社区获得性肺炎(community－acquired pneumonia, CAP)是常见的感染性疾病，对公众健康的影响不容忽视。有数据显示，CAP的发病率每年大约4.48%，其中39%的患者需要住院治疗，30 d病死率8.5%^[1]。入住重症监护病房的重症CAP患者预后往往更差，30 d病死率可达23%～47%^[2,3]。近年来，随着重症CAP病原体的变化、诊疗技术的发展以及CAP指南的出版，重症CAP预后是否有所改善。为此，本研究回顾性分析了16年重症CAP患者的入院资料，分别以2006版CAP诊疗指南发布前为Ⅰ期，发布后分为Ⅱ期和Ⅲ期，分析不同时期重症CAP患者病死率的变化及病原体变迁。

大约18%～36%CAP患者的病情较重，需要入住重症监护病房，病死率高，严重威胁着患者的健康，并带来沉重的经济负担^[6]。本研究结果显示，16年间入住重症监护病房的186例重症CAP患者总病死率34.9%，与文献报道23%～47%一致^[2,3]。3期分别为：Ⅰ期41.4%，Ⅱ期35.3%，Ⅲ期27.7%，呈下降趋势。Ⅰ期患者病死风险较Ⅲ期高90%(HR＝1.900，95.0%CI 1.053～3.429)。Ⅰ期和Ⅱ期，Ⅱ期和Ⅲ期比较病死风险差异不大。

选取CAP指南(2016版)及PSI评分中评估CAP病情严重程度的相关指标^[4,5,6,7]，包括年龄、性别、相关实验室及影像学检查、基础疾病等，其中氧合指数根据ARDS诊断标准定为PaO₂/FiO₂≤300^[5]，另加入常见基础病慢阻肺、糖尿病、免疫缺陷及并发症急性心力衰竭、急性肾衰共27项，分析影响病死率的危险因素。单因素分析结果显示，尿素氮≥7.14 mmol/L、多肺叶浸润、感染性休克及急性心力衰竭、急性肾衰为病死的预测危险因素。但多因素回归分析显示，上述指标并不都能显著影响患者的病死率，多肺叶浸润和感染性休克是重症CAP患者住院期间病死的独立危险因素。多肺叶浸润是影像学出现多叶或双肺改变，或入院48 h内病变扩大≥50%^[4]。在排除其他病变后，影像学检查是感染程度的客观证据，是CAP诊断的必要条件，与其他报道一致。本研究发现感染性休克是导致重症CAP患者病死的另一独立危险因素^[8]。重症CAP可诱发局部或全身炎症反应导致多器官功能障碍，除病原微生物及其释放的毒素外，机体防御机制过度激活，以及炎症介质过度释放等，最终引起感染性休克^[9]。此外，休克时血流动力学不稳定可导致低血压、心律失常，亦可能加重了急性肾功能衰竭的危险性，尤其是合并慢性肾功能不全的患者。在单因素分析中看到，尿素氮升高、急性心力衰竭、急性肾衰均为死亡的预测危险因素，但并非独立危险因素。考虑以上单因素可能通过相互协同、叠加作用，共同影响重症CAP患者的病死率。

本研究分别对不同时期重症CAP患者病原学检测结果予以比较。186例患者有104例(55.9%)找到病原体，与国内其他报道相似^[10,11]。除流感病毒外，3期病原体分布差异无统计学意义。肺炎链球菌是重症CAP最主要的病原体，其次是嗜肺军团菌^[12]。陈旭岩等^[10]在2013年对北京地区急诊科重症CAP病原体的调查中发现，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和肺炎克雷伯杆菌居前3位。本研究的回顾性分析中，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌检出率偏低，可能与其生长条件苛刻，体外培养困难及部分患者入院前已应用过抗生素有关。金黄色葡萄球菌易发生于有基础疾病的患者，本研究入选的病例中85.5%(159例)有慢阻肺、糖尿病、心脑血管及肝脏疾病等慢性基础病。此外，病例中有4株金葡菌来自血培养，胸水2株，金葡菌易引起化脓性炎症而致脓胸、脓毒血症，重症CAP并发脓毒血症的死亡率可达50%以上^[13]。

近年来，非典型病原体及病毒感染所致CAP已受到广泛重视。刘又宁等^[11]对我国多中心665例成人CAP病原体调查结果显示，肺炎支原体为最常见病原体，占20.7%。本例所选患者均为重症CAP，非典型病原体以嗜肺军团菌(16株)为最常见，其次为肺炎支原体(10株)，肺炎衣原体(5株)。嗜肺军团菌感染常有胃肠道症状、意识改变、急性肾衰等肺外表现，有些甚至会出现横纹肌炎、心肌炎、低钠血症等，临床症状重，病死率高。Vergis等^[14]对CAP病原体统计发现，嗜肺军团菌居前5位，入住ICU的患者中居第2位，与本研究的分析结果一致。

数据显示，我国成人CAP病毒检出率大约15%～34.9%，在重症CAP可达10%～20%^[15]，刘雅芬等^[16]对北京地区510例成人CAP患者病原体的研究发现，病毒居首位，检出率达32.2%，以流感病毒、鼻病毒、副流感病毒及腺病毒为常见，流感病毒主要检出于冬季，腺病毒感染通常发生在流感病毒流行之后。病毒感染可导致大量中性粒细胞和巨噬细胞聚集，氧化应激反应增强，引起肺部和全身的炎症反应，甚至导致急性肺损伤(ARDS)。我们对病原体的分析结果还显示，2种及以上病原体混合感染有38例(36.5%)。提示一种病原体感染后可能导致肺部清除能力减弱，从而使另一种病原体感染机会增加。近来还有观点认为，病毒感染后自然杀伤(NK)细胞功能减弱，从而易于并发细菌感染^[17]。

综上所述，本研究发现住院30 d病死率有下降趋势，但总病死率仍高居34.9%，多肺叶浸润和感染性休克是重症CAP患者病死的独立危险因素。随着时间的变迁及病原体检测技术的提高，重症CAP病原谱也在发生变化，Ⅰ期病原体中细菌占绝对优势(89.5%)，Ⅲ期病毒(25.0%)检出率明显升高。Georges等^[18]发现2004年脓毒症指南应用后，病死率明显下降。因此，根据指南规范化治疗重症CAP，减少并发症，合理安排病原学检测，可能会改善患者的预后。