描述中国住院分娩率的变化趋势，并探讨国家相关政策对住院分娩率的影响。
总活产数和住院分娩活产数来自全国妇幼卫生年报，相关政策来自官方网站。根据政策调整，将年份分为降消项目实施前(1996至1999年)、降消项目实施期(2000至2008年)和后降消项目期(2009至2015年)。
20年间纳入分析的总活产数为244 398 010，住院分娩活产数211 605 727。住院分娩率由1996年58.7%(6 309 255/10 739 816)升至2015年99.7%(13 583 658/13 626 948)，年均增长率2.8%。期间，经济地区别和城乡别住院分娩率也同步上升且差距逐年缩小至近于消失。在降消项目实施期和后降消项目期，农村住院分娩率上升速度均快于城市，中、西部快于东部。到2015年所有省份住院分娩率均接近或达到100%，仅西藏和青海略低；然而，从区县来看尚有112个区县不足96%，其中39个不足80%的区县分布在4个西部省份(西藏、四川、青海和新疆)。
中国住院分娩率20年来逐年上升，提前达到2020年目标(98%)，地区和城乡差别近于消失。在全面放开二孩政策背景下，宜巩固成绩、关注复杂妊娠，着重提升住院分娩服务能力和质量；对于住院分娩率依旧偏低的少数西部区县，宜继续强化倾斜政策，探索精准卫生帮扶模式，以共享社会发展成果。
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孕产妇住院分娩指孕产妇在具有助产技术服务资质的医疗卫生机构分娩，是保障母婴安全、减少孕产妇和新生儿死亡的重要措施[1]。20世纪90年代在新法接生难于进一步降低农村孕产妇死亡率的背景下[2]，国家先后制定政策[3,4]，倡导农村孕产妇住院分娩，如2000年后陆续开展"降低孕产妇死亡率、消除新生儿破伤风项目"(简称降消项目)和农村孕产妇住院分娩补助专项等。系统总结住院分娩率尤其是降消项目后的变化情况对修订相关政策，指导全国住院分娩工作具有重要意义。然而未见长时间、广覆盖、大样本的国家层面的有关住院分娩情况的研究报告，既往研究多局限于局部省份或地区[5,6,7]。本研究利用全国妇幼卫生年报近2.5亿的分娩数据，描述20年来中国住院分娩率变化情况，梳理并探讨国家政策对住院分娩率的影响，为制订孕产期保健临床服务相关政策提供参考依据。
1996至2015年总活产数和住院分娩活产数来自全国妇幼卫生年报《孕产妇保健和健康情况年报表(卫统36表)》。全国妇幼卫生年报表由国家卫生计生委制定、国家统计局批准，用以收集妇幼生命和健康指标数据。区县级妇幼保健机构收集/汇总辖区相关数据并逐级报送至地市级、省级年报业务机构，进行初审、复审后报至全国妇幼卫生年报办公室(年报办)，最终生成以区县为单位、以年为统计期的全国妇幼卫生年报数据集。为提高源头数据质量，全国年报办每年开展业务培训，省、市、县也开展相应的培训工作；每年赴2～3省开展数据质量控制工作，省、市、县也开展相应质控工作[8,9]。
本研究剔除了有明显数据错误的区县，如数据缺失、活产数或住院分娩活产数为0，或住院分娩活产数大于总活产数。剔除区县比例范围0.2%～12.8%。
住院分娩相关政策资料来自政府官方网站。20年间相关政策和措施不断完善。1992年国务院颁布《90年代儿童发展规划纲要》，提出让多数农村孕产妇能住院分娩[3]；1995年国务院颁布《中国妇女发展纲要(1995至2000年)》，要求努力提高农村孕产妇住院分娩率[4]。2000年原卫生部、财政部和国务院妇儿工委联合实施降消项目，项目覆盖西部12省份及自治区(内蒙古、江西、湖南、重庆、四川、贵州、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏和新疆)，2002年新增4省(广西、吉林、湖北、陕西)，2005年又增6省(山西、河南、安徽、黑龙江、河北、海南)，达到22省份及自治区，旨在通过贫困救助提高住院分娩率[10]。2007年原卫生部、财政部和国家中医药管理局联合下发《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，要求对参加新农合的住院分娩孕产妇给予降消项目定额补助后，再按新农合给予相关补偿[11]。2009年原卫生部和财政部联合下发《关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见》[12]，作为重大公共卫生服务项目之一，农村孕产妇住院分娩补助专项在全国范围内推行。2012年国务院发布《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出继续开展农村孕产妇住院分娩补助专项[13]。根据政策变化情况，将年份分三期：降消项目实施前(1996至1999年)、降消项目实施期(2000至2008年)和后降消项目期(住院分娩补助期，2009至2015年)。
