探讨AngioJet机械性血栓清除装置在症状性急性肠系膜上静脉－门静脉血栓治疗中的临床价值。
回顾性分析2014年1月至2016年1月南京市第一医院介入科8例肠系膜上静脉－门静脉血栓患者，均经彩色多普勒及门静脉计算机断层扫描血管成像(CTA)明确诊断。采用超声引导下经皮经肝右侧门静脉分支穿刺，将4F造影导管植入肠系膜上静脉造影明确血栓诊断后，经交换导丝置入械性血栓抽吸导管。所有患者均在术中使用尿激酶25万U(溶解于100 ml生理盐水)，通过喷射模式进行血栓内喷射，等待15 min后行血栓抽吸治疗。2例抽吸完成后进行了肠系膜上静脉－门静脉球囊扩张及支架植入，7例术后保留溶栓导管进行持续溶栓治疗24～48 h，尿激酶用量50万U/d，每天造影如果血栓基本溶解，则终止溶栓治疗并拔除溶栓导管及鞘管，48 h病例终止溶栓治疗，穿刺道采用纤毛弹簧圈或者明胶海绵条栓塞。术后1、6个月时行肠系膜上静脉－门静脉CTA复查，术后口服抗凝治疗至少6个月。血栓清除评判标准：血栓清除率>90%为Ⅲ级；血栓清除率50%～90%为Ⅱ级；血栓清除率<50%为Ⅰ级。
所有患者肠系膜上静脉－门静脉均进行了机械性血栓抽吸治疗，术后造影评估肠系膜上静脉－门静脉血栓清除3例Ⅲ级，5例Ⅱ级，其中2例予肠系膜上静脉－门静脉球囊扩张及支架植入治疗。经过24～48 h溶栓治疗，7例肠系膜上静脉－门静脉血栓清除Ⅲ级，1例Ⅱ级。1例24 h复查时肠系膜上静脉－门静脉血流恢复通畅，拔鞘后出现腹腔出血，经过输血等保守治疗患者恢复。术后6个月随访8例患者均未无血栓复发及死亡发生。
AngioJet机械性血栓清除装置结合溶栓治疗急性症状性肠系膜上静脉－门静脉血栓安全、有效。
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肠系膜上静脉－门静脉血栓形成(portal and superior mesenteric venous thrombosis，PVMVT)是一种少见但危及患者生命的临床重症[1]。对于急性PVMVT，美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians ，ACCP)指南首先推荐抗凝治疗[2]。但单纯抗凝治疗有相当部分患者会残留门静脉(portal venous，PV)及肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)狭窄、闭塞，导致慢性门静脉高压及消化道出血，部分患者病情在抗凝治疗的过程中持续进展，出现难以逆转的肠缺血坏死，甚至导致死亡[3]。经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)可以较快的开通血管，减少出血等并发症的发生[4]。本研究使用AngioJet机械性血栓清除装置治疗8例症状性急性PVMVT，取得较好的疗效，现报道如下。
(1)患者急性腹痛，经过抗凝治疗及临床观察24 h持续性腹痛不能缓解；(2)彩色多普勒超声及计算机断层扫描血管成像(CTA)明确血栓同时累及PV及SMV；(3)无腹水；(4)无腹膜刺激征出现；(5)能配合治疗并签署知情同意书。
2014年1月至2016年1月南京市第一医院介入科接受介入治疗的8例急性PVMVT患者，发病时间1～12 d，男3例、女5例，年龄32～68岁，中位年龄52岁。1例为肠坏死切除术后(图1)，3例为脾切除术后，1例肝硬化脾肿大，1例为胆囊切除术后，1例长期口服避孕药，1例实验室检查明确为S蛋白缺乏。8例患者介入治疗术前实验室检查、彩色多普勒超声及PV/SMV CTA(图2，图3)明确诊断(表1)。
患者一般情况及治疗情况
患者一般情况及治疗情况
| 患者 | 年龄(岁) | 性别 | 危险因素 | 血栓部位 | 置管溶栓时间(h) | 尿激酶总量(万U) | 血栓抽吸时间(s) | 血栓清除评估(级)b | PV/MPV支架 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 50 | 女 | 无a | PV/SMV | 0 | 25 | 160 | Ⅲ | 10×100 mm |
| 2 | 67 | 男 | 脾切除 | PV/SMV | 24 | 75 | 200 | Ⅲ | 12×100 mm |
| 3 | 32 | 女 | S蛋白缺乏 | PV/SMV | 48 | 125 | 220 | Ⅱ | － |
| 4 | 68 | 男 | 脾切除 | PV/SMV | 24 | 75 | 120 | Ⅲ | － |
