比较超声引导胸椎旁阻滞与阿片类药物治疗麻醉苏醒室胸腔镜手术后患者中重度疼痛的有效性和安全性。
纳入疼痛剧烈的胸腔镜手术患者78例，数字随机分为超声引导胸椎旁阻滞组(P组)和舒芬太尼治疗组(S组)，记录两组患者治疗后1 h血压、心率、氧饱和度和静息/活动疼痛视觉模拟评分(VAS评分)，治疗后麻醉苏醒室停留时间，治疗8、24 h和48 h静息/活动疼痛VAS评分，术后48 h自控静脉镇痛泵舒芬太尼总量，恶心呕吐发生率和患者镇痛满意度。
P组患者治疗后1、8、24、48 h静息和活动疼痛VAS评分明显低于S组患者(P<0.05)。治疗后1 h，P组患者氧饱和度明显高于S组(95%±3%与92%±4%，P＝0.015)，收缩压明显低于S组[(118±14) mmHg比(128±14) mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)，P＝0.021]，舒张压和心率差异无统计学意义，两组患者治疗后PACU停留时间无显著差异。治疗后48 h P组患者自控静脉镇痛泵舒芬太尼总量明显低于S组，P组患者恶心呕吐发生率明显低于S组。术后镇痛满意度P组患者明显高于S组。
麻醉苏醒室进行胸椎旁阻滞能够有效迅速缓解胸腔镜手术患者术后中重度急性疼痛，是一种安全有效的补救镇痛方式。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
胸腔镜手术已广泛应用于肺部疾病的外科治疗，相比传统的开胸手术，胸腔镜手术具有创伤小，术后疼痛程度低，术后恢复快，住院时间短等优势[1,2]。尽管胸腔镜手术后疼痛明显低于开胸手术，但我们研究团队前期临床观察发现胸腔镜手术患者来到麻醉苏醒室后仍有67%的患者静息疼痛评分≥4分，28%的患者静息疼痛评分≥7分。因此，胸腔镜术后急性疼痛仍然是一个不容忽视的问题。术后疼痛导致患者在麻醉苏醒室滞留时间延长，心血管和呼吸系统并发症增加，降低患者舒适度和满意度，进而影响患者术后早期康复[3]。本研究拟探讨麻醉苏醒室开展超声引导胸椎旁阻滞治疗胸腔镜手术中重度急性疼痛的有效性和安全性。
1．本研究方案经四川大学华西医院伦理委员会批准同意(2015年审15号)后，选择2015年8月至2016年2月纳入年龄18～75岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，择期行胸腔镜手术的患者，签署麻醉同意书并要求术后使用静脉自控镇痛泵，签署研究知情同意书的患者126例。
2．排除有脊柱畸形，凝血功能障碍，术前临床症状或影像学检查提示肿瘤已有远处转移者，局麻药物过敏史，穿刺部位感染的患者。手术当日麻醉医生按照常规麻醉方法对患者实施全身麻醉，手术结束前30 min静脉给予100 mg曲马多并连接静脉自控镇痛泵(舒芬太尼1.25 mg/L＋曲马多2.5 g/L，背景剂量2 ml/h，追加剂量0.5 ml，锁定时间15 min)。手术结束后患者被送至麻醉苏醒室，接受第2次评估，静息VAS疼痛评分≥5分，改良Aldrete评分≥9分的患者纳入本研究。所有患者均签署知情同意书。
最终纳入胸腔镜手术患者78例，随机分为两组：椎旁阻滞治疗组39例(P组)，舒芬太尼治疗组39例(S组)。P组患者进行手术侧T6水平椎旁阻滞。医生协助患者进行健侧卧位，索诺声M－Turbo超声仪器C2－5凸阵探头预扫描定位手术侧T6椎旁间隙后，常规消毒铺巾，将无菌灯罩套在探头表面，沿横轴位置将探头置于T6椎旁间隙处，采用德国葆雅神经阻滞针21 g ×10 cm，平面内进针，刺破肋横突韧带进入椎旁间隙，注射1 ml生理盐水观察胸膜前移后，注入盐酸罗哌卡因(阿斯利康，瑞典，NARB)0.25% 25 ml＋5 mg地塞米松(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，1508205)。S组患者静脉缓慢推注0.1 μg/kg舒芬太尼(中国宜昌人福药业，1150717)。
记录两组患者治疗后1、8、24 h和48 h静息/活动疼痛VAS评分。次要观察指标：记录两组患者治疗后1 h血压、心率、氧饱和度以及治疗后麻醉苏醒室停留时间，治疗后48 h自控静脉镇痛泵舒芬太尼总量、恶心呕吐发生率和患者镇痛满意率。
本研究的主要观察指标是治疗后1 h的静息VAS疼痛评分，前期的预实验结果显示胸椎旁阻滞治疗后1 h静息VAS疼痛评分为3.2±1.4，舒芬太尼组为4.5±1.5，按照a＝0.05，1－β＝0.9，计算每组样本量为28例即可有显著性差异，为此我们每组纳入39例患者。
