子宫内膜异位症(简称内异症)与自身免疫性甲状腺炎(AITD)均为育龄期女性常见疾病，也是不孕女性常见合并症。体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)是治疗不孕的有效方法，既往研究提示内异症患者中AITD发病率升高，AITD患者中内异症发病率也升高，提示两种疾病的发病机制及对女性生殖功能的影响可能存在密切联系。现将内异症及自身免疫性甲状腺炎对女性生殖能力的影响及其中可能的机制综述如下。

内异症是女性不孕的主要因素，10%～15%的育龄期妇女合并内异症，25%～35%的不孕女性合并内异症，内异症包括卵巢子宫内膜异位囊肿(又称卵巢巧克力囊肿)、腹膜型、深部浸润型子宫内膜异位症，均可使女性生殖储备能力降低。内异症导致女性不孕的原因主要有：(1)盆腔解剖结构改变：异位症病灶导致盆腔广泛粘连、盆腔解剖结构失常。(2)卵巢功能减退：内异症患者卵子及受精卵质量下降、窦卵泡数量减少，优势卵泡大小及卵泡雌激素水平均有所下降。Uncu等^[1]发现年龄匹配的合并卵巢巧克力囊肿患者与无内异症的正常人群相比，血清抗苗勒试管激素(AMH)显著降低(20.0±15.7) pmol/L比(30.0±16.4) pmol/L, P＝0.02，窦卵泡数显著减少(9.7±4.8比14.7±4.1)，内异症患者的卵泡液中雌激素、睾酮、孕激素水平较低，提示内异症患者卵巢功能较正常人群有所下降。此外，内异症患者盆腹腔免疫环境及腹腔液成分改变，直接影响卵子质量。有学者发现，将牛卵母细胞浸润在美国生殖医学协会分期Ⅰ/Ⅱ(ASRMⅠ/Ⅱ)期内异症患者提取的腹腔液中培养，其编码抗氧化酶的基因CAT及GSH显著下调，卵母细胞减数分裂异常，纺锤体形成及染色体分布受阻，提示轻、中度内异症即可通过上调氧化应激反应影响卵母细胞的发育^[2]。Da等^[3]发现，合并内异症的不孕患者的卵泡液中过氧化物增加，8氢化脱氧鸟苷增加，抗氧化物质减少，前两者将导致活性氧(ROS)的增加，损害DNA复制，影响卵子质量。(3)子宫内膜容受性降低。内异症患者子宫内膜NK细胞，淋巴细胞浸润增加，局部IgG、IgA抗体增加，部分患者外周血及子宫内膜均可检测到抗子宫内膜抗体，提示，自身免疫反应参与其发病，降低子宫内膜容受性，降低胚胎着床率。Yang等^[4]在Fkbp52－/－内异症妊娠小鼠模型中发现其内膜蜕膜化受到抑制，子宫内膜雌孕激素受体分布异常，孕激素抵抗明显，提示内异症患者存在孕激素抵抗。此外，Al等在子宫内膜局部检测到芳香化酶活性升高，推测激素紊乱影响内膜植入窗的时间^[5]，降低子宫内膜容受性。

辅助生育技术是内异症相关不孕的有效治疗方法。(1)内异症对自然妊娠结局的影响：合并内异症自然妊娠的患者早期流产、早产、前置胎盘风险增加，新生儿死产率增加^[6]。内异症导致不良妊娠结局的潜在机制包括激素表达紊乱、局部或全身炎症反应影响蜕膜化及滋养细胞浸润、胎盘血管生长能力下降，胎盘功能减退。(2)内异症对IVF-ET结局的影响：内异症患者接受超促排卵时卵巢反应性降低，获卵率、受精率、优质胚胎率、着床率、临床妊娠率明显低于非内异症患者，原因可能与内异症患者卵巢储备功能下降、卵子质量降低有关^[7,8]。Harb等^[9]的荟萃分析报道ASRMⅢ～Ⅳ期内异症患者着床率、临床妊娠率较ASRMⅠ～Ⅱ期及非内异症组降低，新生儿活产率无明显差别，提示内异症患者接受IVF-ET结局与内异症分期呈正相关。Prapas等^[10]发现围绝经期妇女接受赠卵行IVF-ET后，有内异症病史患者较无内异症病史患者着床率及妊娠率显著下降，原因可能与内异症患者盆腔免疫环境异常、子宫内膜容受性较差有关。Takemura等^[11]发现内异症合并不孕患者IVF助孕后发生前置胎盘及产后出血率有所增加。但也有研究表明内异症患者行IVF-ET/ICSI与非内异症患者临床结局无显著差别。最近一项回顾性研究纳入1 074例不同分期的内异症合并不孕患者及1 171例输卵管因素不孕行IVF-ET患者，结果提示ASRMⅠ～Ⅱ期，Ⅲ～Ⅳ期较非内异症患者妊娠率、活产率、流产率有数值降低，但无统计学差异^[12]。目前认为使用3～6个月GnRH-α后再行IVF-ET，能显著增加临床妊娠率。使用超长方案降调节能预防早发促黄体生成素(LH)峰，提高内异症患者IVF-ET的临床结局。但手术治疗如腹腔镜卵巢巧克力囊肿剔除术或穿刺手术不改变IVF-ET的临床妊娠率^[13]。

