通过对膝关节骨关节炎(OA)患者的前瞻性随访观察，了解膝OA患者直接经济负担，药物治疗现状以及就医情况。
2014年1月至2015年5月，北京大学人民医院关节病诊疗中心250例膝关节OA患者入组了该项研究并前瞻性随访12个月，期间共进行四次访视(基线、1、6、12个月)，每次访视通过调查问卷收集患者在这段时间内的疾病相关花费、用药情况以及就医情况，综合各个访视的数据获得膝OA患者1年内的疾病经济负担以及疾病治疗情况。
212例患者完成了12个月的随访，膝OA患者年平均直接花费为(8 858±5 120)元，中位数为7 020元，其中医疗费用(7 184±4 890)元，中位数为5 420元，占总费用81.1%；非医疗费用为(1 674±924)元，中位数为1 239元，占总费用18.9%；医疗费用中所占比例最大的为药品费(5 484±3 510)元，中位数为4 046元，占医疗费用的76.3%，总费用的61.9%。用药方面，使用频率最高的药物是氨基葡萄糖(64.8%)，其次为中成药(61.2%)和非甾体类消炎药(NSAIDs)(48.8%)。膝OA患者每年因OA平均去医院就诊(11.8±4.1)次，68.8%的膝OA患者首选去三级医院就诊。
膝OA给患者带来的经济负担不容忽视。膝关节OA患者的用药和就诊尚需要进一步的规范。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
60岁以上的人群中10%的男性和18%的女性受到骨关节炎(osteoarthritis, OA)的影响[1]。OA同时伴有沉重的经济负担和社会负担[2,3,4]。研究显示，OA的花费占国民生产总值的1%～2.5%，带来的额外医疗保健花费[5,6]。国际骨关节炎协会(OARSI)，美国风湿病学会(ACR)，美国骨科医师学会(AAOS)均提出了治疗骨关节炎的指南意见[7,8,9]。我国也于2010年颁布了最新的《骨关节炎诊断及治疗指南》[10]。Kramer等[11]研究发现OA患者1年内平均就诊10.9次，而无OA人群1年内平均就诊6.5次，多出的4.4次可归结为由于OA就诊。Wright等[12]研究示OA患者比非OA患者每年就诊次数多6次。本研究旨在了解OA患者直接经济负担、药物治疗现状以及就医情况，为合理控制OA患者疾病相关费用、规范OA患者的治疗和就医提供资料及参考。
2014年1月至2015年5月北京大学人民医院以招募方式为张贴宣传海报及通过健康宣讲活动，选取骨关节炎中患病率较高的膝关节骨关节炎进行研究。共入组250例膝关节骨关节炎患者，对入组的患者随访12个月。患者在随访期内接受4次访视：V1(基线调查)，V2(1个月)，V3(6个月)，V4(12个月)。本研究是一项单中心前瞻性研究，研究获得了医院伦理委员会的批准，所有入组患者签署知情同意书。患者入组标准[10]: (1)年龄≥40周岁，男女不限；(2)K/L分级>2级，≤3级；(3)近1个月大多数时间有膝关节疼痛；(4)晨僵时间≤30 min；(5)膝关节活动有骨摩擦音；(6)患者必须理解研究程序和评估，同意参加本研究，并签署知情同意书；(7)入组前膝关节未进行过手术。排除标准包括：(1)孕妇及哺乳期妇女；(2)研究期间正等待预定手术或其他外科手术的患者，或手术后3个月以内的患者；(3)除骨关节炎之外，患者还患有类风湿疾病，或下肢先天/后天畸形；(4)患有癌症或肿瘤性疾病的患者；(5)不能遵守研究访视的患者。
每次访视通过调查问卷收集患者这段时间内的疾病相关费用、用药情况以及就医情况，综合各个访视的数据获得膝关节骨关节炎患者1年内的疾病直接经济负担以及疾病治疗情况。为保证数据采集的准确性，在随访时平均每5名患者配备1名医务人员为其解答关于问卷的疑惑。数据录入由两名研究者完成，1名负责录入，1名负责核查。为提高患者依从性、降低脱落率，定期对入组患者进行电话随访，询问他们关节情况。
直接经济负担包括医疗费用和非医疗费用。医疗费用包括因骨关节炎就诊的挂号费用、药品费、化验检查费以及其他治疗(如：针灸、理疗、按摩等)费用；非医疗费用包括因骨关节炎就医的交通费用、购买辅助行走器材费用、健身运动费用以及购买关节营养保健品的费用。分析用药情况时，将所有药物分为以下几类：(1)外用西药；(2)对乙酰氨基酚；(3)非甾体类消炎药(NSAIDs)；(4)弱阿片类药物；(5)关节腔内注射药物；(6)氨基葡萄糖；(7)抗骨质疏松药；(8)中成药。患者的就医情况包括患者就诊时首选医院的级别，就诊的科室，因骨关节炎就诊的频率以及过去1年就诊的次数。