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以
±s表示，组间比较采用成组t检验；分类资料比较采用χ2，术后静息和活动疼痛VAS评分采用重复测量方差分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
1．一般情况共78例患者纳入本研究，两组患者一般资料，手术时间，ASA分级构成比例，手术部位，入麻醉苏醒室(PACU)后的疼痛评分和生命体征的差异均无统计学意义(表1)。
两组患者的临床资料比较
两组患者的临床资料比较
| 临床指标 | P组 | S组 | P值 |
|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 57±8 | 55±10 | 0.638 |
身高(cm， ±s) | 163±7 | 162±8 | 0.810 |
体重(kg， ±s) | 63±10 | 61±11 | 0.528 |
手术时间(min， ±s) | 131±55 | 130±56 | 0.910 |
| ASA分级构成比(Ⅰ/Ⅱ) | 15/24 | 12/27 | 0.535 |
| 性别构成比(女/男) | 9/30 | 15/24 | 0.135 |
| 手术部位(左/右) | 14/25 | 18/21 | 0.314 |
入PACU收缩压(mmHg， ±s) | 128±16 | 132±18 | 0.384 |
入PACU舒张压(mmHg， ±s) | 81±10 | 79±13 | 0.507 |
入PACU心率(次， ±s) | 79±15 | 79±11 | 0.927 |
入PACU氧饱和度(吸氧4 L/min， ±s) | 98±2 | 98±2 | 0.749 |
入PACU静息VAS评分(分， ±s) | 7.8±1.6 | 7.8±1.0 | 0.882 |
入PACU活动VAS评分(分， ±s) | 8.6±1.6 | 8.8±1.2 | 0.536 |
注：P组：椎旁阻滞组，S组：舒芬太尼治疗组，PACU：麻醉苏醒室，1 mmHg＝0.133 kPa
2．主要观察指标：P组患者治疗后1、8、24 h和48 h、静息和活动疼痛VAS评分明显低于S组(表2，表3)。
治疗后静息疼痛VAS评分(
±s)
治疗后静息疼痛VAS评分(±s)
| 组别 | 1 h | 8 h | 24 h | 48 h | 治疗后总体比较 |
|---|---|---|---|---|---|
| P组 | 2.9±1.9 | 3.3±1.3 | 2.1±1.1 | 1.9±1.6 | |
| S组 | 4.8±1.7 | 4.9±1.8 | 3.2±2.1 | 2.9±1.8 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.018 | 0.0 | <0.001 |
注：P组：椎旁阻滞组，S组：舒芬太尼治疗组
治疗后活动疼痛VAS评分(
±s)
治疗后活动疼痛VAS评分(±s)
| 组别 | 1 h | 8 h | 24 h | 48 h | 治疗后总体比较 |
|---|---|---|---|---|---|
| P组 | 3.9±1.8 | 4.8±1.6 | 4.1±1.3 | 3.7±1.5 | |
| S组 | 5.9±1.8 | 6.2±1.9 | 5.0±2.2 | 4.6±2.1 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.014 | 0.027 | 0.005 |
注：P组：椎旁阻滞组，S组：舒芬太尼治疗组
3．次要观察指标：治疗后1 h，P组患者收缩压明显低于S组，氧饱和度明显高于S组，心率和舒张压无明显差异；两组患者治疗后麻醉苏醒室停留时间差异无统计学意义；治疗后48 h，P组患者静脉自控镇痛泵的舒芬太尼用量明显减少，患者满意度更高(表4)。
两组患者治疗后的生命体征、PACU停留时间、48 h舒芬太尼用量等情况比较(
±s)
两组患者治疗后的生命体征、PACU停留时间、48 h舒芬太尼用量等情况比较(±s)
| 临床指标 | P组 | S组 | P组 |
|---|---|---|---|
| 治疗后1 h收缩压(mmHg) | 118±14 | 128±14 | 0.021 |
| 治疗后1 h舒张压(mmHg) | 76±11 | 80±13 | 0.389 |
| 治疗后1 h心率(次) | 82±11 | 84±14 | 0.768 |
