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临床研究是在复杂的临床环境中开展简单的科学研究，科学性与可行性之间矛盾突出，从研究方法角度获得理论、方法和技术支持尤为重要。虽然目前现有的定量研究方法在临床研究中解决了很多问题，但有些问题单用定量研究或者定性研究仍不能很好的解决，仍存在局限性。混合方法研究(mixed methods research，MMR)是将定量研究与定性研究这两大主要研究范式有机结合的第3种研究范式。这种方法可以帮助研究者解决一些单用定性或定量研究无法完整、合理、全面解释的问题。目前，国内虽有学者在研究项目中同时使用了定性和定量两种研究方法，但一般都只是将两种方法所得的数据简单的结合或者分别分析发表，鲜见将两者有机结合的研究设计文章发表。临床研究可以应用此方法，为临床研究设计、实施以及评价提供更为科学可行的方法学帮助，以期提高临床研究的质量。本文介绍混合方法研究在临床研究领域中应用的进展情况，探讨其用于改进临床研究的价值和应用前景。
定量研究是对事物进行量的分析和研究，侧重于揭示数字描述下的各种本质问题。它可以帮助人们更加精准的认识社会现象，并从量上对各种社会现象进行分析，是进一步准确把握事物发展内在规律的必要途径[1]。定性研究是指在自然环境条件下，通过现场观察、体验或访谈收集资料，对社会现象进行分析和深入研究，并归纳总结出理性概念，对事物加以合理解释的过程[2]。定性研究可用于了解患者对于治疗的态度、认识、观点、期望、体验和选择等，了解医师和研究人员的医患关系、观点、医疗行为、经验和态度以及干预措施的可行性，或者研究项目实施过程的评价等。这两种研究方法本身都有自身的不足，因此，使用某种单一方法可能无法充分解决问题。表1分别列出定量研究和定性研究的优缺点[3]。
定量研究和定性研究的优缺点
定量研究和定性研究的优缺点
| 研究 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|
| 定量研究 | 1.通过大量的人群数据得出结论 | 1.无深入的个人故事和体验，内容枯燥 |
| 2.有效地分析数据 | 2.不记录参与者的现场表现和身体语言 | |
| 3.分析数据内部的关系 | 3.对于参与者本身的背景理解有限 | |
| 4.探索可能的因果关系 | 4.主要由研究者决定所要收集的数据内容 | |
| 5.控制偏倚 | ||
| 定性研究 | 1.获得研究对象的详细观点 | 1.研究结果的可推广性受到限制 |
| 2.抓住参与者的话语信息，从参与者的角度收集信息 | 2.提供的是软性数据 | |
| 3.在具体的故事情景中理解参与者的经历 | 3.研究的人群数量较少 | |
| 4.基于参与者的观点，而非研究者的观点 | 4.主观性较强 | |
| 5.由于依靠参与者的信息较多，研究者的专长不能得到很好的发挥 |
简而言之，所有的研究方法本身都有优缺点，当我们单独使用定量研究或者定性研究无法充分理解和回答研究问题的时候，就需要采纳混合方法研究。
综合运用多种方法的理念大概源于1959年，通过综合定性和定量方法获得资料的方法在1979年诞生，后来，有关混合方法研究引起世界各地学者的关注。2007年，国际学术界第一本专门针对混合方法研究的杂志在其创刊号上把"混合方法研究"宽泛地定义为"研究者在单个研究或者某个研究方案中同时使用定性和定量研究方法来收集、分析数据资料，整合研究发现以及做出推断"[4]。
混合方法研究区别于定性研究以及定量研究之处在于，混合方法研究试图综合使用定性和定量两种研究路径，讲求实用主义，最大化地实现研究目的。混合方法研究通过实现定性和定量两种研究方法的强强联合来帮助研究：(1)获取两种不同的视角，定量研究视角取自封闭性的数据，而定性研究视角取自开放性的个人数据；(2)获取一个更具有综合性的视角，要比单一采用定量研究或者定性研究得到更多的数据；(3)赋予工具性数据(定量信息)更多关于背景、场域和个人经验(定性信息)的细节；(4)针对个人的初步探索(定性研究)可以确证所采用的研究工具、测量变量和干预(定量研究)是否真正适合研究对象和研究场域；(5)把定性数据加入试验预测的数据(定量研究)，例如确定需要招募的参与者和需要采纳的干预方案，评估研究中的个体经验，以及开展后续随访研究来进一步解释研究结果[3]。