住院分娩工作的预期目标在不同政策期逐步提升，如《中国妇女发展纲要(2001至2010)》要求到2010年农村住院分娩率达65%[14]，《关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见》要求到2015年，东、中、西部各省农村住院分娩率分别达95%、85%及80%以上[12]，《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求2015年农村住院分娩率稳定在96%以上[13]，《中国妇女发展纲要(2011至2020)》要求到2020年全国住院分娩率达98%以上、农村达96%以上[15]。
住院分娩率为住院分娩活产数占总活产数的百分比，即(住院分娩活产数/总活产数)×100%。年均增长率为各年环比增长速度的几何平均数，即
(an为期末年住院分娩率，a0为前期末年住院分娩率)，反映一段时期内的年平均增长速度。计算降消项目实施前年均增长率时，a0为1996年数据。评价指标包括总住院分娩率，城乡和地区别住院分娩率，省份和区县别住院分娩率。依据国家统计局标准，将市/区/盟定义为城市、县/旗定义为农村[16]；三大经济地区定义为东部包括北京、天津、河北、辽宁、上海、山东、江苏、浙江、福建、广东和海南，中部包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北及湖南，西部包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏和新疆[17]。
采用百分比(%)描述全国、城乡别、地区别、省份别和区县别住院分娩率，采用趋势卡方检验比较住院分娩率随时间的变化趋势。统计学软件采用SPSS。
20年间纳入分析的总活产数244 398 010，住院分娩活产数211 605 727。全国住院分娩率逐年上升(表1)，由1996年58.7%升至2015年99.7% (χ趋势2＝36 888 838，P<0.01)，年均增长率2.8%。按政策分期来看：在降消项目实施前的4年间，平均住院分娩率64.3%，逐年升至1999年69.4% ( χ趋势2＝288 477，P<0.01) ，年均增长率5.7%；在降消项目实施期的9年间，平均住院分娩率83.8%，逐年升至2008年94.5% (χ趋势2＝3 631 244，P<0.01) ，年均增长率3.5%；在后降消项目期的7年间，平均住院分娩率98.7%，仍逐年上升(χ趋势2＝1 011 420，P<0.01) ，但升势明显放缓，年均增长率仅0.8%。
1996至2015年全国城市和农村住院分娩情况
1996至2015年全国城市和农村住院分娩情况
| 政策分期及年份 | 农村 | 城市 | 全国率 (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 活产数 | 住院分娩活产数 | 住院分娩率(%) | 活产数 | 住院分娩活产数 | 住院分娩率(%) | |||
| 降消项目实施前 | ||||||||
| 1996 | 6 991 113 | 3 552 724 | 50.8 | 3 748 703 | 2 756 531 | 73.5 | 58.7 | |
| 1997 | 6 977 001 | 3 840 432 | 55.0 | 4 088 229 | 3 135 027 | 76.7 | 63.0 | |
| 1998 | 6 614 058 | 3 845 916 | 58.1 | 4 190 211 | 3 310 599 | 79.0 | 66.2 | |
| 1999 | 6 562 696 | 4 041 505 | 61.6 | 3 954 921 | 3 256 825 | 82.3 | 69.4 | |