自身免疫性甲状腺疾病，又称桥本氏病，在育龄妇女中的发病率为5%～20%^[14]，不孕症患者中AITD发病率显著升高。AITD是器官特异性自身免疫病，甲状腺有大量淋巴细胞、巨噬细胞浸润、滤泡萎缩，结缔组织增生。血清中甲状腺自身抗体显著升高，主要包括甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。AITD有发展为甲状腺功能减退可能，TPOAb与TPO结合后可抑制酶的活性，引发补体效应，通过激活淋巴细胞介导的细胞裂解作用来破坏甲状腺细胞，导致甲状腺功能减退。

目前，AITD对卵巢储备功能的影响存在争议。Kelka等研究发现^[15],抗透明带抗体可识别小鼠甲状腺组织抗原，推测透明带和甲状腺组织可能存在相似抗原，成为抗甲状腺抗体的攻击的目标。Lee等^[16]在小鼠植入前胚胎表面检测到TGAb，提示卵巢也是抗甲状腺抗体的活动场所，抗甲状腺抗体对卵母细胞质量可能有损害作用。另一方面，Polyzos等^[17]检测了4 894例不孕妇女的AMH值、TPOAb及甲状腺相关激素，发现TPOAb与AMH水平差异无统计学意义。AITD是自身免疫卵巢早衰的最常见合并的自身免疫病，但其对卵巢功能的具体影响及作用机制仍有待进一步研究阐述。

AITD对IVF-ET结局的影响尚存在争议：Zhong等^[18]发现AITD合并不孕症患者行IVF-ET术，其受精率、临床妊娠率均较无AITD组降低。Monteleone等^[19]发现AITD患者卵母细胞受精率、优质胚胎数及临床妊娠率较对照组均下降。Toulis等^[20]的荟萃分析结果提示AITD患者行IVF后早期流产率升高。但也有研究提示相反结论，Sakar等^[21]在ICSI周期中发现AITD阳性患者与AITD阴性组在着床率、流产率差异无统计学意义。Karacan等^[22]的研究提示，AITD患者行IVF后早期流产率并未增加。

随着妊娠进展，TPOAb阳性患者妊娠期发展为亚临床甲减(SCH)的风险增加。AITD及SCH患者妊娠后自然流产、复发性流产及早产的发病率均升高，且妊娠并发症包括子痫前期、胎盘早剥等增高^[23]，胎儿围产期死亡率增加^[24,25]。原因可能由于妊娠期间孕妇外周血甲状腺素结合球蛋白(TBG)浓度上升，四碘甲腺原氨酸(T4)外周分布改变，对甲状腺激素TH的需求上升。妊娠可能加重原有甲状腺疾病，甲状腺功能紊乱也损害母体对妊娠的承受力，增加不良妊娠结局的发生。

内异症及自身免疫性甲状腺炎均为不孕女性常见合并症。郑维娜等^[26]比较了69例TGAb和(或)TPOAb阳性的不孕女性和275例TGAb及TPOAb阴性的不孕女性，发现两组中TGAb和(或)TPOAb阳性组中合并子宫内膜异位症者为18例(26.09%)，TGAb及TPOAb阴性组中合并子宫内膜异位症者为14例(5.09%)，差异有统计学意义，提示AITD者中合并内异症的比例较无AITD人群显著升高，而有学者发现。内异症不孕患者发生AITD风险高于合并内异症但生育功能正常的女性(RR＝3.75)^[27]。Gerhard等^[28]报道AITD妇女中合并内异症者有44%，无AITD者子宫内膜异位症患病率为9%。由此推测内异症及自身免疫性甲状腺炎两种疾病间在发病机制上有密切联系。

二者间的内在联系可能由于：(1)免疫环境异常：子宫内膜异位症患者盆腔种植的异位内膜细胞引起局部炎症反应，腹腔液、血浆、卵泡液中的炎症因子如IF-17等分泌增加，活性氧ROS增加，损伤卵母细胞及卵巢功能，导致卵巢功能减退。AITD患者免疫调节、免疫应答均处于衰老状态，抑制性T细胞比例降低，辅助T细胞(Th)与Ts的比率(Th/Ts)升高，自然杀伤(NK)细胞比率下降，B淋巴细胞数目升高，与正常妇女淋巴细胞亚群分布相比差异有统计学意义，局部炎症反应加重，有利于异位内膜细胞增殖、播散，提示AITD可能加重内异症局部炎症反应。两种疾病可能有共同的免疫遗传基因。(2)局部激素代谢异常：甲状腺激素增加子宫内膜对雌激素敏感性，增加血液循环中瘦素水平，促进血管生长，是维持子宫内膜容受性重要因素。AITD患者有潜在导致甲状腺减退可能，可能影响子宫内膜容受性。内异症患者子宫内膜上孕激素受体分布异常、局部及循环中瘦素水平降低，二者可能发挥协同作用导致子宫内膜容受性下降，但具体机制有待进一步研究。