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神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%[1,2,3,4,5]，主要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI)，此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%[6]。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等[7]。
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识(2012)》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)(以下简称本共识)主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60%左右[8]，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势[9,10]。
(1)手术时间>4 h[11]。(2)脑脊液漏。(3)高龄。(4)开放性伤口。(5)近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗[12]。(6)大剂量糖皮质激素应用。(7)颅内引流管或腰池引流管放置>72 h[13]。(8)糖尿病或血糖控制不良。(9)术中大量失血。
病原学诊断标准：符合以下1～5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1～4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。(1)临床表现[14,15]：①意识及精神状态改变：患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。②颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征。③脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征(＋)以及布氏征(＋)。④伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。⑤全身感染症状：患者表现为体温异常(体温超过38 ℃或低于36 ℃) 、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。(2)临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。(3)血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞比例超过80%。(4)腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验[16,17,18]：①腰椎穿刺：大部分颅内感染患者压力>200 mmH2O(1 mmH2O＝0.009 8 kPa)。②脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状。③脑脊液白细胞总数>100～1 000×106/L，多核白细胞数>70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：
白细胞(脑脊液)校正数＝白细胞(脑脊液)测量值－[白细胞(血液)×红细胞(脑脊液)/红细胞(血液)×106]
④脑脊液葡萄糖含量降低：糖<2.6 mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.66，甚至更低。⑤脑脊液蛋白含量：>0.45 g/L。⑥脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值。⑦脑脊液的分子生物学技术：脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定。(5)脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。
(1)治疗原则：①在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。②选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。③中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。④经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。(2)经验性抗菌药物治疗，见表1。(3)目标性抗菌药物治疗：见表2。病原学诊断明确的患者，可以根据相关的细菌类型以及药物敏感试验进行药物选择。(4)脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48～72 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物(腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取)使用，注射药物后应夹闭引流管1 h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10～30 mg；庆大霉素4～8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素5～20 mg。
中枢神经系统感染经验治疗方案
中枢神经系统感染经验治疗方案
| 细菌耐药低风险治疗方案 | 细菌耐药高风险 | |
|---|---|---|
| 治疗方案 | 可选方案 | |
| 奈夫西林或者苯唑西林2 g，静脉滴注，6次/d＋头孢三代或者头孢四代 | (1)糖肽类药物万古霉素15～20 mg/kg，静脉滴注，2～3次/d＋头孢三代或者头孢四代；(2)糖肽类药物万古霉素15～20 mg/kg，静脉滴注，2～3次/d＋美罗培南2 g，静脉滴注，3次/d | (1)糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法：0.8 g，静脉滴注，2次/d；(2)对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者不耐受情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600 mg，静脉滴注，2次/d ；(3)头孢类过敏或者美罗培南有禁忌者使用氨曲南或者环丙沙星替代头孢类及美罗培南，推荐用法：氨曲南2 g，静脉滴注，3～4次/d；环丙沙星0.4 g，静脉滴注，2～3次/d |
注：高度怀疑耐药菌株时可选择头孢菌素加酶制剂；以上药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗
中枢神经系统感染目标性治疗方案
中枢神经系统感染目标性治疗方案
| 目标病原菌 | 治疗方案 | 可选方案 |
|---|---|---|
| MRSA以及MRS Con | 糖肽类药物万古霉素15～20 mg/kg静脉滴注，2～3次/d(具体方案根据体外药敏试验) | (1)糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法：0.8 g静脉滴注，2次/d；(2)对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600 mg，2次/d ；(2)如果分离菌株对利福平敏感，可联合用药，推荐用法：利福平600 mg口服，1次/d |
| 鲍曼不动杆菌 | 美罗培南2 g静脉滴注，3次/d(美罗培南3～4 h的静脉持续泵入，可能会提高药物治疗的有效性) | (1)碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠3 g静脉滴注，3～4次/d；(2)舒巴坦钠1～2 g静脉滴注，4次/d＋米诺环素100 mg口服，2次/d；(3)对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用药，以及多黏菌素鞘内用药(详见后文) |
| 铜绿假单胞菌 | 头孢他啶或者头孢吡肟2 g静脉滴注，3次/d | (1)环丙沙星0.4 g静脉滴注，2～3次/d；(2)美罗培南2 g，静脉滴注，3次/d |
