研究手指肌腱韧带的磁共振成像(MRI)技术及临床应用价值。
经伦理审查委员会批准，选取2012年5月至2015年5月北京积水潭医院20名健康志愿者及50例手指损伤的患者进行手指MRI检查，采用荷兰飞利浦公司Achieva 3.0 T超导MR扫描仪进行轴位、冠状位及矢状位扫描，选择T1WI和质子密度脂肪抑制(PD-FS)序列进行扫描，选择合理的参数得到手指肌腱韧带的清晰影像。
20名健康志愿者手指肌腱韧带在T1WI和PD-FS序列均表现为均匀的细条带状低信号。50例手指外伤患者中，侧副韧带损伤患者33例，伸肌腱损伤10例，屈肌腱损伤7例。在所有手指损伤的病例中有8例同时伴有指骨或掌骨骨折。损伤的韧带及肌腱在T1WI序列显示纤维增粗、模糊、连续性不佳，PD-FS序列上信号不均匀增高，周围可见软组织水肿。
MRI技术可精确显示手指肌腱韧带的精细解剖结构及损伤的影像学表现，对损伤的早期诊断与治疗方案的制定具有重要价值。
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手指肌腱韧带损伤在手外科中最常见，常造成手指精细功能的丧失，严重影响患者的生活质量。临床上采用X线及CT检查可以明确外伤后骨质情况，但无法显示肌腱韧带等细微解剖结构。因此，如何显示手指韧带肌腱正常解剖结构及损伤的影像学表现，是临床亟待解决的难题。目前，关于手指的磁共振成像(MRI)技术，国内报道尚不多见[1]。本研究利用MRI技术，前瞻性地研究手指肌腱韧带正常解剖及损伤的影像学表现，旨在阐明手指MRI技术及其在肌腱韧带损伤方面的临床应用价值，为手指损伤的早期诊断提供有价值的影像学依据。
选取北京积水潭医院2012年5月至2015年5月健康志愿者20名、外伤后致手指损伤的患者50例作为研究对象。健康志愿者中男女各10名，年龄范围20～53岁，平均34岁；手指损伤患者中，男女各25例，年龄范围18～59岁，平均38岁。该研究经北京积水潭医院伦理委员会审核批准，并经患者知情同意。
健康志愿者无手指外伤史及疼痛史，手指功能、活动正常；手指损伤患者具有典型的外伤史。
类风湿性关节炎、手部肿物等非外伤患者不纳入实验对象的考虑中[2]。
采用荷兰Philips Achieva 3.0 T超导MR扫描仪。线圈首选腕关节线圈SENSE-wrist-8，如果患者手大无法放入则改用中号柔线圈SENSE-Flex-M，扫描时患者俯卧于扫描床上，患肢伸直上举，五指并拢置于线圈中心，如使用柔线圈则需在手的掌侧及背侧放置薄海绵并用捆绑带固定。在前臂、腋下、胸部等位置放置海绵垫，病变的手指可采用支具外固定，并嘱咐其手指勿动，以避免产生伪影。根据临床病史，在病变部位粘贴标志，轴位扫描采用单一关节定位扫描(多关节病变时，多个关节分别定位，逐一进行轴位扫描)。矢状位和冠状位扫描采用以病变关节为中心，包括远近端相邻的两个关节，既有利于清晰显示病变部位，又可清晰显示韧带的附着点和韧带的纵向结构。此外，拇指扫描采用拇指外展位定位扫描，有利于显示内收肌腱膜和侧韧带的解剖结构，轴位扫描方法与其余四指相同，矢状位和冠状位分别采用与掌板垂直和平行扫描，即斜矢状位和斜冠状位扫描。视野(FOV)设置标准，第2～4手指轴位扫描，扫描野内应至少包括左右相邻的两个手指，矢状位和冠状位包括远近端各一个关节。拇指采用外展位扫描，轴位包括病变关节和内收肌远段，矢状位和冠状位包括远近端各一个关节。
患者取俯卧位，手指尽量伸直，线圈尽量裹紧关节，行轴位、冠状位、矢状位三个方位的质子压脂序列(PD-FS序列)扫描和冠状位T1WI序列扫描(图1，图2)。扫描参数：PD-FS序列，TE＝40～45 ms，TR＝3 000～4 000 ms，层厚2 mm，层间距0.2 mm，层数12层；冠状位FOV 140 mm×100 mm，矩阵348×244；矢状位FOV 140 mm×70 mm，矩阵348×210；轴位FOV 100 mm×100 mm，矩阵332×305。T1WI序列，TE＝20 mm，TR＝500 mm，层厚2 mm，层间距0.2 mm，层数12～24层；冠状位FOV 140 mm×100 mm，矩阵348×200；矢状位FOV 140 mm×70 mm，矩阵348×141;轴位FOV 100 mm×100 mm，矩阵332×285。
