评价三种术式治疗胆囊结石继发肝外胆管结石的应用价值。
将2012年1月至2016年1月内蒙古医科大学附属医院收治的157例胆囊结石继发肝外胆管结石患者，按术式不同分为3组：腹腔镜胆囊切除＋胆总管探查术(LC－LCBDE组)(49例)、内镜下逆行胰胆管造影＋腹腔镜胆囊切除术(ERCP－LC组)(51例)及开腹胆囊切除＋胆总管探查取石术(OC－OCBDE组)(57例)。比较3组患者术中、术后及随访的情况。
3组患者：术中出血量[LC－LCBDE组：(18.16±3.88)ml、ERCP－LC组：(17.37±3.79)ml 、OC－OCBDE组：(60.39±8.73)ml，P＝0.000]、手术时间[LC－LCBDE组(118.27±8.89)min 、ERCP－LC组(124.27±9.48)min、OC－OCBDE组(94.25±6.39)min，P＝0.000]、手术成功率(LC－LCBDE组89.20%、ERCP－LC组86.93%、OC－OCBDE组100%，P＝0.02)、肛门排气时间[LC－LCBDE组(42.4±3.4)h、ERCP－LC组(43.6±3.3)h、OC－OCBDE组(53.9±4.8)h，P＝0.000]、住院总费用[LC－LCBDE组(1.86±0.13)万元、ERCP－LC组(3.33±0.20)万元、OC－OCBDE组(1.38±0.19)万元，P＝0.000]、血清淀粉酶升高(LC－LCBDE组1例、ERCP－LC组14例、OC－OCBDE组2例，P<0.01)及术后住院时间(LC－LCBDE组5.20±0.77、ERCP－LC组4.85±0.51、OC－OCBDE组8.55±0.71 d，P＝0.000)差异有统计学意义；术后胆瘘(LC－LCBDE组2例、ERCP－LC组0例、OC－OCBDE组2例)及结石残留率(LC－LCBDE组4.08%、ERCP－LC组5.88%、OC－OCBDE组3.50%)差异无统计学意义。
LC－LCBDE保护了Oddis括约肌，ERCP－LC维持了胆总管的完整性，OC－OCBDE可以作为前两种术式的补救措施，但均无绝对优势。
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我国最近一次胆石病发病谱调查显示，普通外科收治病种中11.5%是胆石病[1]，且老年发病率逐年上升[1,2]，近80%是单纯胆囊结石，进而继发性肝外胆管结石比例上升，原发性肝外胆管结石所占比例下降到了10%，胆囊结石病例中15%～18%为胆囊结石继发肝外胆管结石(CCL)[3,4]。随着微创精准理念的深入，CCL的治疗基本集中在如下3种术式：腹腔镜胆囊切除＋腹腔镜胆总管探查术(LC－CBDE)、内镜逆行胰胆管造影＋腹腔镜胆囊切除(ERCP－LC)及胆囊切除＋胆总管探查术(OC－OCBDE)，3种术式各有其适应证，互相不能替代，但随着微创、精准、快速康复外科理念的深入，前两种术式适应证逐渐扩大，大有取代OC＋OCBDE之势，鉴于此，本研究回顾分析了所在医院近年CCL的临床资料，现将结果总结分析如下。
2012年1月至2016年1月，在内蒙古医科大学附属医院肝胆外科住院的，经病史、查体、化验及影像学检查(超声、核磁及CT至少其中两项)确诊为CCL的患者157例，其中急性胆囊炎、胆囊结石继发肝外胆管结石致急性胆管炎13例，依据TG13的急性胆管炎分级[5]，轻度7例，中度5例，重度1例；CCL 144例，其中10例伴急性胆源性胰腺炎，均为轻型，23例伴黄疸。LC－LCBDE组：男23例，女26例，年龄14～89岁，平均65.57岁。ERCP－LC组：男22例，女29例，年龄15～79岁，平均58.76岁。OC－OCBDE组：男27例，女30例，年龄17～84岁，平均61.00岁。3组患者在年龄、性别、症状、化验及合并症等方面差异无统计学意义，急性发作患者在3组中比例相当，具有可比性，手术均由同1位具有丰富的开刀、腹腔镜及内镜手术经验的医生主刀完成。
