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粪菌移植(fecalmicrobiota transplantation, FMT)作为重建肠道菌群的重要策略，可有效治疗复发性难辨梭状芽孢杆菌感染(Clostridium difficile infection, CDI)，亦被用于其他多种肠道菌群相关性疾病的探索性治疗。关于FMT的方法学、适应证以及临床应用的相关政策法规等是近年研究的焦点问题。本文在2013[1]、2014[2]年连续对FMT进展进行综述的基础之上，通过PubMed、万方、知网等中外文数据库以及2016年美国消化疾病周(Digestive Diseases Week, DDW)等重要会议报道内容，对2015—2016年本该领域的国内外进展进行全面综述，并对其未来发展趋势进行展望。
检索美国官方临床试验注册机构www.clinicaltrials.gov网站，截止日期2016年6月30日共注册123项关于FMT的临床试验，其中75%(92/123)是在2014年之后的3年内注册，并呈逐年增加趋势，2015年注册40项，为历年最高，2016年前6个月已新注册24项。在注册的123项临床试验中，注册国家以北美为主，美国51项，加拿大17项，共占总数54%，其次为欧洲21项，亚洲一共注册17项，均来自中国。主要涉及FMT治疗CDI、炎症性肠病(IBD)、肠易激综合征(IBS)、肝硬化、肝衰竭、脂肪肝、肝性脑病、胰腺炎、胆管炎以及肥胖、营养与代谢等数十种疾病种类或疾病状态，其中以FMT治疗CDI和IBD为主，而FMT与肝病的研究第三大研究热点，其他领域的研究目前相对较少。
FMT治疗成人CDI的疗效已获临床循证医学证据的证实[3]，并被列入临床治疗指南[4]。2015年有关FMT治疗CDI的进展更多地体现在评估冻存粪菌或粪菌冻干制剂对CDI的疗效。JAMA杂志发表了关于新鲜和冻存的粪菌用于治疗成人CDI临床随机对照实验，结果显示两者在疗效方面无统计学差异[5]。Orenstein等[6]将供体粪便与生理盐水、聚乙二醇的混悬液命名为RBX2660，低温保存，通过灌肠治疗CDI，有效率约为87.1%，且未发生与FMT相关的严重不良事件。Hirsch等[7]与Youngster等[8]的研究则报道口服粪菌胶囊可有效治疗复发性CDI，证实粪菌胶囊治疗CDI的可行性。而中国也有粪菌冻干胶囊有效治疗复发性CDI的病例报道[9]。FMT在治疗其他肠道感染性疾病也有相关报道，Gundling等[10]报道自体FMT可有效缓解慢性改道性结肠炎。Li等[11]报道FMT可有效治疗迷走神经切断术后的脓毒血症。全世界儿童FMT病例并不多，张婷团队报道FMT成功治疗幼儿重症伪膜性肠炎的病例[12]。最近Fischer等[13]发表一项关于FMT治疗CDI早期失败预测的多中心临床研究，该研究认为病情严重或合并严重的并发症、接受FMT时的住院状态以及之前与CDI相关的住院次数是单次FMT治疗失败的危险因素。
肠道微生态制剂已被用于IBD的探索性治疗[14]，但FMT治疗IBD的疗效尚需积累足够的临床证据，对溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn′s disease, CD)均是如此。2015年，Gastroenterology杂志发表2项FMT治疗UC的随机对照临床研究。其中加拿大Moayyedi等[15]报道FMT可诱导UC患者达到24%的临床缓解，显著高于对照组的5%。而Rossen等[16]则报道30.4%的异体FMT缓解率和20.0%的自体FMT缓解率，无统计学意义。两项研究在实验设计、对照组选择、供体选择及FMT治疗流程上的差异，可能是导致临床疗效差别的主要原因，不同的方法学而不是FMT的原理，是导致不同研究观察到不同结论的重要原因[17]。