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垂体柄是连接垂体和下丘脑的重要结构，最常见的病变表现为垂体柄增粗(pituitary stalk thickness, PST)，垂体柄增粗是影像学诊断，而导致其发生的疾病谱较广。由于病因多样、病变隐匿、临床表现不典型和部位特殊，垂体柄增粗的病因诊断一直充满挑战，仍然是内分泌科和神经外科临床工作的一个难点。本文拟对垂体柄增粗的病因、影像学特征、临床特征、活体组织检查适应证和预后等方面的进展综述如下。
解剖上垂体柄连于垂体和下丘脑之间，由腺垂体的结节部和神经垂体的漏斗干组成，前面紧邻视交叉，下端较上端细小。功能上，一方面垂体柄通过垂体门脉系统将下丘脑相关核团产生的释放或抑制因子渗入腺垂体，从而调节垂体前叶的分泌活动，如分泌生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和促性腺激素，进而调节下游激素的分泌；另一方面，下丘脑通过垂体柄将分泌的抗利尿激素和催产素储存在神经垂体，机体受到适宜刺激时再由神经垂体释放入血。因此，垂体柄病变可产生不同程度的垂体前叶功能减退、中枢性尿崩症及高泌乳素血症。
垂体柄增粗是影像学诊断，由于影像学检查偶然发现，或因垂体-下丘脑功能障碍就诊而明确，临床上选择在鞍区MRI的矢状位和冠状位上，分别测量垂体柄的宽度。垂体柄增粗的标准尚未完全统一，Sbardella等[1]认为垂体柄近端(近正中隆起处)宽度的正常上限是3.25 mm, 远端(近垂体处)宽度的正常上限是1.9 mm；Robison等[2]认为垂体柄宽度>2.6 mm即为病理性增粗；Di Iorgi等[3]将垂体柄增粗定义如下：垂体柄近端的宽度>3 mm，或远端的宽度>2 mm。关于垂体柄近端的增粗程度，定义如下：轻度增粗：3.1～3.9 mm，中度增粗：4.0～6.5 mm，重度增粗：>6.5 mm[4]。
导致垂体柄增粗的疾病谱较广，Turcu等[5]总结了梅奥诊所152例平均年龄44岁的垂体柄增粗患者得出，已知的病因主要分为三类：肿瘤(占32%)、炎症性疾病(占20%)和先天性疾病(占9%)。此外，仍有39%的垂体柄增粗患者未能找到明确的病因。其中，肿瘤是引起垂体柄增粗最常见的已知病因，转移瘤多见于成人，生殖细胞肿瘤多见于儿童；炎症性疾病包括自身免疫性疾病和感染性疾病，多见于成人，其中结节病最为常见；先天性疾病多见于儿童。现将文献已报道的垂体柄增粗的各种病因总结如下，表1[6,7,8,9,10,11,12,13]。
垂体柄增粗的已知病因
垂体柄增粗的已知病因
| 肿瘤 | 炎症性疾病 | 先天性疾病 |
|---|---|---|
| 淋巴瘤、乳腺癌、肺癌等转移瘤 | 神经系统结节病 | 垂体后叶异位 |
| 颅咽管瘤 | 朗格汉斯细胞组织细胞增多症 | Rathke囊肿 |
| 垂体腺瘤 | 淋巴细胞性垂体炎 | 垂体囊肿 |
| 生殖细胞肿瘤 | 肉芽肿性垂体炎 | |
| 星形细胞瘤 | 黄瘤病性垂体炎 | |
| 多克隆高丙种球蛋白血症 | IgG4相关性垂体炎 | |
| 垂体细胞瘤 | 韦格纳肉芽肿 | |
| Erdheim-Chester病 | ||
| 垂体结核 |
为探究成人和儿童在垂体柄增粗病因上是否存在差异，Yoon等[14]单独总结76例年龄<18岁的垂体柄增粗患者发现，肿瘤是儿童垂体柄增粗的主要病因，紧接着是先天性疾病，不明原因的垂体柄增粗占10.5%。其中，生殖细胞瘤是儿童最常见的垂体柄增粗病因，占27.6%。可见，患者的年龄分组对病因具有重要的提示意义。病因诊断时，青年人(<18岁)首先考虑生殖细胞肿瘤及先天性疾病；中年人(19～59岁)中，炎症性疾病多见；老年人(>60岁)首先考虑肿瘤性疾病。
