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小肠检查手段受限，往往诊治困难。
慢性小肠梗阻的病因往往比较复杂，特别是应用免疫调节药物治疗欠佳时。
CREST综合征累及肠道以动力异常和血管扩张为主，以缺血性肠病发病少见。
内科治疗无效、诊断未明的不全肠梗阻，需行手术治疗。
充分关注肠病患者的肠外表现，重视系统性疾病的肠道受累。
患者男，50岁，因"腹胀、腹泻1年余"入院。2014年12月出现进食后腹胀，排气、排便后缓解，发作频率及程度逐渐加重；间断腹泻，每周1~2 d，每日糊样便3~5次，伴纳差。2015年4月外院查血红蛋白110 g/L，白细胞、血小板正常，粪便潜血阳性，血白蛋白23.6 g/L，红细胞沉降率23 mm/1 h，C反应蛋白15.7 mg/L；抗核抗体阳性(着丝点型，1∶320)。全消化道造影示小肠多处节段性狭窄，回肠近段明显扩张。腹部增强CT示结肠壁稍增厚。胃镜示浅表性胃炎。结肠镜未见异常。考虑"炎症性肠病" ，予甲泼尼龙每日40 mg，羟氯喹0.2 g每日2次及营养支持治疗，腹胀症状减轻，腹泻无变化。出院后甲泼尼龙规律减量至每日8 mg时维持，腹胀再次加重。2015年12月外院查红细胞沉降率24 mm/1 h，C反应蛋白8.82 mg/L；小肠镜示回肠中上段不规则肿块，表面溃疡，部分黏膜暗红色隆起，回肠中段隆起；活检病理示(回肠中上段)黏膜慢性炎伴糜烂。予甲泼尼龙每日8 mg维持，沙利度胺每日25 mg，硫唑嘌呤每日50 mg，羟氯喹0.2 g每日2次，症状无缓解。发病以来体重减轻10 kg。患者于2016年2月起出现对称性关节疼痛(掌指关节、近端指间关节、肘关节、肩关节、踝关节)，手指皮肤紧绷，加用激素后减轻。既往史及个人史：1987至1995年接触化工产品(硫酸、氢氧化钠等)；吸烟20余年，10支/d，已戒1年余。家族史：母亲因"淋巴瘤"去世。入院查体：消瘦，前胸壁三处毛细血管扩张，压之可褪色，双手指端甲周红斑(图1)，无明显肢端皮肤变硬、钙质沉着，心肺查体无特殊，全腹膨隆，可见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肠鸣音亢进。入院查血红蛋白85 g/L，平均红细胞体积86.9 fl，血清铁2.8 μmol/L，总铁结合力49.8 μmol/L，铁蛋白12 μg/L，转铁蛋白饱和度5.0%，血白蛋白34 g/L，红细胞沉降率55 mm/1 h，超敏C反应蛋白34.38 mg/L，血结核感染T细胞斑点试验阴性，多次查抗着丝点抗体阳性(1∶320~1∶640)。食管测压：上食管括约肌松弛功能障碍，余未见明显异常。腹盆增强CT+小肠重建示小肠多发节段性肠壁增厚，右侧腹部回肠肠壁团块样增厚，病变近端肠管不全梗阻性改变，腹膜后淋巴结肿大(图1)。PET/CT示右中腹部回肠局部增厚，代谢异常增高灶(病灶标准化摄取值的最大值为8.4)，余二处小肠肠壁局限性增厚，代谢增高。胃镜示反流性食管炎(洛杉矶分型A型)。结肠镜未见明显异常。经基本外科、免疫科和放射科多科会诊，考虑小肠占位性质不明、恶性不除外，合并不全肠梗阻，有手术指征。于5月31日全麻下行腹腔镜探查、粘连松解、回肠部分切除术，术中见距盲肠70~80 cm处回肠肠壁明显增厚，颜色暗红，质地韧，占位感明显，其近段小肠扩张，最宽处肠管直径约6 cm(图1)。术后病理回报：大体所见肠管长55 cm，距一断端1、11、26、29 cm处分别见肠管狭窄，黏膜皱襞消失，距一断端36 cm、距另一断端13 cm处可见一隆起型占位，面积5 cm×4 cm，高出周围1 cm，肠腔显著狭窄，切面灰白、实性、质中，该隆起型占位至一侧断端肠腔显著扩张、肠壁变薄，厚0.2 cm。病理诊断：(部分回肠)小肠壁组织急慢性炎，溃疡形成，破坏肠壁肌层伴纤维组织增生及周边黏膜炎性息肉形成，肠壁各层均可见较多淋巴细胞浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成，多处黏膜糜烂伴深达肌层的窦道形成，肠系膜血管扩张并可见炎细胞浸润，两侧断端未见特殊，病变周围纤维组织增生明显，弹力纤维(+)，符合缺血性肠病改变(图1)。