研究孕前体质量指数(BMI)及孕期体质量增加与新生儿脐血C肽间的相关性，以及通过孕妇体质量管理减少婴儿远期代谢综合征发生率。
随机选取2015年5至8月间在浙江省台州市第一人民医院及台州市黄岩区妇保院初诊确定妊娠的孕妇，共485例。根据孕前BMI分成低体质量组、正常体质量组、超体质量组及肥胖组，根据孕期有无发生妊娠期糖尿病分成非糖尿病组和糖尿病组，根据孕期体质量增加是否超过美国医师协会2009年(IOM2009)相应BMI推荐范围分成孕期超重组和孕期未超重组，再根据孕期对糖尿病孕妇进行饮食和药物干预，是否干预成功分成干预成功组和未干预成功组，最后测定每个孕妇分娩新生儿脐血C肽值以及新生儿体质量，比较各组别脐血C肽值及新生儿体质量的差异以及分析C肽与新生儿出生体质量的相关性。
(1)孕前不同BMI组，妊娠期糖尿病的发病率差异有统计学意义(P<0.05)，但孕期超重的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。(2)新生儿出生体质量与脐血C肽呈中度正相关(r＝0.673，P<0.05)。(3)孕前不同BMI组、是否妊娠期糖尿病组及孕期是否超重组与新生儿脐血C肽值均各自独立存在相关性(均P<0.05)；而只有是否妊娠期糖尿病组与新生儿体质量存在独立相关性(P<0.05)。(4)对C肽影响大小依次为：糖尿病组(回归系数：0.58)，孕前不同BMI组(回归系数：0.36，0.38)，孕期是否超重组(回归系数：0.17)。(5)在糖尿病组中，低体质量组与新生儿脐血C肽值存在负相关(P<0.05，回归系数＝－1.41)；在非糖尿病组中，超体质量组及肥胖组与新生儿脐血C肽值存在正相关(P<0.05,回归系数＝0.37，0.46)。
孕前BMI、孕期体质量增加与新生儿脐血C肽存在直接相关性，提示可以通过控制孕前BMI及孕期体质量增加减少婴儿远期代谢综合征发生率，但重点应放在孕前BMI控制上。
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目前研究显示，孕前肥胖及不合理的孕期体质量增加为妊娠期糖尿病(GDM)的高危因素[1]。也有研究表明，妊娠期糖尿病母亲婴儿在儿童时期及成年期发展为肥胖症、糖耐量异常及2型糖尿病等代谢综合征风险高于正常婴儿[2]。高血糖与不良妊娠结局的研究显示，判断不良妊娠结局的首要指标包括出生时脐带血清C肽值>90百分位数[3]。本研究对孕前体质量指数(BMI)及孕期体质量增加与新生儿脐血C肽有无直接相关性进行分析，以及评价能否通过孕妇体质量管理减少婴儿远期代谢综合征发生率。
为2015年5至8月在浙江省台州市第一人民医院及台州市黄岩区妇保院初诊确定妊娠的孕妇，根据下列条件随机入组，共485例。入选标准为：孕15周前建册的单胎孕妇，能提供孕前体质量、身高，并在本院分娩。排除标准为：建卡时检测血糖，根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[4]诊断标准排除孕前糖尿病(PGDM)，孕期合并妊娠期糖尿病以外的其他合并症者及早于34周生产者。
入组建册后由专门人员记录年龄、文化程度、孕次、产次、身高、体质量及血压，并计算孕前BMI(BMI＝体质量÷身高的平方)，根据美国医师协会2009年[IOM2009]的规定范围作为孕期体质量增加依据(单胎妊娠)，按孕前BMI分为：A组(低体质量组即BMI<18.5)、B组(正常体质量组即BMI在18.5～24.9)，C组(超体质量组即BMI在25～29.9)，D组(肥胖组即BMI≥30)。对整个孕期体质量增加进行统计，孕期体质量增加即为分娩期最后一次称体质量减去孕前体质量，按美国医师协会2009年[IOM2009]规定的孕期体质量增加标准：A组增加应不超过18 kg，B组增加应不超过16 kg，C组增加应不超过11.5 kg，D组增加应不超过9 kg，若超过即为超重，又分为：孕期未超重组、孕期超重组。在第4次产检时(24～27＋6周)行75 g糖耐量试验(OGTT)(具体方法及诊断标准参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》)，筛查出GDM孕妇，分为非糖尿病组及糖尿病组。所有糖尿病组孕妇参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》予饮食控制和运动干预，必要时应用胰岛素，干预成功的标准为：体质量控制在规定范围之内(低体质量、正常体质量、超体质量、肥胖组每周增长的速率分别控制在0.51、0.42、0.28及0.22 kg)从而使血糖控制在正常范围之内，根据干预结果，分为：未干预成功组及干预成功组。分组示意图见图1)。