| 5 | 54 | 女 | 脾切除 | PV/SMV | 48 | 125 | 150 | Ⅲ | － |
| 6 | 48 | 男 | 胆囊切除 | PV/SMV | 24 | 75 | 160 | Ⅲ | － |
| 7 | 58 | 女 | 门脉高压 | PV/SMV | 24 | 75 | 130 | Ⅲ | － |
| 8 | 47 | 女 | 长期避孕药 | PV/SMV | 48 | 125 | 200 | Ⅲ | － |
注：a本例为外院部分空肠坏死切除术后，外科手术前未行CTA检查，结合切除的空肠为肠淤血坏死及患者术前D－2聚体增高，考虑患者PVMVT导致空肠坏死、肠梗阻，因此未将肠切除术列为危险因素；b血栓清除为PMT及置管溶栓完成后的评估结果；PV：门静脉，SMV：肠系膜上静脉，PMT：经皮机械性血栓清除术
数字减影血管造影机(Artis Zee，德国西门子公司)，超声(EPIQ5，德国飞利浦公司)，AngioJet机械性血栓清除装置及6F Xpeedior血栓喷射抽吸导管(美国波士顿公司)。4F单弯导管(美国强生公司)，自膨支架(美国巴德公司)，微穿刺针(21 gauge)、溶栓导管(5F，8cm溶栓段)、纤毛弹簧圈(0.035 in)均为美国库克公司生产，泥鳅导丝(0.035 in，0.089mm)、7F鞘管及交换导丝(0.035 in，0.089 mm)均为日本泰尔茂公司生产。对比剂(碘佛醇320 mgI/ml，江苏恒瑞制药)，尿激酶(25万U/支，南京南大药业)。
患者平卧位，右侧胸壁消毒铺巾，根据术前CT图像确定穿刺点位置，在超声及DSA引导下用微穿刺针行右侧PV分支穿刺成功后，注入对比剂明确穿刺针头端位于PV右支远端分支，置入微导丝及扩张管，然后引入4F单弯导管，在泥鳅导丝配合下将导管远端植入SMV远端行PV/SMV造影(图4)，明确血栓部位、程度。
置换入7 F鞘管及交换导丝，然后通过导丝置入Xpeedior血栓喷射抽吸导管。所有患者均在术中使用尿激酶25万U(溶解入100 ml生理盐水)，通过喷射模式进行血栓内喷射溶栓。血栓内喷射灌注后，等待15 min，将AngioJet机械性血栓清除装置由喷射模式改变为抽吸模式进行血栓抽吸，灌注液体改为溶有普通肝素5 000 U的生理盐水500 ml(术前所有8例患者均排除了肝素诱导血小板减少综合征的诊断)。然后将抽吸导管沿着导丝以1 mm/s的速度进行血栓抽吸(图5)。抽吸术后即刻造影(图6)，血栓清除评价标准[5]：血栓清除率>90%为Ⅲ级；血栓清除率50%～90%为Ⅱ级；血栓清除率<50%为Ⅰ级。2例血栓抽吸术后PV/MVT仍有明显毛糙，予球囊扩张后置入自膨支架。
除1例支架植入术后PV/SMV完全通畅(图7)，而且考虑到患者7 d前行部分空肠切除术，予以立即拔管之外，7例患者均留置溶栓导管进行持续溶栓治疗，尿激酶用量50万U/d。24 h后造影复查，监测凝血时间，如果血栓完全溶解，则终止溶栓治疗；48 h再次造影复查，所有病例均终止溶栓治疗。终止治疗后拔除溶栓导管及鞘管，鞘管肝内段采用边退导管边进行肝内穿刺通道栓塞，直至肝脏包膜下，其中1例采用明胶海绵条栓塞，其余7例均采用纤毛弹簧圈栓塞(图8)。患者PMT术后1、7 d复查血常规、尿常规和肝肾功能，对比术前及术后白细胞、血红蛋白、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐、尿素氮变化；术后1、6个月行PV/SMV CTA复查(图9，图10)，所有患者随访6月，术后口服抗凝治疗至少6个月。
采用SPSS20.0统计软件。计量资料以
±s表示，术前及术后实验室指标比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者PV/SMV均进行了PMT治疗(表1)，抽吸时间120～220(168±33)s。抽吸术后造影评估，评估PV/SMV血栓清除率3例Ⅲ级，5例Ⅱ级。其中2例予PV及SMV球囊扩张及支架植入治疗。持续溶栓时间0～48(30±16)h，尿激酶用量25～125(88±33)万U，终止溶栓后重新评估所有5例患者血栓清除为7例Ⅲ级，1例Ⅱ级。所有患者术后1个月及6个月时进行PV/SMV CTA随访均未见血栓复发，2例植入支架患者支架内血流通畅。