术后出现吻合口瘘、感染性休克，遂于全麻下急诊行剖腹探查、粘连松解、回肠部分切除术。术后抗感染治疗，并加用琥珀酸氢化可的松每日150 mg，饮食过渡至流食联合肠内营养，未再出现腹胀，后激素改为甲泼尼龙每日16 mg。手术1个月后加用硫唑嘌呤1.5 mg·kg-1·d-1。患者病情稳定，皮肤紧绷感及甲周红斑改善，监测血常规、肝肾功、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均正常。最后诊断：CREST综合征消化道受累，不全肠梗阻，反流性食管炎。
患者中年男性，慢性病程，主要表现为反复不全肠梗阻，伴甲周红斑、毛细血管扩张、关节痛等肠外表现，抗着丝点抗体持续高滴度阳性，胃镜示反流性食管炎，影像学提示小肠多发节段性病变，回肠中上段占位性病变，手术病理提示缺血性肠道改变，激素及免疫抑制剂治疗有效，综合考虑CREST综合征累及肠道、回肠缺血性病变致不全肠梗阻。
患者反复腹胀，查体可见肠型、蠕动波，影像学提示小肠肠腔狭窄伴扩张，考虑存在不全肠梗阻。肠梗阻依发病机制分为机械性、动力性、血运性及假性肠梗阻，机械性肠梗阻为临床上最多见的类型，系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过；动力性肠梗阻是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小；血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔无阻塞；假性肠梗阻常无明显病因，表现有反复发作的肠梗阻症状，但肠蠕动可正常。本例患者腹胀持续存在，查体可见肠蠕动波，肠鸣音亢进，影像学提示有明确的肠腔狭窄、近端肠管扩张，符合机械性肠梗阻；另患者病理符合缺血性肠病改变，支持合并慢性血运性肠梗阻。梗阻程度方面，患者无排气排便停止，故为慢性不全肠梗阻。梗阻部位方面，结合腹部影像及术中所见，可定位于小肠。常见梗阻病因分析：(1)肿瘤：患者中年男性，有肿瘤家族史，病程1年半，体重下降明显，影像学提示病变进展、腹膜后淋巴结肿大，PET/CT提示肠道肿物高代谢，需考虑淋巴瘤及其他原发于小肠的良、恶性肿瘤所致回肠病变，但该患者手术病理未见相应改变，可除外。(2)炎症性肠病：尤其是小肠型克罗恩病。该患者影像学提示小肠多处节段性狭窄，肠壁增厚强化，炎症指标升高，手术病理见肠壁全层炎症伴深达肌层的窦道形成，术后并发吻合口瘘、肠瘘，需考虑小肠型克罗恩病可能，但该患者手术病理未见典型非干酪坏死样肉芽肿病变为不支持点，且克罗恩病无法解释患者毛细血管扩张、甲周红斑等肠外表现。(3)隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎(CMUSE)：CMUSE是一种罕见的小肠溃疡性疾病，诊断标准为：不明原因的小肠狭窄和梗阻；病理显示黏膜层和黏膜下层的浅表溃疡；慢性病程，反复发作，有复发倾向；红细胞沉降率等炎症指标正常；糖皮质激素治疗有效。其中病理为其特征性表现。本例患者的临床表现及激素治疗效果易与CMUSE混淆，但病程中炎症指标持续升高为不支持点，且结合最终手术病理结果可排除本病。(4)肠结核：肠结核可呈现为肠道多处节段性受累的慢性复发性病程，但本例患者无盗汗、低热等结核中毒症状，血结核感染T细胞斑点试验阴性，病理亦未见干酪样坏死性肉芽肿，可排除肠结核。(5)外源性病因，如腹部手术、肠道炎症粘连、外源性压迫等，该患者既往无手术史，无肠道炎症病史，影像学无疝或肠扭转提示，暂不考虑。本患者有皮肤紧绷、甲周红斑、食管动力异常、抗着丝点抗体高滴度阳性，手术病理支持缺血性肠病改变，考虑CREST综合征累及肠道。