新生儿娩出断脐后，以止血钳夹住脐带的近、远两端，消毒后并以一次性注射器抽取2 ml脐静脉血，立即注入真空采血管促凝分离胶管静置，冷冻于－20 ℃冰箱后统一送中心检验室，运用放射免疫法对标本浓度进行测试。报告结果为脐血C肽值，单位μg/L。设备为德国西门子ADVIA Centaur XP Immunoassay system一全自动化学发光免疫分析仪完成，试剂为德国西门子公司C肽免疫发光试剂盒。同时测定记录新生儿出生体质量(g)。
对上述各组患者的记录数据进行分类和汇总，采用SPSS 22.0软件分析和处理，计数资料里的类别变量采用行列χ2检验，正态分布计量资料用
±s表示，多组间差异比较采用单因素方差分析，两组间均值比较采用独立样本t检验，两因素相关性采用单因素回归分析，组间的交互作用采用多元线性回归分析，两个连续变量的相关性采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
在485例孕妇中，按孕前BMI分组，其中低体质量组占82例，正常体质量组占347例，超体质量组占48例，肥胖组占8例，各组孕妇年龄、身高、孕次、产次均差异无统计学意义(P>0.05)。按是否妊娠期糖尿病分组，其中糖尿病组占22例，非糖尿病组占463例，两组孕妇年龄、身高、孕次及产次均差异无统计学意义(P>0.05)。按孕期是否超重分组，其中孕期超重组占38例，孕期非超重组占447例，两组孕妇年龄、身高、孕次及产次均差异无统计学意义(P>0.05)。
孕前不同BMI组，妊娠期糖尿病的发病率分别为：孕前低体质量组1.2%、正常体质量组3.2%、超体质量组16.67%、肥胖组25%，差异有统计学意义(P<0.05)，但孕期体质量增加超过IOM2009规定的标准即孕期超重的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，表2。
孕前BMI不同的母体妊娠期糖尿病发病率的比较
孕前BMI不同的母体妊娠期糖尿病发病率的比较
| 组别 | 总例数 | 糖尿病 | |
|---|---|---|---|
| 例数 | 百分率(%) | ||
| A组 | 82 | 1 | 1.2 |
| B组 | 347 | 11 | 3.2 |
| C组 | 48 | 8 | 16.7 |
| D组 | 8 | 2 | 25.0 |
注：孕前不同BMI组的妊娠期糖尿病发病率P＝0.000
孕前BMI不同的孕期超重发生率的比较
孕前BMI不同的孕期超重发生率的比较
| 组别 | 例数 | 孕期超重发生情况 | |
|---|---|---|---|
| 例数 | 百分率(%) | ||
| A组 | 82 | 2 | 2.4 |
| B组 | 347 | 29 | 8.4 |
| C组 | 48 | 5 | 10.4 |
| D组 | 8 | 2 | 25.0 |
注：孕前不同BMI组的孕期超重发生率P＝0.067
Pearson相关分析：新生儿出生体质量与脐血C肽呈中度正相关(r＝0.673，P<0.05)。
单因素分析得出孕前不同BMI组、是否妊娠期糖尿病组及孕期是否超重组与新生儿脐血C肽值各自独立存在相关性(均P<0.05)。
单因素分析得出只有是否妊娠期糖尿病组与新生儿体质量存在独立相关性(P<0.05)。
多因素分析得出不同的各组对新生儿脐血C肽值均产生影响，但糖尿病组对C肽的影响最大(回归系数：0.58)，孕前不同BMI组影响大于孕期是否超重组(回归系数：0.36，0.38>0.17)。
经交互作用检验得出"孕前不同BMI组"与"是否妊娠期糖尿病组"间存在交互作用(P<0.05)，余因素间未见交互作用，故以是否妊娠期糖尿病进行分层分析发现：在糖尿病组中，孕前低体质量与新生儿脐血C肽值存在负相关(P<0.05，回归系数＝－1.41)，在非糖尿病组中，孕前超体质量组及孕前肥胖组与新生儿脐血C肽值存在正相关(P<0.05,回归系数＝0.37，0.46)。