由两名高年资骨骼肌肉影像诊断的医师分析、记录和评价健康志愿者与手指损伤患者的MRI图像，分析确认健康志愿者肌腱韧带的正常MRI解剖及损伤的影像学特点。采用双盲法将影像学征象与手术或随访结果进行对照分析，当两名医师意见不一致时，通过临床医师及放射医师多人会诊，取得一致诊断意见。
本研究中一次MRI检查包括冠状位、矢状位和轴位三个方向扫描，检查时间约15 min。全部70例检查中成功完成检查67例，完成率达95.7%。患者移动造成检查失败的2例(2.8%)。由于近线圈效应造成PD压脂显示不佳的1例(1.4%)。
20名正常志愿者的手指肌腱韧带结构在MR图像上均表现为细条状均匀低信号，肌纤维连续(图3)。侧副韧带在冠状位显示最佳；中央束、矢状束、末端腱及屈肌腱在矢状位和轴位显示最佳。
50例手指外伤患者中，侧韧带损伤患者33例，伸肌腱损伤10例，屈肌腱损伤4例。其中有8例在肌腱韧带损伤的同时伴有指骨或掌骨骨折。损伤的韧带及肌腱在T1WI序列表现为肌纤维增粗模糊、部分或完全不连续，PD-FS序列信号不均匀增高，纤维中断，其内可见水样高信号，损伤周围可见软组织水肿(图4，图5)。手指MR影像对比度和信噪比良好，屈伸肌腱和侧副韧带等主要结构显示清晰，可以满足影像诊断的需要。
由于手指解剖结构细微，如果没有专用的线圈，MR的成像效果无法令人满意，最终达不到正确诊断的目的。本研究采用飞利浦3.0 T超导MR，通过一系列合理参数的调整、设置以及采用单关节扫描定位，只扫描病变部位，采用T1WI序列和PD-FS序列，最终得出清晰的手指肌腱韧带的MR图像。
本研究结果表明，完成一次单关节手指检查只需15 min左右，绝大多数患者可以耐受，全部70例检查中成功完成67例，而检查失败主要原因是患者移动，造成图像伪影。有些急性外伤的患者由于患指疼痛很难坚持，应提前做好止痛准备再进行检查，检查时最好将患指与相邻手指用胶布或夹板固定在一起，防止运动产生伪影。本研究对急性期患者发生病变的手指采用支具外固定，拇指采用自制外展位支架外固定，以避免产生伪影。压脂序列有时会出现压脂不均，影响图像质量，建议首先在包裹线圈时，在手与线圈之间放置薄海绵垫以减少近线圈效应的产生；此外，改用手动匀场也可一定程度地改善压脂不均匀的现象。采用高分辨率3.0 T MRI技术可清晰显示手指肌腱韧带的解剖结构，为手指肌腱韧带损伤的诊断和鉴别诊断提供精确影像学依据[2,3,4]。
手指肌腱和韧带在外伤后很容易发生损伤。因此，手外伤患者如要了解骨质情况以除外细微骨折等，应首选X线及CT检查，而临床上怀疑手指肌腱韧带损伤时首选MR检查。MR T1WI序列可清晰显示手指肌腱韧带的正常解剖结构及走行，在T1WI序列中，脂肪呈高信号，肌腱、韧带呈线样低信号，二者形成了良好的对比，更有利于显示正常解剖结构；而PD-FS序列对明确损伤部位、损伤程度及水肿、积液等病变结构更加敏感，更容易发现病变。
通常采用冠状位观察侧韧带的走行，轴位主要观察肌腱形态和覆盖于肌腱上相邻的支持带，以及是否有纵向撕裂或腱鞘积液[5] 。在临床上，最常见的手指侧韧带损伤为拇指掌指关节尺侧副韧带(UCL)损伤，MRI可以精确的根据有无内收肌腱膜的损伤将UCL损伤分为Stener损伤和非Stener损伤两型[6]。当发生伸肌腱和屈肌腱损伤时，通常采用矢状位和轴位观察。MRI可清楚显示矢状束、中央束、末端腱等手指伸肌结构以及伸肌腱和屈肌腱的损伤情况，尤其在急性期临床表现不典型时，矢状面为最佳检测平面[7]。文献报道，利用MRI图像与尸体解剖标本的对照，证实MRI对于伸、屈肌腱撕裂的诊断敏感性为92%，特异性为100%[8]。
总之，手指MRI可以清晰显示手指肌腱韧带正常解剖结构及损伤的影像学特点，而且可明确损伤的部位、范围、程度及韧带是否发生移位等。这既有助于临床医师掌握正常手指的解剖结构，也有利于肌腱韧带损伤的早期诊断、及时治疗，为制定治疗方案及随访提供的精确的影像学依据。