混合方法研究也并非简单地将定性和定量研究叠加，而是规范有序的在一个研究或项目中使用定性研究和定量研究的方法收集和分析数据，并对其结果进行有机的整合，其有4个核心特征：(1)同时收集和分析定量数据和定性数据来解决研究问题；(2)使用严格的定性研究方法和定量研究方法；(3)使用一种明确说明的混合方法研究设计方案来整合定量数据和定性数据，并基于这种整合进行诠释；(4)如果有必要，采用某种哲学或者理论设计混合方法研究方案[3]。
混合方法研究的设计类型分类较多，目前在医学领域中广为应用的分类方法是在Creswell[3]的书中讲到的6种设计方案，其中聚敛式设计、解释性序列设计和探索性序列设计是3种基础的核心设计方案。另外的干预设计、社会正义或转型设计以及多阶段评估设计这3种是在核心设计方案的基础上演变来的高阶设计方案[3]。
设计的意图是同时收集和分析定量数据及定性数据，并对定量数据及定性数据进行统计和分析，比较两种结果，也可用两种数据结果互相验证。
设计的意图在于先收集定量数据，然后使用定性数据来更深入解释定量研究的结果，这是比较简单明了的设计。
设计的意图在于先用定性研究探索研究问题，因为问题可能不那么明确，研究对象可能鲜被触及或者大家对研究对象知之不多，研究场域难以进入。在初步定性探索后，研究者把定性研究发现用于第二阶段的定量研究。这个阶段的定量研究可能涉及设计各种工具来测量变量，设计活动进行干预研究等。在这个阶段，这些定量研究工具、干预或者各种研究变量都被用于定量数据收集和分析的过程。
研究者在一个大型的试验研究框架内采用聚敛式设计、解释性设计或者探索性设计。简单来说，在研究的过程中，研究者在某些阶段收集定性研究的数据，这种定性数据收集的时间点可以是试验之前、试验过程中或者试验之后。在这种设计方案下的数据整合体现为，把定性研究的数据嵌套入试验研究的数据之中。
研究者在社会正义的理论框架下采用聚敛式设计、解释性设计或者是探索性设计。这个社会正义的理论框架在不同的节点上汇聚成混合方法研究，但是研究自始至终所关注的事情都是旨在提升社会群体的生活质量。在这种设计方案下的数据整合实质是用社会正义这个概念串联起研究的全过程。该类型的研究设计后来很多学者将之称为参与式设计(Participatory Design)[5]。
是历时性的纵向追踪研究，涵盖多个研究阶段，核心目的在于探索历时性的发展。基于此，研究者会采用聚敛式设计、解释性设计或者探索性设计来进行多种的混合方法研究。此类研究设计的典型案例是探索社区某个项目方案历经设计、试点和实施全过程的项目评估研究。这种项目评估研究涉及多个研究阶段，包括：需求评估、概念框架、项目预试验、项目追踪和过程评价等。在这种设计方案下的数据整合是一个历时性的过程，阶段之间环环紧扣。
专门使用"混合方法研究"这一概念目前在国内医学领域期刊只发现2篇综述，分别是定性研究与定量研究相结合的方法在卫生领域中的应用[6]及定量与定性研究方法相结合的中医临床疗效评价模式[7]的文献报道。但近10年来，国际上已经陆续有一些在医学领域使用混合方法研究的文章发表。通过在Pubmed中输入关键词"mixed methods"以及在中国知网输入关键词"混合方法"或"定性研究和定量研究"的主题词搜索，从2006至2016年这十年来，混合方法研究在医学领域的应用文献发表数量总体呈上升的趋势(图1)。
目前已经查到的混合方法研究在医学领域的应用文献中，涉及较多的是全科医学[8]、精神卫生[9]、公共卫生领域中的卫生政策研究[10]、卫生经济学[11,12]、卫生项目评估[13,14]、初级卫生保健[15]、儿童健康[16]等。一般研究某种卫生政策实施的障碍，某种行为产生的动机，人们对某事物的态度、行为、经验等。例如，一项探索如何使用高级专业人员、全科医师、家庭护士以及理疗师多学科交叉的策略，开展防摔倒的项目(Fall Prevention Programmes，FPPs)中[8]，使用了混合方法研究中的探索性序列设计。在项目开始时，采用定性研究的方法，使用半结构式访谈对每个小组(高级专业人员、全科医师、家庭护士以及理疗师)的4位参与者进行了个人深度访谈，并应用演绎内容分析法对访谈资料进行了分析；随后对所有参与者进行了定量调查。研究结果整合了定性和定量研究的数据，分析了该策略的益处和障碍及可行性。该研究中使用定性研究的方法为后续定量研究的开展探索出问卷的主要内容，并对一些重要的问题得到深入的了解和对后续定量研究结果的解释。