| 小计 | 27 144 868 | 15 280 577 | 56.3 | 15 982 064 | 12 458 982 | 78.0 | 64.3 | |
| 降消项目实施期 | ||||||||
| 2000 | 6 635 610 | 4 336 156 | 65.3 | 4 191 025 | 3 556 663 | 84.9 | 72.9 | |
| 2001 | 6 457 237 | 4 461 318 | 69.1 | 4 078 021 | 3 546 948 | 87.0 | 76.0 | |
| 2002 | 6 243 711 | 4 468 858 | 71.6 | 4 223 430 | 3 774 515 | 89.4 | 78.8 | |
| 2003 | 6 084 578 | 4 416 790 | 72.6 | 3 948 841 | 3 550 014 | 89.9 | 79.4 | |
| 2004 | 6 242 184 | 4 811 516 | 77.1 | 4 170 694 | 3 811 595 | 91.4 | 82.8 | |
| 2005 | 6 540 906 | 5 299 829 | 81.0 | 4 348 494 | 4 052 442 | 93.2 | 85.9 | |
| 2006 | 6 732 479 | 5 698 287 | 84.6 | 4 438 161 | 4 176 487 | 94.1 | 88.4 | |
| 2007 | 6 999 850 | 6 217 553 | 88.8 | 4 801 578 | 4 597 951 | 95.8 | 91.6 | |
| 2008 | 7 669 965 | 7 080 205 | 92.3 | 5 626 809 | 5 483 400 | 97.5 | 94.5 | |
| 小计 | 59 606 520 | 46 790 512 | 78.5 | 39 827 053 | 36 550 015 | 91.8 | 83.8 | |
| 后降消项目期 | ||||||||
| 2009 | 7 909 860 | 7 492 512 | 94.7 | 5 901 436 | 5 811 713 | 98.5 | 96.3 | |
| 2010 | 8 135 912 | 7 865 668 | 96.7 | 6 072 231 | 6 026 116 | 99.2 | 97.8 | |
| 2011 | 8 214 463 | 8 057 800 | 98.1 | 6 282 110 | 6 254 432 | 99.6 | 98.7 | |
| 2012 | 8 550 224 | 8 446 109 | 98.8 | 6 881 428 | 6 862 305 | 99.7 | 99.2 | |
| 2013 | 8 395 144 | 8 325 092 | 99.2 | 6 701 238 | 6 691 306 | 99.9 | 99.5 | |
| 2014 | 8 205 887 | 8 155 632 | 99.4 | 6 960 624 | 6 953 298 | 99.9 | 99.6 | |
| 2015 | 7 364 185 | 7 325 805 | 99.5 | 6 262 763 | 6 257 853 | 99.9 | 99.7 | |
| 小计 | 56 775 675 | 55 668 618 | 98.0 | 45 061 830 | 44 857 023 | 99.5 | 98.7 | |
20年间城乡住院分娩率齐升，农村快于城市，城乡差距逐年缩小：1996年城乡差22.7%，到2015年差0.4%、差距近于消失。在降消项目实施前，农村由1996年50.8%升至1999年61.6% (χ趋势2＝173 495，P<0.01) ，城市由73.5%升至82.3% (χ趋势2＝93 630，P<0.01)，农村年均增长率(6.6%)是城市(3.8%)的1.7倍。在降消项目实施期的2008年，农村升至92.3% (χ趋势2＝2 815 686，P<0.01) 、城市升至97.5% (χ趋势2＝825 563，P<0.01) ，农村年均增长率(4.6%)是城市(1.9%)的2.4倍。在后降消项目期的2015年，农村升至99.5% ( χ趋势2＝771 365，P<0.01) ，城市升至99.9% ( χ趋势2＝217 696，P<0.01)，农村年均增长率(1.1%)是城市(0.4%)的2.8倍。