| 治疗后1 h氧饱和度(不吸氧) | 95±3 | 92±4 | 0.015 |
| 治疗后麻醉苏醒室停留时间(min) | 70±8 | 75±12 | 0.086 |
| 治疗后48 h舒芬太尼总量(μg) | 108±18 | 135±21 | 0.001 |
| 治疗后48 h恶心呕吐发生(例数) | 4 | 6 | 0.263 |
| 总体镇痛满意率(例数) | 37/39 | 25/39 | 0.000 |
注：P组：椎旁阻滞组，S组：舒芬太尼治疗组，1 mmHg＝0.133 kPa
4．穿刺相关并发症：P组患者无一例患者发生气胸、局麻药中毒、蛛网膜下腔麻醉等并发症。
本研究首次将胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后患者麻醉苏醒室补救镇痛，发现单次胸6椎旁阻滞可以迅速缓解胸腔镜手术后患者急性疼痛，改善呼吸功能，缩短麻醉苏醒室停留时间，并能进一步降低术后8、24和72 h静息和活动疼痛评分，降低术后48 h阿片药物用量，是一项安全有效的镇痛方法。
术后早期疼痛是全麻患者进入麻醉苏醒室后的常见问题，也是令患者十分痛苦的问题[4]，因此补救镇痛是麻醉苏醒室十分重要的一项治疗措施。静脉阿片药物是麻醉苏醒室镇痛补救治疗的主要方式[5]，但常常伴随瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等不良反应，甚至导致呼吸抑制等严重并发症，延长麻醉苏醒室滞留时间，增加医疗费用。大量研究证据显示区域神经阻滞用于围手术期镇痛具有确切的效果和阿片节约效应，减少阿片药物带来的各种不良反应，被国内外急性术后疼痛管理指南推荐为多模式镇痛的重要组成部分[6,7]。胸椎旁阻滞具有节段性阻滞单侧脊神经的特点，临床研究发现术前椎旁阻滞用于胸腔镜术后镇痛，较传统静脉阿片药物镇痛，术后肺部并发症、尿潴留和恶心呕吐的发生率均明显降低，促进快速康复[8,9,10]。
考虑到传统静脉补救镇痛方法的不足，以及术前椎旁阻滞降低术后疼痛的确切效果，我们创新性的采用胸椎旁阻滞进行麻醉苏醒室的补救镇痛治疗。结果显示相比舒芬太尼静脉补救镇痛，胸椎旁阻滞可以明显缓解剧烈疼痛。胸腔镜术后患者常常因为疼痛刺激不敢深呼吸和咳嗽，导致低氧血症，需要持续吸氧治疗。本研究发现经胸椎旁阻滞治疗后患者均不再需要吸氧治疗，平均氧饱和度为95%，而舒芬太尼治疗后的患者不吸氧的平均氧饱和度仅为92%。因此胸椎旁阻滞不仅缓解患者的剧烈疼痛，还能改善通气/换气功能。胸椎旁阻滞治疗后患者的收缩压也明显低于治疗前(仍为正常值)，而舒芬太尼组患者治疗前后血压无降低，考虑与椎旁阻滞组患者疼痛缓解，交感兴奋性下降有关，但并不减慢心率，提示胸椎旁阻滞没有阻滞支配心脏的交感神经，是一项安全的操作。治疗后48 h动态随访监测显示，治疗后8，24和48 h胸椎旁阻滞治疗组的患者静息和活动疼痛评分均低于舒芬太尼组，与Vogt等[9]报道术前椎旁阻滞注入0.375%布比卡因0.4 ml/kg后镇痛效果可持续到术后48 h一致，说明了术后进行胸椎旁阻滞与术前阻滞一样具有良好的镇痛效果和阿片节约效应。本研究中胸腔镜手术切口部位为胸3，胸6，胸7水平，参考国外健康志愿者的研究单次胸6水平椎旁阻滞，注射20 ml 1%美哌卡因后感觉阻滞平面可达9～10个节段[11]，因此，本研究采用25 ml 0.25%的盐酸罗哌卡因联合地塞米松在胸6水平进行单次阻滞。文献报道地塞米松加入罗哌卡因药液中可以延长外周神经运动和感觉阻滞时间[12]，但尚无报道将地塞米松混合罗哌卡因用于椎旁阻滞的报道，本研究首次尝试将该药加入局麻药液中进行椎旁阻滞。研究结果确定了该药加入局麻药液可以安全用于椎旁阻滞，但镇痛作用时间延长是否与地塞米松有关，需要进一步行随机对照双盲研究。
本研究采用了新型局部麻醉药盐酸罗哌卡因结合地塞米松进行胸椎旁阻滞治疗术后急性疼痛，费用略低于对照组患者使用的舒芬太尼镇痛，相比舒芬太尼静脉治疗组，不仅不增加患者的经济费用，还能获得更好的镇痛效果。尽管胸椎旁阻滞可以提供迅速有效的镇痛效果，但由于该方法属于有创操作，可能带来气胸、蛛网膜下腔麻醉、局麻药中毒等风险。因此，临床应用中应综合评估风险利弊，如患者存在躁动、瞻妄、控制力差、循环不稳定等状态，则不建议采用该法，但对于清醒良好、可配合、疼痛剧烈、阿片药物治疗效果不佳的患者，超声引导胸椎旁阻滞是一项值得推荐的补救镇痛方法[13]。
总之，麻醉苏醒室进行胸椎旁阻滞能够有效迅速缓解胸腔镜手术患者中重度急性疼痛，改善患者的呼吸功能，是一项安全有效的补救镇痛方式。