CREST综合征是一种较良性的进行性系统硬化症(SSc)。1964年Winterbauter将一组同时具有钙质沉积(calcinosis)、雷诺现象(Raynaud phenomenon)、指硬化(sclerodactyly)和毛细血管扩张(telangiectasia) 4个特征的患者称为CRST综合征，1973年Frayha等发现CRST综合征患者常有食管功能障碍(esophageal dysfunction)故改名为CREST综合征。本病主要表现为：(1)钙质沉积：可在皮内或皮下形成大小不等的结节，常见于指尖、掌指关节周围、前臂伸侧、鹰嘴窝和髌前区；(2)雷诺现象：双手遇冷变白、变紫；(3)食管功能障碍：患者感到难以吞咽干硬食物，有哽咽感；X线食管检查示食管蠕动减少，食管下段扩张或狭窄；(4)指端硬化：皮肤硬化只限于手掌指关节的远端，早期呈皮肤水肿，逐渐变为紧绷和硬化，CREST综合征的皮肤病变亦可累及面部；(5)毛细血管扩张：常见于面部和手掌面，此外亦可见于手指、嘴唇和舌。本病对患者的生活质量产生显著影响[1]。患者血清中存在抗着丝点抗体是与其他疾病相鉴别的血清学标志，阳性率为50%~90%[2]。
CREST综合征患者的肠道特征性受累表现为食管动力障碍，43.9%~48.4%的患者可并发胃食管反流病[3]，诊断有赖于食管测压及胃镜检查，与本例患者相符。此外，CREST综合征作为SSc的亚型之一也可累及整个消化道，整体发生率约50%~90%[4]，胃部受累主要包括胃动力异常和胃窦血管扩张症(GAVE，即西瓜胃)，小肠和结肠受累主要包括于肠道动力异常和肠道细菌过度增殖，并可能导致肠吸收不良综合征、假性肠梗阻、失蛋白肠病等[5]并发症，部分患者肛门直肠亦可受累[6]。Marie等[7]通过对50例SSc患者行胶囊内镜检查发现，胃肠道黏膜病变在SSc患者中的发生率可达52%，以出血性血管黏膜损伤为主，包括西瓜胃(34.6%)、胃和(或)小肠毛细血管扩张(26.9%)、胃和(或)小肠血管发育不良(38.5%)，同时合并血管黏膜损伤的SSc患者也更易合并局限性SSc、指端溃疡、甲周红斑等症状或体征。SSc患者的胃肠道受累机制被认为与血管病变、免疫紊乱、黏膜下胶原沉积和平滑肌萎缩有关，部分学者认为自主神经功能紊乱亦参与发病，目前主要认为血管病变为始动因素，并继发黏膜、平滑肌和神经的缺血性损害[8]。本例患者的肠道损害非典型动力异常或毛细血管扩张，而表现为肠壁增厚、溃疡、窦道形成，纤维组织增生明显，弹力纤维(+)，符合肠道慢性缺血改变，结合病理考虑为血管病变继发肠道缺血。1999年Kitamura等[9]报道1例以腹泻、便秘、腹痛起病的慢性肠道疾病的中年女性患者，合并雷诺现象、指端溃疡、皮肤硬化、毛细血管扩张等肠外症状，抗着丝点抗体(+)1∶640，后因肠穿孔行急诊手术，术后病理证实肠壁增厚呈慢性纤维化，肠系膜静脉钙化、透明样变，此为首例且唯一抗着丝点抗体阳性合并慢性静脉炎性肠病的病例报道，与本例患者相似，属于CREST患者肠道受累的罕见表现。
治疗方面，SSc的治疗目前尚无定论，但临床医师普遍倾向于在合并器官受累的病例中使用激素和免疫抑制剂；针对胃肠道受累的SSc患者，指南推荐针对不同的受累部位和表现进行针对性治疗[10]，如反流性食管炎患者使用质子泵抑制剂、胃肠道动力不足者加用促动力药物，以及营养支持治疗。就本例患者而言，对症及营养支持治疗贯穿于诊治全程，尤其对患者的术后恢复中起到了促进作用。但值得注意的是，该患者在病程早期接受激素治疗后症状能够得到缓解，但激素减量后迅速复发，且加用免疫抑制剂仍然未能控制病情，考虑与疾病进展快、病变范围较大有关。经手术切除病变肠道、明确病理诊断后，再次加用激素及免疫抑制剂治疗，患者的病情得到控制，表现为胃肠道症状未再复发、皮肤病变缓解，再次印证了临床诊断。
诚然，CREST综合征非常见病，且其累及肠道致缺血性肠病改变更为罕见，但本例患者的诊治经验有助于理清小肠疾病的鉴别诊断思路，重视基础的临床问诊、仔细的体格检查，善于利用合理的辅助检查手段，多学科协作制定个体化的诊疗随诊计划，不断的知识更新，有助于制定最优化的治疗方案，改善患者预后。