2016年DDW会议澳大利亚一多种合作组[18]报道他们所开展的FMT治疗UC的临床随机对照研究的初步结果，该研究共纳入81例中度难治性UC患者，搜集多个供体的粪便混合后一起制备成粪菌液，治疗组和对照组分别首次经结肠镜、序贯以每周5次连续8周的灌肠输入粪菌液或对照剂，结果显示治疗组和对照组的达到临床和内镜下缓解的率分别为27%(11/41)和8%(3/40)(P＝0.02)，该研究认为通过经结肠镜和灌肠多次FMT可有效诱导UC患者临床和内镜下的缓解。在国内，FMT治疗UC的研究也有可观进展。杨云生课题组报道经内镜下十二指肠或结肠途径给7例UC患者进行FMT治疗，所有患者都表现出临床症状的改善，但长期疗效仍需观察[19]。王邦茂课题组报道经结肠镜FMT序贯口服粪菌胶囊有效治疗重度溃疡性结肠炎的1例[20]。李宁课题组报道FMT治疗9例UC患者，其中66.7%的患者达到临床缓解[21]。我们课题组则对激素依赖型溃结患者提出了粪菌移植升阶治疗方案(Step-up FMT strategy)[22,23]，57.1%(8/14)的激素依赖型UC患者可获得临床改善，并脱离激素依赖状态，最长有效维持时间达到18个月不复发。该治疗策略的提出为激素依赖型IBD患者增加了一种治疗选择。日本Shimizu等[24]报道1例儿童UC，患儿高剂量激素依赖，抗肿瘤坏死因子单抗等治疗失败，并接受外科手术，通过多次FMT治疗成功诱导临床缓解并减轻激素依赖，进一步支持FMT的挽救治疗价值和脱离激素依赖的治疗价值。Kellermayer等[25]则报道连续的FMT灌肠治疗可诱导3例免疫制剂依赖的儿童UC患者的临床改善，并脱离免疫制剂的治疗。然而，Damman等[26]对5例UC患者通过单次结肠镜行FMT，结果仅1例患者有临床改善，认为通过单次结肠镜FMT治疗UC的价值有限；Suskind等[27]通过鼻胃管FMT(2、6、12周)治疗4例儿童UC，结果未显示出明显临床改善，但未发生严重不良事件。这些报道表明，各观察结果不尽一致，可能与FMT的方法、治疗状态的选择以及样本量等因素有关。
2015年之前，FMT治疗CD的疗效研究仅限于个案报道，2015年报道两项FMT治疗CD的小样本临床观察性研究[28,29]。一项为本团队报道的30例经消化道单次FMT治疗难治性CD的临床观察性研究，1个月的有效率和缓解率分别达到86.7%和76.7%，最长有效维持时间截止该研究总结时已达到15个月[29]。美国Suskind等[28]最近报道经鼻空肠管对9例CD患者进行多次FMT，治疗后2周77.8%(7/9)的患者达到临床缓解，5例患者在治疗后12周无需额外的药物治疗。这两项研究均提示FMT对CD有治疗价值。
"谁是最好的供体？"是重要的研究问题。我们在2014年的年度综述[2]中对本课题组的筛查方案进行详细阐述，认为青少年供体的菌群可能优于成人；遗传或环境相关的疾病，避免选择配偶、亲属[23]。严格的供体筛查标准是临床疗效和安全性保障。2015年澳大利亚Paramsothy等[32]按照其供体筛查方案对116例潜在供体进行筛查，结果仅10%(12/116)合格。美国首个粪菌库Openbiome通过数学模型的分析发现，增加供体筛查频率、临时筛查轮状病毒和难辨索状芽孢杆菌等措施可有效降低粪菌供体的筛查费用[33]。
传统的制备方法包括粗滤法、粗滤加离心富集法[2]。采用基于粪菌智能分离系统(GenFMTer)的微滤加离心富集法已在多家医院应用，该系统可以有效节省粪菌制备时间，减少厌氧菌在体外的暴露时间，提高制备效率和菌群质量[2]。粪便菌群以厌氧菌为主，普拉梭菌作为肠道主要共生菌之一(约占健康人菌群的6%)，据报道，单独培养的普拉梭菌在暴氧环境中2 min之内死亡[34]，提示粪便菌群在空气中的暴露时间延长将增加细菌死亡。因此，缩短粪菌处理时间和的氧气暴露时间，是保存菌群功能的重要因素。
