
| pN分期 | 41.393 | <0.01 | ||||||
| N0 | 49 | 233 | 81.1 | 57.1 | 41.9 | |||
| N1 | 20 | 187 | 71.4 | 40.4 | 33.5 | |||
| N2 | 12 | 99 | 43.6 | 25.8 | 11.9 | |||
| N3 | 9 | 54 | 25.0 | 24.1 | 13.3 | |||
| LNR | 52.553 | <0.01 | ||||||
| 0 | 49 | 233 | 81.1 | 57.1 | 41.9 | |||
| <0.15 | 23 | 113 | 79.8 | 43.4 | 31.2 | |||
| 0.15～0.30 | 19 | 145 | 67.3 | 42.5 | 27.1 | |||
| >0.30 | 8 | 82 | 57.5 | 17.6 | 11.6 | |||
注：LNR：淋巴结转移率
首先通过ROC曲线确定使Youden指数(Youden指数＝敏感度＋特异度–1)最大的点0.3为LNR估计预后的最佳截断点。其次以0.05为间隔采用逐步分析的方法确定LNR的另一截断点0.15。
多因素Cox比例风险模型结果显示pT分期、pN分期、LNR均为影响患者预后的危险因素(均P<0.05)(表2)。
573例食管癌术后患者影响预后的多因素分析
573例食管癌术后患者影响预后的多因素分析
| 变量 | P值 | 相对危险度 | 95%CI |
|---|---|---|---|
| 肿瘤部位 | 0.525 | 1.102 | 0.493～0.825 |
| 肿瘤长度 | 0.652 | 1.015 | 1.173～4.062 |
| pT分期 | 0.047 | 1.212 | 1.012～7.024 |
| 淋巴结转移率 | 0.011 | 2.354 | 1.005～8.147 |
| pN分期 | 0.018 | 1.958 | 1.018～7.806 |
pN和LNR的AUC分别为0.579和0.680，差异均有统计学意义(P值分别为0.037和0.002)，行Z检验得到Z＝2.275(P＝0.029)，表明LNR较pN对预后的评估更有价值(图4)。
最新的第7版食管癌TNM分期将N分期改为按淋巴结转移数目分为N0～3期[3]。多数研究证实pN与预后相关[4,5]。本研究结果表明pN与患者预后呈明显负相关，与祝淑钗等[6]，Yang等[7]的报道相似。pN分期取决于根治性切除术中淋巴结的清扫，新版TNM分期建议清扫淋巴结总数不少于12枚方能保证分期准确性。而外科手术中淋巴结清扫范围和数目针对不同患者存在很大的差异。
作为食管癌另一个预后指标，LNR受到越来越多的研究，但它的预后价值仍存在争议。Wilson等[8]通过将LNR分为0、0～25、25～50和>50四组，报道LNR可能不是一个独立的预后因素(P＝0.153)，这可能与其随访病例中阳性淋巴结转移患者占有的比例偏低或截断点选择不当有关。不同的研究者在评估LNR预后价值时选择不同的截断点，Nigro等[9]选择0.1为最佳截断点报道LNR<0.1患者的预后表现明显好于那些LNR≥0.1的患者。但很少有研究说明选择该截断点的原因并对术后pN和LNR对预后的预测价值做出比较，本研究得出LNR在评估预后价值上优于pN的结论，与Wijnhoven等[10]通过Cox回归模型鞅残差计算的最佳截断点0.2不同。
本研究也存在一些局限性。首先，淋巴结转移区域是否对预后产生影响各人意见不一，未达成共识[11,12]。在本研究中，收集的病例资料里提供的淋巴结转移区域信息不够准确，未来的研究中应评估不同解剖区域上阳性淋巴结对食管癌预后的影响。其次无法确定本研究所采用的截断点是LNR用于评估预后的标准截断点，我们期待未来通过大量病例随访和统计分析更进一步确定LNR的最佳截断点。
在东西方国家之间食管癌的临床病理类型有着很大的不同，亚洲患者数量只占用来制定第7版TNM分期数据库中的25.2%(1 168/4 627)[13]。多项临床研究指出第7版TNM分期在我国应用时仍存在许多不足[7]。未来食管癌分期中联合LNR这一预后影响因素能够进一步量化淋巴结N分期以准确的反映预后。