临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动。在临床研究中，定量研究是经久不衰的金标准。当然，定性研究也在逐步发展，有时也与定量研究同时使用在同一研究项目中，但常常单独发表定性研究的文章，来报道某项定量的临床研究中采用定性研究的结果[17]。
随着混合方法研究概念的提出和发展，目前能查阅到的文献中只有很少将混合方法研究使用于临床研究[18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。现将几篇在临床研究中使用混合方法研究的文献介绍如下。
Klevor等[22]在非洲加纳和马拉维开展的一项评价孕期和哺乳期妇女接受并坚持服用少量脂类营养补充剂的效果的研究中，采用混合方法研究中的解释性序列设计。研究者采用随机对照试验，使用调查问卷评价2 189名研究对象对不同类型营养补充剂(干预组：脂类营养补充剂；对照组：微量营养素合剂)的接受性和坚持情况，之后采用个人深入访谈的方法补充了解研究对象对于服用少量脂类营养补充剂的可接受性及是否坚持服用及其原因等。
Bath-Hextall等[27]在一项研究诊断患有非黑色素瘤的皮肤癌(non melanoma skin cancer, NMSC)的患者的需求、经历和对NMSC认知情况的项目中，采用队列研究与定性研究结合的解释性序列设计，使用调查问卷对76例患者分别于NMSC诊断时、治疗时、诊断后8周和治疗后12个月的体像、心理状况及生活质量进行随访评估；之后，对一部分患者进行了个人深度访谈，以补充解释患者的需求和经历，以提高对这类患者的治疗和卫生保健服务。
van der Borg等[19]在荷兰开展的一项应用混合方法研究评估通过社会心理干预降低透析的终末期肾病患者疲劳感的研究中，研究者采用了混合方法研究中的多阶段评估设计，同时采用定性和定量的方法收集数据。其中，采用多中心随机对照的定量研究方法，使用调查问卷和一些医学指标评价社会心理干预的效果；使用定性研究中的个人访谈及焦点小组访谈方法分别在项目早、中、晚阶段进行研究项目的过程评估，了解患者和医师对干预效果和项目实施过程的观点和体验等。
综上，从文献发表的情况来看，目前应用混合方法研究中的解释性序列设计、探索性序列设计和探索性多阶段评估设计的文献相对多一些，其他方法在临床研究领域的应用尚未发现。另外，混合方法研究可将临床研究中常用的定量的队列、横断面、随机对照试验等与定性的个人深度访谈、焦点小组访谈及观察法等有机结合使用，从定量和定性的角度更全面、合理和客观地解决研究问题。
临床研究是在复杂的临床环境中开展的科学研究，是一项有计划的科学研究活动。目前，占据临床研究主导地位的定量研究方法已经发展得比较成熟，随着研究者在临床研究中的大规模实践，逐渐发现定量研究在解决具体科研问题中存在局限性。比如在临床研究顶层设计阶段，临床问题和科学问题提炼和筛选的过程中往往过于主观、依赖研究者个人的临床经验和科研能力，缺少方法学技术的支撑；在临床研究方案设计阶段，研究对象的确立和指标体系的选择受到已有文献和研究者个人认识的局限，没有合理的方法指导我们综合现有已发表和未发表的信息完善相应工作；在临床研究解读过程中过于依赖定量结果和研究者的猜测，未能通过规范的定性研究过程进行原因的探索和解释；以及在一些单纯依靠定量研究无法深入探究的技术优化、经验、态度和认知等。在临床研究中引入并使用混合方法研究，可以根据研究的具体问题，采用不同的研究设计，从定量和定性的角度有机整合数据，更全面、客观、合理的评估和解释研究结果，解决上述局限性的问题。
从本文综述可见，混合方法研究目前在国内应用极其少见，仅有少量文献报道，提示这是一个亟待开发完善的领域，需要在临床研究实践上培育壮大，以完善临床研究方法学，提高临床研究的质量。混合方法研究的引进应用将有助于提升方法学对临床研究保驾护航的效果。混合方法研究进入临床方法研究领域，将丰富和发展临床研究方法学，将有助于临床研究由经验型向科学型转变。相信混合方法研究在临床研究中的应用将越来越多，成为临床研究方法学的补充和重要的组成部分。
