探讨数字乳腺三维断层摄影技术(DBT)在乳腺癌诊断上的准确度。
选择2014年3月至2016年6月在河南省肿瘤医院就诊的乳腺病变患者263例，分别使用DBT联合全数字化乳腺摄影(FFDM)、FFDM进行独立诊断，评价两者诊断乳腺癌的准确度。
DBT联合FFDM组及单独FFDM诊断乳腺癌的ROC曲线下面积(AUC)为0.954±0.014及0.907±0.019，差异有统计学意义(P＝0.000 3)。在绝经前患者及乳腺密度ACR 3～4的病例中，DBT联合FFDM组的诊断准确度高于单独FFDM组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
DBT联合FFDM与单独FFDM相比在一定程度上提高了诊断乳腺癌的准确度。
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乳腺癌是危及女性生命的最常见恶性肿瘤之一，随着人们生活节奏的加快其发病率出现上升趋势，且年龄趋于年轻化。尽早发现、尽早治疗是改善乳腺癌预后的关键[1]。乳腺X线摄影是诊断乳腺癌的有效方法之一。目前全数字化乳腺摄影(FFDM)被公认为是乳腺肿瘤的首选检查方式，但由于腺体组织重叠的影响，其敏感性和特异性并不令人满意。数字乳腺断层摄影(DBT)是一项新的数字摄影方法，可以从不同角度投照，将所获得的投影重建为三维影像[2]。相对于传统乳腺X线摄影技术，DBT将一系列2D图像重组成3D断层图像，提高了致密型乳腺病变的检出率，降低了乳腺筛查的召回率[3]。目前，DBT已开始在欧美国家临床乳腺疾病的筛查及部分检查中普及，但在国内尚未见大范围使用。为了探讨DBT在乳癌筛查中的临床诊断价值。本研究对2014年3月至2016年6月在郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)进行乳腺检查的263例女性资料进行分析，现将结果报道如下。
收集我院2014年3月至2016年6月来就诊有乳腺病变的女性患者。入组标准[4]：(1)患者在术前行超声波(US)及DBT检查。(2)病灶最终经本院病理证实。排除标准：(1)准备怀孕、正在怀孕及哺乳期妇女。(2)做过乳腺手术或接受过乳腺治疗的患者。(3)不能完成DBT检查的患者。最终入组263例患者。患者年龄28～69岁，中位年龄49.8岁，平均年龄49.5岁。未绝经126例，已绝经137例。263例均为单侧乳腺病变，均在本院行手术治疗(保乳术或根治术)，术后病理恶性病变162例，其中浸润性导管癌141例，导管内癌13例，黏液癌3例，浸润性导管癌伴浸润性微乳头状癌1例，浸润性小叶癌2例，神经内分泌癌1例，大汗腺癌1例。良性病变101例，其中囊肿12例，纤维腺瘤43例，导管内乳头状瘤5例，良性叶状肿瘤2例，不典型增生5例，纤维囊性乳腺病16例，腺病13例，炎症5例。根据乳腺影像和报告系统(BI－RADS)乳腺密度分类标准，乳腺密度ACR 1～2类89例，乳腺密度ACR 3～4类174例。
使用美国Hologic公司生产的Selenia Dimensions数字乳腺断层融合机，对263例患者均行头足位和内外斜位检查。选择Combo自动曝光模式，在同一压迫条件下，对所有病例均行一次FFDM及一次DBT检查。
在未知病理结果的前提下，采用回顾性双盲法，由我院两位高年资影像科医师分别对FFDM、FFDM联合DBT图像进行独立诊断。参照美国放射学推荐的乳腺影像报告和数据系统(BI－RADS)[4]的相关标准，对病变的X线特征进行描述。主要观察内容包括形态、边缘及伴随征象，形态分为圆形、椭圆形、分叶形及不规则形；边缘分为清楚、模糊、遮蔽状、小分叶及毛刺状；伴随征象包括微钙化、结构扭曲、血运增加，血管穿入等。病灶大小的测量以病变的最长径为准。并对病灶进行1～5分类。影像诊断结果采用二分类法，BI－RADS1～3为诊断阴性，BI－RADS 4～5为诊断阳性。并根据乳腺实质将乳房密度分为ACR 1～4级。排除不符合诊断要求的病例。对影像征象判断不一致时，由上级医师共同讨论并作最终判断。病理诊断结果为金标准。
采用MedCalc16.8统计软件进行分析。诊断准确度的评价采用受试者工作特征曲线(ROC)，P<0.05为差异有统计学意义。
以病理为金标准，基于BI－RADS分类做出两组的ROC曲线。DBT联合FFDM组的ROC曲线下面积(AUC)为0.954±0.014，95%CI为0.921～0.976。FFDM组的ROC曲线下面积(AUC)为0.907±0.019，95%CI为0.865～0.939。DBT联合FFDM组与FFDM组的AUC差异为0.048，两组差异有统计学意义(P＝0.000 3，图1)。