C肽是胰岛素的前体物质，它仅能够与胰岛素等分子融合，受外界干扰小，性质稳定不易分解。利用C肽较稳定的特性，用放免法测定其含量可反映胎儿胰腺的成熟程度和β细胞的分泌功能，可间接表明胎儿的代谢水平和与之密切相关的发育状态[5]。C肽作为体内胰岛细胞分泌水平的标志物，在影响胎儿生长发育的调控轴中起重要的始动作用[6]，有研究表明，在胰岛素抵抗及高胰岛素血症状态下，C肽可诱导血管平滑肌细胞增生从而加速2型糖尿病患者动脉粥样硬化病变及其并发症的进展[7,8]。胎儿暴露于糖代谢异常的宫内环境中可能成为日后发展为2型糖尿病以及儿童代谢综合征的危险因素[9]。监测婴儿脐血C肽和胰岛素水平可早期发现婴儿的异常代谢，及时采取干预措施减少儿童肥胖症，延缓成年后2型糖尿病等代谢性疾病的发生发展[10]。
既往研究发现，孕前肥胖、孕期体质量增加过度均会对产妇及胎儿结局造成不良影响，包括巨大儿的发生率增加[11]。本研究发现，新生儿出生体质量与脐血C肽呈中度正相关(r＝0.673，P<0.05)。但孕前不同BMI组、是否妊娠期糖尿病组及孕期是否超重组中，只有是否妊娠期糖尿病组与新生儿出生体质量存在独立相关性(P<0.05)，而各个不同分组与新生儿脐血C肽值均各自独立存在相关性(均P<0.05)。说明脐血C肽比新生儿出生体质量更能敏感的反映胎儿宫内状况及代谢水平。
从本研究发现，孕前不同BMI组，妊娠期糖尿病发生率不同，肥胖和超体质量组妊娠期糖尿病发病率明显高于正常体质量组和低体质量组(P<0.05)。但是，其与孕期超重发生率无关(P>0.05)。还发现孕前不同BMI组、是否妊娠期糖尿病组及孕期是否超重组，这3项因素与新生儿脐血C肽值各自独立存在相关性(均P<0.05)，但是糖尿病组对C肽的影响程度最大(回归系数＝0.58)，孕前不同BMI组影响大于孕期是否超重组(回归系数：0.36，0.38>0.17)。有研究认为肥胖者脂肪成分多，过度刺激胰岛β细胞，引起高胰岛素血症；肥胖者的肥大脂肪细胞使单位面积上的胰岛素受体相对减少，导致胰岛素不敏感，接受胰岛素作用的能力变弱，致使肥胖者分泌过多胰岛素，引起胰岛降调节，导致胰岛素抵抗血糖升高，血糖升高又刺激胰岛，最终导致胰岛β细胞功能减退，引起妊娠期糖尿病[12]。妊娠期糖尿病孕妇的高血糖通过胎盘运送至胎儿体内引起胎儿高血糖，刺激胎儿胰岛β细胞增生，分泌胰岛素增加，作为胰岛素的前体物质的C肽也自然增加。本研究显示，孕前BMI对C肽的影响高于孕期体质量增加，说明我们控制的重点应该放在广大妇女孕前体质量控制。
本研究还发现，"孕前不同BMI组"和"是否妊娠期糖尿病组"存在着两两交互作用(P<0.05)。在糖尿病组中，低体质量组对新生儿脐血C肽值影响差异有统计学意义(P<0.05)，且在低体质量组中，体质量指数越低，脐血C肽值越高(回归系数－1.41)；在非糖尿病组中，超体质量组及肥胖组对新生儿脐血C肽值影响差异有统计学意义(P<0.05)，体质量指数越高，脐血C肽值越高(回归系数分别为0.37，0.46)。已有研究结果表明，孕前超体质量及肥胖明显增加妊娠期糖尿病的发生率[13]，且肥胖母亲婴儿宫内的脂肪量与高胰岛素血症有关，认为母亲孕前高BMI是儿童肥胖的独立危险因素[14]。本研究也表明，孕前体质量超标，孕期易患糖尿病，新生儿脐血C肽值更容易升高。但是患妊娠期糖尿病的毕竟为少数，在非糖尿病组，经过分层，孕前体质量超标或肥胖仍为C肽升高的独立危险因素，且BMI越高影响越大，说明应该重视广大妇女孕前的体质量控制。但是，在妊娠期糖尿病的孕妇中，低体质量组的孕妇不是体质量越低越获益，相反，BMI越低，脐血C肽值越高。这与以往研究观点相同，胰岛素抵抗的危险可能部分产生于母亲孕前低BMI[15]。
目前，已有大量研究表明，在IOM推荐范围之内的孕期体质量增加可产生较好的妊娠结局[16]。孕期体质量过多增加可导致不良妊娠结局，且可影响子代成年以后的健康[17]。本研究发现，虽然孕期体质量增加对新生儿脐血C肽产生影响，但是相关性远低于孕前BMI，说明临床工作目标应该着重于孕前体质量而非孕期体质量。孕前肥胖是许多母亲及胎儿不良妊娠结局的独立危险因素，加强孕前体质量控制宣教力度，避免体质量过轻及过重，可减少母婴并发症。
值得一提的是，本研究对妊娠期糖尿病的孕妇进行了饮食、运动甚至药物的干预，但由于研究例数太少，未能加入统计研究。但是，孕妇应该定期进行孕期检查，在确诊妊娠期糖尿病之后应该尽早进行治疗，及时治疗可以明显降低母婴不良并发症的发生率，改善围生儿结局，保证母婴的安全和健康[18]。