所有8例患者术后1、7 d白细胞、血红蛋白、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐、尿素氮分别与术前数值对比(表2)，差异均无统计学意义(均P>0.05)。AngioJet机械性血栓抽吸术后均未出现少尿、无尿等肾功能衰竭症状；4例抽吸术后出现血红蛋白尿(尿中可见大量游离血红蛋白，红细胞少或无)，尿色呈茶色，术后2～3 d尿色恢复正常、7 d尿血红蛋白指标正常。有1例术中出现寒战，1例出现腹痛不适，抽吸结束后症状消失；1例患者抽吸过程中出现心律不齐及心动过缓，经过短暂停止抽吸后缓解；1例拔鞘后患者出现腹胀、血压下降，超声检查明确腹腔出血，经过输红细胞悬液600 ml等保守治疗患者生命体征恢复正常。
患者PMT前后实验室检查结果(
±s)
患者PMT前后实验室检查结果(±s)
| 检查时间 | WBC(×109/L) | Hb(g/L) | ALT(U/L) | AST(U/L) | BUN(mmol/L) | Cr(mmol/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 9.8±2.8 | 116±13 | 52±7 | 50±8 | 4.9±0.5 | 58±6 |
| 术后1 d | 10.0±2.4 | 109±10 | 60±5 | 52±10 | 5.2±0.6 | 64±5 |
| 术后7 d | 7.1±1.4 | 117±10 | 57±4 | 51±5 | 5.0±0.5 | 58±4 |
| t值a | 1.4738 | 1.5865 | 1.6324 | 0.5287 | 0.3072 | 2.3869 |
| 0.2714 | 0.3858 | 0.6735 | 0.8398 | 0.2010 | 1.3244 | |
| P值a | 0.0789 | 0.1638 | 0.1738 | 0.5748 | 0.8725 | 0.2142 |
| 0.7649 | 0.5849 | 0.5629 | 0.4326 | 0.9386 | 0.3138 |
注：at值和P值，第1行是术前与术后1 d两两比较结果，第2行是术前与术后7d两两比较结果；WBC：白细胞计数，Hb：血红蛋白，ALT：丙氨酸氨基转移酶，AST：天冬氨酸氨基转移酶，BUN：尿素氮，Cr：肌酐
PVMVT的发生和开腹手术、腹部创伤、腹腔感染、口服避孕药物、血栓病史、肝硬化、凝血功能紊乱、骨髓异常增生、恶性肿瘤及基因缺陷等因素有关[6]。对于急性PVMVT来说，早期抗凝治疗可以降低门脉高压、出血及死亡的发生[7]，当出现明显的腹膜刺激征时要考虑到患者肠淤血导致肠坏死可能，需积极的开腹探查行坏死肠管的切除[1]。血管腔内治疗可能尽快开通血管，减少肠坏死可能[8]，置管溶栓途径有经肠系膜上动脉[9]、开腹SMV途径[10]、经颈静脉TIPS途径[11]、经皮经肝途径[12]等置管方法。肠系膜上动脉置经动脉注入的溶栓剂大多经侧枝血管回流，对PVMVT治疗效果有限；SMV远端置管溶栓需要开腹，而且溶栓结束后才能拔管关腹，增加了创伤和感染的机会；TIPS途径在PV充满血栓时穿刺难度较大，更适合于伴有门静脉高压的病例。置管溶栓治疗需要较长的治疗时间，较大的溶栓剂用量，因此伴有较高的出血风险，部分患者存在溶栓治疗相对禁忌证，这样就限制了溶栓剂的使用，影响了溶栓治疗的疗效。
PMT具有微创、疗效快、溶栓剂耗量少、无溶栓潜在大出血等优点，Xpeedior导管可采用高压喷射溶栓剂和血栓抽吸2个模式来提高血栓抽吸的效率[13]。Jun等[4]及Zhou等[14]各报道2例门静脉系统血栓，1例血栓抽吸后行球囊扩张术，另外3例均保留溶栓导管2 d持续进行溶栓治疗，均获得较好的疗效。本组8例患者，经过AngioJet血栓抽吸，2例结合PV/SMV球囊扩张及支架植入，7例保留导管溶栓24或48 h，8例病例中7例最终血栓清除达到了90%以上，随访6个月所有病例PV/SMV均保持通畅，整个治疗过程中置管时间较短和尿激酶的用量较少。PMT术后溶栓过程中鞘管滑脱导致大出血致患者死亡也有报道[15]，因此一定要注意置管过程中鞘管的保护及术后穿刺道的封闭。本组1例术后出现腹腔出血，出血估计与拔管时针道仅用明胶海绵栓塞有关，其余7例病例拔鞘时均使用纤毛弹簧圈进行穿刺道封闭，治疗过程中未观察到有出血发生，相比明胶海绵，弹簧圈的针道栓塞更为可靠。4例患者出现血红蛋白尿与术后血红蛋白破坏及溶血反应有关，一般短期可恢复。除1例出血病例术后血红蛋白一过性降低之外，所有病例术后肝肾功能均无明显变化，这也证实了PMT治疗急性PVMVT的安全性。
综合本组病例疗效及并发症，结合文献报道，说明AngioJet机械性血栓清除装置应用于急性PVMVT是安全、有效的，适合经过抗凝治疗症状不能有效缓解或进一步进展，以及有相对溶栓禁忌症的病例。由于病例数有限，随访时间较短，缺乏随机对照研究的资料，今后还要积累更多的经验、收集更多的数据来支持这个结论。