目前主要的粪菌输入途径分为上消化道、中消化道、下消化道三种途径[35]。上消化道途径主要指口服粪菌胶囊，中消化道途径包括通过鼻肠管、内镜钳道孔、经皮内镜胃造瘘空肠管，下消化道途径包括结肠镜、灌肠、结肠造瘘口、以及经内镜肠道植管术(transendoscopic enteral tubing，TET)等。TET作为新兴内镜技术，其保留肛内时间(12.4±2.3)d，患者满意度是98.1%[35]。每种途径各有其优缺点(表1)，应酌情选择。有研究认为，经结肠途径治疗CDI的疗效优于经鼻胃管途径[36]。但对IBD，目前还缺乏相关研究，但对腹泻严重、无法有效保留输入粪菌的某些IBD患者，经结肠和灌肠途径不是最佳选择。
FMT途径优缺点分析[35]
FMT途径优缺点分析[35]
| 输入途径 | 优点 | 缺点 | |
|---|---|---|---|
| 上消化道 | |||
| 口服粪菌胶囊 | 患者服用方便 | 冻存状态影响粪菌疗效；细菌可能会受胆盐和冻存的影响；发生SIBO的潜在风险 | |
| 中消化道 | |||
| 内镜钳道孔 | 输入方便，易于操作 | 只有内镜检查时才能使用；有潜在的反流和误吸风险；细菌可能受胆盐影响；发生SIBO的风险，不便于重复操作 | |
| 鼻空肠管 | 输入方便，易于维护 | 只能用于有鼻空肠管患者；细菌可能受胆盐影响；发生SIBO的风险 | |
| PEGJ管 | 输入方便，易于维护 | 只能用于有比PEGJ管患者；细菌可能受胆盐影响；发生SIBO的风险 | |
| 下消化道 | |||
| 内镜钳道孔 | 输入方便 | 必须在结肠镜下才能完成，难以在结肠保持输入菌液，不利于重复操作 | |
| 传统灌肠 | 输入方便；费用低 | 仅能覆盖到乙状结肠，限制输入的菌液体积，不适合直肠保留菌液有困难的患者 | |
| 回结肠造瘘口 | 便于多次FMT，输入方便，避免细菌受胆盐影响，易于维护 | 仅用于少部分有PEC管或者外科回盲部双腔造瘘的患者 | |
| 结肠TET管 | 便于多次FMT，输入方便，避免细菌受胆盐影响，易于维护 | TET管必须在结肠镜下放置 | |
注：FMT：粪菌移植；SIBO：小肠细菌过度生长；PEGJ：经皮内镜下胃空肠造瘘；PEC：经皮内镜引导下盲/结肠造口；TET：经内镜肠道植管
总之，只有医生、技术人员和患者都乐意实施FMT，才能从根本上得以发展，这是FMT的方法学发展的趋势。
自2012年底世界上首个非营利性粪菌库(Openbiome)在美国建立，FMT治疗体系便开启了从单纯的医院服务向中心库模式的转变。Openbiome已经与超过350家医院和医学中心继续建立合作关系，提供制备好的冻存粪菌，救治了超过12 000例患者。2015年美国加利福尼亚又建立了第2个粪菌库Advancing Bio(www.advancingbio.org)。2014年法国(University Hospitals of Paris Centre)和英国Taymount Clinic(www.taymount.com)分别建立粪菌库并提供FMT治疗。2016年荷兰也建立粪菌银行(Netherlands Donor Feces Bank，NDFB)为FMT提供粪菌来源。2015年9月由中国的"中华粪菌库-紧急救援计划(www.fmtbank.org)"作为粪菌库形式正式面向全国所有医院开放提供救援服务，由于中国地域辽阔，人口众多，所以该粪菌库是由南京、西安、广州、重庆、厦门等多家中心库组成的开放性平台，旨在为全国有FMT需求，且不适合转诊的医院或医学中心提供紧急粪菌救援。中华粪菌库目前主要救援适治疗应证为：(1)常规治疗失败的CDI；(2)因为检验条件限制无法明确病原菌的难治性伪膜性肠炎；(3)多重耐药菌感染。粪菌库的建立，为医院开展FMT提供便利，主要优势包括：(1)提供安全的、标准化的产品；(2)提高便利性，节省了临床医生寻找和筛选合格供体的时间，提供即用型(read-to-use)粪菌，让临床医生可以根据临床需要立即开展FMT；(3)通过共用供体，节约供体筛查所需的费用；(4)为临床FMT提供技术指导。截止2016年6月，全世界已经完成粪菌移植超过30 000例，其中，中国在近3年已经实施超过1 000例。