使用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析处理，统计工作在专业统计人员指导下完成。对于连续型变量，使用
±s以及中位数对结果进行描述；对于分类变量，使用百分比进行描述。两样本均值的比较使用t检验；≥3个的样本均值的比较使用单因素方差分析；分类变量的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
入组患者年龄为(62.3±11.2)岁，女199例(79.6%)，男51例(20.4%)。BMI为(25.9±4.9) kg/m2，OA患病年限为(8.8±4.9)年，受教育程度比例最高的是初/高中(42.4%)，家庭年收入比例最高的为10 000～50 000元/年(45.2%)，膝关节视觉模拟疼痛评分(VAS)为(4.1±1.7)分(0～10，评分越高，则疼痛程度越重)，合并疾病最多的为高血压(56.4%)，合并疾病数量比例最高的为1种(41.2%)。212例入组患者完成了12个月的随访(84.8%)，失访患者与未失访患者在基本信息方面差异无统计学意义。
膝关节骨关节炎患者年直接花费为(8 858±5 120)元(中位数为7 020元)；其中81.1%为医疗费用，为(7 184±4 890)元(中位数为5 420元)；18.9%为非医疗费用，为(1 674±924)元(中位数为1 239元)(表1)。医疗费用中所占比例最高的为药品费，为(5 484±3 510)元(中位数为4 046元)，药品费中所占比例最高的为氨基葡萄糖(1 651±880)元(中位数1 195元，30.1%)，其次为中成药(1 541±775)元(中位数1 084元，28.1%)。
膝关节骨关节炎患者年直接花费
膝关节骨关节炎患者年直接花费
| 项 目 | 费用(元， ±s) | 中位数(四分位间距) | 百分比(%) | |
|---|---|---|---|---|
| 总直接花费 | 8 858±5 120 | 7 020(3 840～11 010) | 100 | |
| 医疗费 | 7 184±4 890 | 5 420(2 594～9 650) | 81.1 | |
| 药品费 | 5 484±3 510 | 4 046(2 074～7 018) | 61.9 | |
| 针灸理疗按摩 | 576±367 | 405(220～705) | 6.5 | |
| 化验检查费 | 585±388 | 410(210～710) | 6.6 | |
| 就诊费 | 540±351 | 390(205～690) | 6.1 | |
| 非医疗费 | 1 674±924 | 1 239(827～1 850) | 18.9 | |
| 营养保健品 | 487±234 | 351(190～589) | 5.5 | |
| 辅助行走器材 | 337±198 | 246(150～457) | 3.8 | |
| 健身运动 | 399±256 | 280(160～520) | 4.5 | |
| 就医交通 | 452±262 | 329(205～606) | 5.1 | |
将基线资料分层比较不同组别OA患者的经济负担。发现随年龄增长，膝OA的花费呈上升趋势(P＝0.038)；女性膝OA患者花费多于男性患者(P＝0.021)；花费与膝关节疼痛程度相关(P<0.01)；但各受教育水平、不同患病年限膝OA患者的疾病花费无差别(P>0.05)。
所涉及的8类药物中，使用频率最高的是氨基葡萄糖(64.8%)，其次为中成药(61.2%)，第3、4位分别为NSAIDs类药物(48.8%)以及抗骨质疏松药(41.2%)。64.4%的患者选择多种药物联合应用治疗骨关节炎，其中应用最多的方案为氨基葡萄糖联合中成药(38.4%)，其次氨基葡萄糖联合抗骨质疏松药(15.6%)和NSAIDs类药联合应用中成药(8.4%)。