四孔法LC，解剖Calot三角，胆囊管远端夹闭，暂不切断，用以牵拉，切开胆总管前壁，取石：(1)位于胆总管上段及肝总管处的结石钝性推挤取石；(2)腹腔镜胆道取石钳取石；(3)细尿管冲洗胆道(部分泥沙样结石可冲出)；(4)较小结石用胆道镜取石网篮取出，较大结石或嵌顿者，钬激光碎石后逐一取出，胆道镜再次检查胆道；确认无结石残留后放置相应粗细的T型管。缝合胆总管切口：(1)可吸收鱼骨线连续缝合胆总管，线尾夹生物夹。(2)可吸收线间断缝合胆总管。文氏孔放置腹腔引流管一枚，术后72 h拔除。
先行ERCP、内镜下十二指肠乳头切开(EST)，患者取俯卧位，经口将十二指肠镜送至十二指肠降段，显露十二指肠乳头，插管注入造影剂明确结石位置。从内镜活检孔置入切开刀，Oddis括约肌微切开(年龄较大者)；或沿导丝插入柱状气囊以404～707 Kpa(1 mmHg＝0.133 kPa)扩张1～2 min即内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)(年龄较小者)；取石网篮在X线监视下套取结石至十二指肠。较大结石或嵌顿者，钬激光碎石后取出。柱状气囊或网篮清理胆道。再次ERCP，确认无结石残留，常规行内镜鼻胆管引流术(ENBD)[6]。ERCP术后3～5 d行LC手术，LC术后2～3 d造影后拔除ENBD管。
顺逆结合法切除胆囊，胆总管十二指肠上段前壁做纵行小切口，术中胆道镜辅助取出结石，细尿管冲洗胆道，胆道镜上下检查胆道无结石残留后放置相应粗细的T管，可吸收线缝合胆总管切口，文氏孔放置腹腔引流管。
比较3组患者：结石大小、单发与多发及胆总管直径；手术情况：手术成功率、手术时间、术中出血；术后情况：胆瘘及血清淀粉酶升高、肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用及结石残留率。
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料3组间比较采用单因素方差分析；计数资料用行×列资料χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3组上述指标差异有统计学意义，LC＋LCBDE组CBD直径均>9 mm、结石直径均>8 mm，ERCP－LC组CBD直径<11 mm占38/51，结石直径<10 mm占41/51，OC－OCBDE组CBD直径>9 mm、结石直径>8 mm均占52/57, OC－OCBDE组多发结石比例最大，占40/57(表1)。
三组患者胆总管及结石影像资料比较(例数)
三组患者胆总管及结石影像资料比较(例数)
| 组别 | 胆总管直径 | 结石数 | 结石直径 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <9 mm | 9～11 mm | >11 mm | 单发 | 多发 | <8 mm | 8～10 mm | >10 mm | |
| LC－LCBDE组 | 0 | 29 | 20 | 25 | 24 | 0 | 30 | 19 |
| ERCP－LC组 | 20 | 18 | 13 | 30 | 21 | 23 | 18 | 10 |
| OC－OCBDE组 | 5 | 22 | 30 | 17 | 40 | 5 | 23 | 29 |
| χ2值 | 35.79 | 9.881 | 43.99 | |||||
| P值 | <0.01 | 0.007 | <0.01 | |||||
OC－OCBDE组手术时间最短、术中出血最多，差异有统计学意义(P＝0.000)；OC－OCBDE组手术均取得成功，差异有统计学意义(P＝0.02)，LC－LCBDE组手术成功率89.2%，5例中转开腹，其中1例取石网篮嵌顿、4例胆囊三角炎症粘连致密。ERCP－LC组手术成功率86.9%，7例中转开腹手术：4例结石嵌顿无法置入切开刀、3例十二指肠乳头解剖异常(表2)。
3组患者手术情况比较
3组患者手术情况比较
| 组别 | 手术时间(min) | 术中出血(ml) | 手术成功率(%) |
|---|---|---|---|
| LC－LCBDE组 | 118.3±8.9 | 18.2±3.9 | 89.2 |
| ERCP－LC组 | 124.3±9.5 | 17.4±3.8 | 86.9 |
| OC－OCBDE组 | 94.3±6.4 | 60.4±8.7 | 100.0 |