2016年3月1日，美国食品药品监督管理局(FDA)发布FMT治疗CDI所需新药临床试验申请(IND)的新草稿意见。与2013版不同，此次主要是针对商业化的粪菌银行进行限制。该政策是出于安全因素考虑，此类机构所提供粪菌主要来自有限的筛查供体，而这些供体可能存在现今尚未认识的感染源或潜在风险，粪菌库的商业化会将风险放大。该征求意见稿一经提出便引起多方争论，支持者认为，此举有益于控制FMT潜在风险；反对者则认为，该政策将限制非营利性粪菌库的发展，迫使临床医生去选择获得许可的微生物产品，而这类微生物产品公司由于商业性及收回投资的需求，将增加医疗负担，使部分患者因无法负担费用而不能获得及时有效的治疗。目前英国、法国、德国等欧洲国家均与美国FDA类似，将FMT作为一种药物进行管理，但尚未出台其他特殊监管条例。
Waye等[37]从绩效角度，对加拿大艾伯塔省75例接受FMT治疗的CDI患者的临床疗效和治疗费用进行回顾性分析，结果显示第2次CDI复发后即接受FMT的患者比第3次复发后才接受FMT的患者平均每例患者节省29 842美元，该研究认为及时的FMT干预能有效节约医疗保健系统的成本。FMT治疗IBD的生活质量评估也有报道，FMT可有效改善FMT治疗的11例UC和3例CD患者的生活质量[38]。
新技术总是先于行业政策和专业指南诞生，相关支持政策的滞后性无形增加患者接受FMT治疗的障碍和负担。如何尽可能减少医生和患者对FMT治疗费用的顾虑国内外都在进步。美国已经批准收费代码，部分保险公司已经认可其支付该项目医疗费用。2014年英国成立了粪菌移植基金会(the Fecal Microbiota Transplantation Foundation)提供FMT相关信息和资金用于支持FMT的临床治疗和研究。英国粪菌库Taymount Clinic与保险经纪公司一起制定FMT相关保险政策，旨在为FMT提供保险支持。在中国，江苏省先行一步，将FMT纳入正式收费项目。
研究发现，粪菌的供体选择、粪菌冻存状态等因素不影响FMT对CDI的临床疗效[5]。而FMT治疗IBD则显示出明显的供体依赖性[15]，供体菌群的多样性对会影响FMT对IBD的疗效[39]，该现象提示IBD的治疗对粪菌的要求更高，FMT治疗感染性和非感染性因素所致的肠道菌群紊乱是属于同一治疗方案的不同作用机制，但是具体的分子生物学机制尚待深入研究。目前脑-肠菌群轴、肠-肺菌群轴以及肠道菌群与血液、心血管系统作用成为当前研究热点领域。
FMT的独特疗效临床进展，从根本上引发了全世界科学家从肠道微生物角度寻求多种疾病诊疗突破，大量的基础研究已经将FMT作为重要的研究手段用于机制研究，涉及IBD、脑卒中、肿瘤、代谢性疾病、自闭症等重要领域[40]。FMT的临床现象更是催生了微生物组检测和分析技术的快速发展，多个国家开展人类微生物研究计划也应运而生。相信随着研究不断深入，FMT治疗疾病的机制、适应证和方法学都会取得快速的发展。
2015—2016年里，国内外FMT注册临床研究继续快速增加，适应证、方法学已有长足进展。粪菌库的建立和服务模式正在发生变化。然而，FMT治疗疾病的机制研究尚未有明显突破，FMT的临床应用及安全性仍需进一步的临床实验证实。有关其临床应用的行规和医疗收费体系的进展仍然滞后。FMT催生了肠道微生物组学的发展机遇，随着肠道微生物组学的快速进展，FMT也将获得前所未有发展机遇。