20年间不同地区住院分娩率齐升，西部升速最快、中部次之、东部最慢，地区差距也逐年缩小至近于消失(图1)。1996年东、中及西部地区住院分娩率(71.6%、60.9%和44.6%)以东西部相差最大27.0%，到2015年东部(99.9%)与西部(99.0%)相差不足1.0%，与中部(99.9%)差异已无统计学意义。按政策分期来看，降消项目实施前东部平均住院分娩率最高近80%，西部最低不足50%；在降消项目实施期，东、中及西部住院分娩率分别由1999年的85.4%、68.9%、52.7%升至2008年98.1% ( χ趋势2＝897 868，P<0.01)、96.8% (χ趋势2＝2 117 209，P<0.01)、87.1% ( χ趋势2＝2 132 319，P<0.01)，年均增长率依次为1.6%、3.9%、5.7%。在后降消项目期，东、中、西部年均增长率依次0.3%、0.5%和1.9%，虽增长速度明显放缓，但西部依然快于中东部。2015年东部和中部均达99.9%、西部99.0%，地区间已无实质差别。进一步按地区别城乡分层分析也得同样结果，即到2015年，除西部农村略低(98.6%)外，其余均近100%。
20年间所有省份住院分娩率均在上升。基础水平较低的中西部省份增长幅度较大，如有些省份(西藏、贵州、青海、云南、甘肃)增幅在50%上，基数水平较高的东部省份则增幅较小。在降消项目实施前的1999年，全国仅有6个东部省份(上海99.5%、北京98.7%、江苏98.5%、浙江98.2%、天津96.1%、山东95.3%)在95%以上；有22个省份(西部11省、中部8省、东部3省)不足80%，其中5个西部省份更不足50%(甘肃49.8%、云南48%、青海33.3%、贵州24.4%、西藏15.6%)。在降消项目实施期的2008年，除贵州(68.8%)和西藏(44.0%)2个西部省份外，其余29个省份均在80%以上，其中有20个省份(西部3省、中部7省、东部10省)在95%以上，有4个东部省份率先接近100%(北京、天津、上海和江苏)。到2015年，仅西部的西藏(90.5%)和青海(97.2%)略低，其余省份均接近或达到100%。
20年间所有区县住院分娩率均在上升。1999年有2 091个区县不足96%，1 538个区县不足80%，其中194个不足20%；到2008年不足96%的区县锐减至893个，不足80%的区县锐减至339个，其中16个不足20%(西藏10、四川6)；到2015年，尚有112个区县不足96%(约占全国区县个数的3%)，其中不足80%的39个区县主要分布在4个西部省份(西藏19、四川15、青海3和新疆2)，不足60%的有4个、均在西藏，没有区县低于20%(表2)。
1999、2008及2015年全国住院分娩率地区别区县数量分布(个)
1999、2008及2015年全国住院分娩率地区别区县数量分布(个)
| 地区(纳入分析区县数) | 0～20% | 20%～60% | 60%～80% | 80%～96% | ≤96% | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1999年 | ||||||
| 东部(849) | 2(0.2) | 73(8.6) | 148(17.4) | 201(23.7) | 424(49.9) | |
| 中部(835) | 23(2.8) | 222(26.6) | 282(33.8) | 216(25.9) | 743(89.0) | |
| 西部(989) | 169(17.1) | 424(42.9) | 195(19.7) | 136(13.8) | 924(93.4) | |
| 2008年 | ||||||
| 东部(913) | － | 1(0.1) | 7(0.8) | 76(8.3) | 84(9.2) | |
| 中部(906) | － | 4(0.4) | 17(1.9) | 158(17.4) | 179(19.8) | |