| F值或χ2值 | 200.467 | 1064.540 | 9.07 |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.02 |
OC－OCBDE组肛门排气时间、术后住院时间最长，差异有统计学意义(P＝0.000)；ERCP－LC组血清淀粉酶升高例数最多，达14例，差异有统计学意义(P<0.01)，术后胆瘘及结石残留率差异均无统计学意义(P值分别为0.366，0.70)，血清淀粉酶增高及胆瘘均保守治疗好转；住院总费用ERCP－LC组最高，差异有统计学意义(P＝0.000)(表3)。
3组术后情况比较
3组术后情况比较
| 组别 | 例数 | 肛门排气(h) | 术后住院天数(d) | 血清淀粉酶升高(例) | 胆瘘(例) | 住院总费用(万元) | 结石残留率(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| LC－LCBDE组 | 49 | 42.4±3.4 | 5.2±0.8 | 1 | 2 | 1.86±0.13 | 4.08 |
| ERCP－LC组 | 51 | 43.6±3.3 | 4.9±0.5 | 14 | 0 | 3.33±0.20 | 5.88 |
| OC－OCBDE组 | 57 | 53.9±4.8 | 8.6±0.7 | 2 | 2 | 1.38±0.19 | 3.50 |
| F值或χ2值 | 129.425 | 92.139 | 31.8 | 2.010 | 327.781 | 0.42 | |
| P值 | 0.000 | 0.000 | <0.01 | 0.366 | 0.000 | 0.70 |
3组患者均随访半年以上，复查彩超或MRCP，ERCP－LC组有1例复发，LC－LCBDE组及OC－OCBDE组无复发，差异无统计学意义。
CCL的治疗，基本是以OC－OCBDE为基础，积累了丰富的开腹手术经验后，逐渐引进腹腔镜及内镜治疗，本研究主刀医生同样经历了以上学习路线，前期以OC－OCBDE为主，后期则兼具腹腔镜及内镜治疗。OC－OCBDE创伤大，呼吸功能影响大，肛门排气慢，禁食及留置胃管时间长，切口感染概率高，腹腔粘连重，住院时间长。但其手术时间短、住院费用低、手术成功率高的优点不容忽视。本研究LCBDE组5例、ERCP组7例中转开腹均获得成功。
1991年Philip首次报道LCBDE，微创，手术视野清晰，胃肠功能恢复快，腹腔粘连轻；不破坏Oddis括约肌；并且LCBDE比(ERCP，EST)＋LC住院时间更短、费用更低[5]，Zhu等[7]荟萃分析显示，在并发症发生率和围手术期死亡率差异无统计学意义的基础上，LC＋LCBDE结石清除率高于(ERCP，EST)＋LC(90.2%∶85.7%)。田开亮等荟萃分析显示LC术后ERCP组结石清除率显著低于LC＋LCBDE组(P＝0.03)，但综合(ERCP，EST)＋LC3种序贯方式，其总结石清除率与LC＋LCBDE组差异无统计学意义[8,9]。
对于合并急性胆管炎的CCL，我国指南及TG13均推荐首选EST及ENBD，均未明确推荐腹腔镜手术治疗[5,10]，本研究LC－LCBDE组对4例合并急性胆管炎实施治疗，获得及时减压引流的效果，我们认为，对于年龄相对小、心肺功能正常的轻中度急性胆管炎患者LC－LCBDE可以尝试[11]; (ERCP，EST)＋LC的二期治疗更适合高龄、重症、急诊、胆总管不扩张、结石小且少的患者，但ERCP术后行LC手术，间隔时间需要48～72 h，增加了住院时间、手术时间及费用等，一次住院、两次手术，患者心理应激明显增加；Oddis括约肌遭到破坏，并易诱发胰腺炎，增加胆管系统远期并发症，年龄小者应慎重[12,13]。
我们的研究还表明，中等大小结石更适合LC＋LCBDE，ERCP－EST更适宜结石直径<10 mm的高龄患者，OCBDE适应证广，几乎适宜于各种直径的结石，尤其直径>8 mm的多发结石。
在腹腔镜、胆道镜、内镜、缝合材料及技术不断改进的今天，"微创精准" 、"一期缝合" 、"免T管"似乎更符合快速康复理念。但就本研究而言，三种术式均未表现绝对优势，两种微创手术，一者保护了Oddis括约肌，一者维持了胆总管完整性，各有优势，开腹手术对一些复杂的粘连重的多发结石的胆石病优势明显，也更是前两种术式的补救措施。