在绝经前患者中，DBT联合FFDM组及单独FFDM组的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.913±0.025及0.850±0.032，两组间差异具有统计学意义(P＝0.003 8，图2)。在绝经后患者中，DBT联合FFDM组及单独FFDM组的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.942±0.021及0.917±0.025，两组间差异无统计学意义(P＝0.087 4，表1)。
不同绝经状态DBT联合FFDM及FFDM诊断乳腺癌的准确度比较
不同绝经状态DBT联合FFDM及FFDM诊断乳腺癌的准确度比较
| 组别 | 例数 | ROC曲线下面积 | 95%CI | |
|---|---|---|---|---|
| 绝经前患者 | 126 | |||
| DBT联合FFDM | 0.913±0.025 | 0.849～0.956 | ||
| FFDM | 0.850±0.032 | 0.776～0.907 | ||
| P值 | 0.0038 | |||
| 绝经后患者 | 137 | |||
| DBT联合FFDM | 0.942±0.021 | 0.888～0.975 | ||
| FFDM | 0.917±0.025 | 0.857～0.957 | ||
| P值 | 0.087 4 | |||
在乳腺密度ACR 3～4病例中，DBT联合FFDM组及单独FFDM组的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.925±0.021及0.883±0.026，二者差异具有统计学意义(P＝0.009 5，图3)。在乳腺密度ACR 1～2病例中，两组诊断乳腺癌的准确度差异无统计学意义(P＝0.109)(表2)。
不同腺体密度DBT联合FFDM及单独FFDM诊断乳腺癌的准确度比较
不同腺体密度DBT联合FFDM及单独FFDM诊断乳腺癌的准确度比较
| 组别 | 例数 | ROC曲线下面积 | 95%CI | |
|---|---|---|---|---|
| ACR 1～2 | 126 | |||
| DBT联合FFDM | 0.940±0.026 | 0.869～0.979 | ||
| FFDM | 0.904±0.033 | 0.822～0.956 | ||
| P值 | 0.083 3 | |||
| ACR 3～4 | 137 | |||
| DBT联合FFDM | 0.925±0.021 | 0.875～0.959 | ||
| FFDM | 0.883±0.026 | 0.826～0.927 | ||
| P值 | 0.009 5 | |||
乳腺X线摄影是乳腺癌检查的首选方式，被广泛应用于临床。然而传统的FFDM摄影是将三维乳 腺实体投照在二维平面图像之上，由于正常乳腺组织的重叠，可能将隐藏的癌灶遗漏误判为假阴性，或将一些重叠的伪影误判为假阳性[5,6]。数字乳腺断层融合技术(DBT)是一项基于平板探测器的高级应用技术，是在传统体层摄影的几何原理基础上结合数字影像处理技术开发的新型体层成像技术，通过一系列不同角度对乳腺进行快速采集，获取不同投影角度下的小剂量投影数据，重建出与探测器平面平行的乳腺任意深度层面影像进一步处理显示三维信息[7]。它的出现，能克服传统FFDM摄影中正常组织和病理组织重叠所引起的局限性，增加诊断的敏感性和特异性。断层摄影技术应用到乳腺成像的早期临床经验显示DBT可提高病灶缘可见性，从而提高诊断的特异性，并可能提高早期乳腺癌检出率，特别是致密腺体型乳腺[5,8]。目前，DBT已开始在欧洲国家临床乳腺疾病的诊断和筛查中普及，但中国尚未大范围应用。
在本研究中，DBT联合FFDM比单独FFDM在一定程度上提高了诊断乳腺癌的准确度。在绝经前及乳腺密度ACR 3～4的病例中，DBT联合FFDM对乳腺癌的诊断准确度优于单独FFDM，差异具有显著性。东方女性乳腺较小且较致密，致密型乳腺及多量腺体型乳腺在人群中所占比例大于西方女性。而乳腺X线摄影的敏感度和特异度受多种因素的影响，其中一个重要因素即乳腺密度，全数字化乳腺X线摄影对致密型乳腺的漏诊率达15%～50%。我们往往通过局部点压放大，来充分压迫病变组织、推移重叠的腺体，提高影像清晰度和对比度，发现常规X线摄影所不能发现的病变。因此，DBT在较年轻女性、致密型乳腺中可能会发挥更大的作用，这主要是由于DBT薄层断面减轻或消除了腺体组织与病变的重叠，尤其是当正常腺体紊乱、病灶较小的时候，DBT断层图像使乳腺癌的边缘特征显示的更好，比如边缘毛刺显示更清晰，有助于做出正确诊断。
虽然DBT对病灶的检出与诊断上有一定优势，但是也存在一些局限性[9]。尽管DBT是多角度低剂量的照射，但是总体剂量还是等于或略高于FFDM照射剂量。除了照射剂量增加，由于DBT采集图像模式的特点，最终需要阅片的数目将会增加。
综上所述，DBT可以在一定程度上提高诊断乳腺癌的准确度，但其仍有一些局限性。