入组的膝OA患者因OA就诊时68.8%首选三级医院，其次21.2%首选二级医院。膝OA患者就诊的频率最多为2～4周1次(43.2%)，其次为1～3个月1次(27.2%)。膝OA患者每年就诊次数为(11.8±4.1)次，其中主要就诊于骨科门诊(8.8±3.8)次。
OA病程长，发生率高，并有致残的可能，其带来的经济负担，是不容忽视的[2]。Loza等[13]报道，西班牙骨关节炎相关的年平均花费为1 502欧元，其中86%为直接花费。Leardini等[14]报道，意大利OA患者年平均直接经济负担为934欧元。美国的一项研究显示骨关节炎患者1年内的直接医疗费用为2 654.51美元[15]。本研究显示，OA的直接经济负担是不容忽视的，且本研究仅研究了OA患者的直接经济负担，对OA造成的间接经济负担并未包括在内，据既往研究报道，OA相关的间接经济负担同样是十分大的[6]。本研究显示高龄、女性、膝关节疼痛程度较重的患者疾病相关花费较高，而这些因素也是OA发生或病情进展的危险因素[16,17,18]，由此推断，针对OA高危患者给予早期、更加积极的预防措施以及健康宣教，对控制医疗费用是有帮助的。另外，通过观察各项费用所占比例发现，目前OA患者的花费主要还是在药物方面，对于预防(如教育、运动锻炼)的投入尚不足。
入组的OA患者中，使用比例最高的是氨基葡萄糖(64.8%)，该药属于改善症状类药物(DMOADs)，这类药物的主要目的是减缓软骨的退变磨损，从而延缓OA的进展。常见药物有氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等[9,19]。虽然在我国OA患者中氨基葡萄糖使用频率很高，但是不推荐对OA患者使用氨基葡萄糖，认为它对延缓病程进展并无作用[7,8,9]。所以，OA患者广泛使用氨基葡糖与国外权威指南并不相符，具有一定盲目性。当然，目前关于氨基葡萄糖等DMOADs类药物的作用还存在争议，还需要更多高水平的研究来证实。本研究中OA患者使用中成药的比例也很高，既往报道多认为骨关节炎为肝肾亏虚，外邪侵入筋骨致使脉络不畅，客邪留滞，形成痹症[20]。中药的治疗作用可能为补肝益肾、活血通络、止痛温经[21]。但目前中药治疗OA的临床研究符合标准试验设计的、严格的RCT研究较少，并且研究方法、研究的药物或方剂、随访周期及评价指标各异，难以得到足够的临床证据和循证依据[22,23,24]。
该研究显示，入组的OA患者大部分(68.8%)首选就诊于三级医院，虽然这个结果受到入组患者均来自于三级医院的影响，但是也能一定程度反映我国OA患者的就诊情况。Rosemann等[25]和McHugh等[26]的研究显示，在德国和英国的OA患者大多数首先就诊于全科医生，而非骨科专科医生。全科医生是OA患者就诊的"守门人"和"引路人"[12,27]。他们首先对OA患者进行初步的诊疗，对于较轻的OA患者给予生活方式及运动锻炼方面的指导，协助他们进行疾病的自我管理；对于病情比较重，确有手术指征的患者，全科医生再帮助他们预约请专科的骨科医生进行诊治。另外，在欧美国家，理疗师、康复师、营养师等在OA的治疗过程中发挥至关重要的作用。而在我国国内，由于分级诊疗制度尚不完善，OA患者大部分还是首选三级医院就诊，这样不可避免造成三级医院就诊拥挤，而社区医院、二级医院未能被充分利用，导致医疗资源的浪费。
本研究的局限性是样本量尚不大，希望今后有更大样本量的研究；另外，将单中心门诊患者作为研究对象，存在选择偏倚，北京地区经济相对发达，医疗资源丰富，不能代表全国情况，应开展多地区，多中心研究，消除地区经济及医疗水平的影响；再次是仅研究了骨关节炎患者的直接经济负担，未研究患者的误工费、工作效率降低等造成的间接经济负担，还有，相关数据资料以问卷形式获取，准确性和真实性与患者受教育程度和理解能力相关。希望今后能从医保部门或国家统计部门获得更加准确、权威、客观的信息进行分析。
总之，膝骨关节炎给患者带来的经济负担不容忽视；骨关节炎患者用药和就诊尚不规范，存在一定盲目性。希望今后能有更多关于骨关节炎疾病负担及就医模式的研究，为卫生政策的制定、合理控制医疗费用、全面推进骨关节炎的预防提供资料及参考。
声明：本研究获得萌蒂(中国)制药有限公司的支持，本研究结果与任何机构无潜在利益冲突。