鞍区MRI对垂体柄增粗的病因诊断具有重要的指导意义。在鞍区冠状位增强MRI上，垂体柄增粗有以下四种表现：圆形增粗、均匀增粗、锥形增粗和V形增粗。部分疾病垂体柄增粗的形态具有特征性，其中，神经系统结节病的垂体柄多表现为均匀增粗、均匀强化；先天性疾病如垂体后叶异位的垂体柄多表现为近圆形；黄瘤病性垂体炎表现为锥形增粗；淋巴瘤常表现为V形，实体癌转移多表现为圆形或V形(表2)[5]。在鞍区矢状位MRI上，垂体柄增粗合并中枢性尿崩症的患者可见垂体后叶高信号消失[15]。研究发现，与非肿瘤性病变相比，肿瘤性病变的垂体柄增粗程度更严重，而且在增强MRI上垂体柄结构具有更强的异质性[1]。DWI对于在鞍区肿瘤中鉴别生殖细胞肿瘤很有帮助，生殖细胞肿瘤常表现为弥散受限。头颅MRI也有助于发现颅内垂体柄外的病灶或骨损害。若病灶同时累及松果体等中线部位，往往提示生殖细胞肿瘤。
垂体柄增粗在鞍区冠状位增强MRI上的形态特征
垂体柄增粗在鞍区冠状位增强MRI上的形态特征
| 病因 | 鞍区MRI上垂体柄形态 |
|---|---|
| 先天性疾病(如垂体后叶异位) | 圆形增粗 |
| 神经系统结节病 | 均匀增粗 |
| 黄瘤病性垂体炎 | 锥形增粗 |
| 淋巴瘤 | V形增粗 |
| 实体癌转移 | 圆形或V形增粗 |
垂体柄增粗病变可仅累及垂体柄本身，也可沿垂体柄上、下进展累及垂体或下丘脑。垂体柄增粗常出现以下临床表现：中枢性尿崩症(central diabetes insipidus ，CDI)、垂体前叶功能减低、高泌乳素血症、周围组织结构受压所致的头痛、视物障碍等症状。同时，患者还会出现原发疾病的相应表现[16,17]。近年来，学者们试图总结垂体柄增粗病变的临床特征，以寻找预测病变性质的因素。Robison等[2]总结发现，垂体柄增粗伴有中枢性尿崩症且垂体前叶功能减低对肿瘤性病变具有提示意义，而不伴有中枢性尿崩症的垂体柄增粗患者更倾向于非肿瘤性病变。Yoon等[14]总结得出，肿瘤性病变所致的垂体柄增粗患者中，垂体前叶功能障碍如生长激素和肾上腺皮质激素分泌缺乏相对不常见。
垂体柄活体组织检查是确定垂体柄增粗病因的金标准，尤其对于单纯性垂体柄增粗的患者，其诊断价值更大[18,19]。对于肿瘤性病变，垂体柄活体组织检查还可明确肿瘤组织学类型，有助于后续治疗方法的选择。活体组织检查主要包括经蝶窦垂体柄和经脑室垂体柄两种方式[20]。对于合并鞍区占位的垂体柄增粗患者，经蝶窦垂体柄活体组织检查取样相对容易，尤其适合于蝶窦气化良好的患者。经脑室垂体柄活体组织检查应用较少，主要适合于伴有脑室扩张的患者，也会增加损伤穹隆的风险[21]。学者认为若垂体柄宽度<7 mm则不推荐行垂体柄活体组织检查，因为相对较细的垂体柄活检使组织学诊断变得困难。目前对于无症状或轻微垂体柄增粗的患者不建议行垂体柄活体组织检查，垂体柄活体组织检查主要适用于出现临床症状或垂体柄进行性增粗的患者[22]。
垂体柄增粗病变的诊断充满挑战性，潜在病因的明确需要长期的随访。影像学方面，定期行鞍区MRI扫描可显示垂体柄的动态变化，垂体柄增粗可以自发缓解或继续加重，肿瘤性病变所致的增粗常进行性加重。Di Iorgi等[4]对43例考虑特发性中枢性尿崩症患者进行长期随访发现，40例患者在前6个月内表现不同程度的垂体柄增粗，然而，在平均17.3年随访过程中，这些患者的垂体柄增粗均自发缓解至正常，考虑为炎症性疾病所致；另3例患者在平均随访9年时被诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增多症。一般来说，在中枢性尿崩症诊断3年内，大多数的生殖细胞肿瘤或炎症性疾病通过密切随访可被明确诊断，然而，仅累及垂体柄的朗格汉斯细胞组织细胞增多症的诊断面临着挑战，因为患者很可能在中枢性尿崩症诊断5～10年才累及骨、皮肤或肺等器官。内分泌方面，大多数垂体柄增粗患者在诊断中枢性尿崩症1年内会出现垂体前叶功能障碍。综合以上，学者推荐在随访前2年内每6个月随访1次，之后每年随访1次[3,23]。随访内容应包括临床症状、影像学及垂体内分泌功能检查。