| 西部(1 208) | 16(1.3) | 136(11.3) | 158(13.1) | 320(26.5) | 630(52.2) | |
| 2015年 | ||||||
| 东部(901) | － | － | － | 2(0.2) | 2(0.2) | |
| 中部(896) | － | － | － | － | － | |
| 西部(1 220) | － | 5(0.4) | 34(2.8) | 71(5.8) | 110(9.0) | |
随着经济社会发展，国家日益重视住院分娩工作，如20世纪90年代国务院颁布的妇女和儿童发展纲要，2000年原卫生部等在西部12省份开展并逐步扩至全国22省份的降消项目，2009年原卫生部又将农村孕产妇住院分娩列为重大公共卫生服务项目而覆盖全国。在系列政策支持下，我国住院分娩工作尤其是在农村取得显著成绩。1996至2015年的20年间，我国住院分娩率上升了41个百分点(农村上升了近50个百分点)，提前达到中国妇女发展纲要2020年目标(全国98%、农村96%)[15]。
实施降消项目后，农村住院分娩率升速是城市的2.4～2.8倍；西部持续领先、中部次之、东部最慢，如西部是东部的3.6～6.3倍。1996年全国每100名产妇中到医院分娩者仅59名(城市74名，农村51名)，东、中、西部依次为72名、61名、45名，城乡和地区差异显著。到1999年城乡和地区差异有所减小但依旧明显，如每100名产妇中到医院分娩者城市有82名而农村仅62名，东部85名而西部仅53名。降消项目实施9年后的2008年，城乡和地区差异显著缩小，每100名产妇中到医院分娩者，城市98名、农村92名，东、中、西部依次98、97和87名。2009年农村住院分娩补助被列为重大公共卫生项目，住院分娩率继续提升，到2015年每100名产妇中到医院分娩者，城市100名、农村99名，东、中、西部依次100、100和99名。显然，在降消项目和农村孕产妇住院分娩补助专项的推动下，住院分娩率已持续上升到很高水平，提前达到2020年目标(98%)；尤其在实施农村孕产妇住院分娩补助专项后，地区和城乡差别近于消失，从一个侧面反映中国妇幼卫生服务公平性和可及性在显著提升。
从省份和区县来看，20年间住院分娩工作也取得显著成绩。1999年仅6个东部省份(上海、北京、江苏、浙江、天津和山东)住院分娩率在95%以上，22个省份不足80%、其中5个西部省份及自治区(甘肃、云南、青海、贵州和西藏)更不足50%。经降消项目等系列政策干预后，各省份尤其是西部省份住院分娩率上升显著。不仅所有省份超过国家2015年预定目标(东部95%、中部85%和西部80%)，而且均已接近或达到100%(只有西藏90.5%和青海97.2%略低)。从区县来看，1999年2 091个区县不足96%，1 538个不足80%；到2008年，不足96%的区县锐减至893个，不足80%的区县锐减至339个；到2015年，仅剩112个区县不足96%，其中不足80%的39个区县主要集中在西部省份及自治区(西藏19、四川15、青海3和新疆2)的少数民族聚集地区。西部少数民族聚集区住院分娩率偏低除了与助产机构综合服务能力稍弱有关外，也与经济发展相对滞后[7]、基础设施(如道路、通信)不完善[7,18]、文化水平较低[19,20]、产前保健宣传指导相对不足[18,20]等因素有关。
本研究资料来自全国妇幼卫生年报，数据可靠、时间跨度长、覆盖全国，首次结合国家相关政策，详尽地描述了近20年来我国住院分娩率的变化情况；通过对这个重要指标的概括总结，从一个侧面反映我国妇幼卫生事业发展情况。研究显示，在国家系列政策和措施的有力推动下，1996至2015年间中国住院分娩率逐年上升，已达到再升空间有限的高水平，城乡和地区间差异逐渐缩小至近于消失，反映我国妇幼卫生服务公平性和可及性在显著提升。在全面放开二孩政策背景下，宜巩固成绩、研究新情况、关注复杂妊娠，继续提升住院分娩服务能力和服务质量。研究还显示，2015年仍有少数西部区县尚未达到规定目标(96%)[13]，提示全面彻底解决我国孕产妇住院分娩问题依然具有挑战性，宜调研原因、强化倾斜政策并探索精准卫生帮扶模式，以共享社会发展成果，共同走向健康中国。2000年前数据不完整(平均每年剔除了约10%的区县)是主要局限，但不会影响主要结果。