| 大肠埃希菌 | 头孢他啶或者头孢吡肟2 g静脉滴注，3次/d | (1)环丙沙星0.4 g静脉滴注，2～3次/d；(2)美罗培南2 g静脉滴注，3次/d |
| 肺炎克雷伯菌 | 美罗培南2 g静脉滴注，3次/d | 头孢吡肟2 g静脉滴注，3次/d |
| 肠球菌属 | (1)耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林2 g静脉滴注，6次/d；(2)耐药肠球菌首选糖肽类药物万古霉素15～20 mg/kg，静脉滴注，2～3次/d(具体方案根据体外药敏试验) | (1)糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法0.8 g静脉滴注，2次/d；(2)对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600 mg静脉滴注，2次/d；(3)如果分离菌株对利福平敏感，可联合用药，推荐用法：利福平600 mg，口服，1次/d |
注：MRSA.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗
明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。
主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。
中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。
(1)疗效评判标准：1～2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正常(除外其他部位感染所致细胞数异常)。(2)治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4～8周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1～2周。
(1)开颅术前1 d充分清洗头部，术前2h内备皮；不使用刮刀，建议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。(2)根据手术类型可适当预防使用抗菌药物。①可选择安全、价格低廉且广谱的抗菌药物。清洁手术：以一代或二代头孢菌素为首选；头孢菌素过敏者，可选用克林霉素；其他类型手术，宜根据相应危险因素和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生MRS株细菌感染流行时(如病区MRS株分离率超过20%时)，应选择万古霉素作为预防用药。如选择万古霉素，则应在术前2 h进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝唑。②给药时机在手术切开皮肤(黏膜)前30 min(麻醉诱导期)，静脉给药，30 min左右滴完，如手术延长到3 h以上，或失血量超过1 500 ml，可术中补充1次剂量。③严格遵守"外科手消毒技术规范"的要求，严格刷手，严格消毒，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。④除非必需，尽量不放置引流物；尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置，减少引流皮片的使用；各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定；一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应48 h内尽早拔除；腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护，防止可能的医源性污染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超过2～3周，必要时更换新管。⑤手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作，皮下潜行引出、固定并封闭出口(避免脑脊液漏)。⑥术后严格按照无菌原则定期换药。
肺部感染包括HAP及VAP，是神经外科重症最常见的医院内感染。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院发生的肺炎。VAP是指机械通气(MV)48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识。
神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位[25]。国外文献显示，神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上[26]。国内资料显示神经重症患者HAP的发生率为11.7%～30.9%，病死率为10.4%～35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%。若患者存在肺部基础疾病(支气管扩张，肺气肿等)，更易并发HAP，其中90%为VAP[27]。我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4～49.3/1 000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高[27]。神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。2016 IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%[28]。
在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等[29,30]。目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。
神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：
(1)意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应[31,32]；(2)高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变；(3)体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等[33,34]。神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。
HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分(CPIS)[35,36]。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。HAP和(或)VAP的临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多(>10×109/L)或减少(<4×109/L)、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。
病原学诊断标准：强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。
生物标志物(CRP、PCT、G/GM试验)的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义[37,38]。
(1)治疗原则：临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。(2)经验性抗菌药物治疗：经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药(MDR)菌感染是导致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和(或)VAP进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗。MDR感染的高危因素具体见表3，4。2016IDSA建议根据自己医院HAP和(或)VAP病原谱和药敏数据制定抗感染策略，并更侧重于高危因素选择经验性抗感染药物。把HAP和(或)VAP区分开治疗，根据是否为MDR高危因素、死亡的高危险因素、MRSA的高危因素来选择[28]，同时考虑抗菌药物对神经系统的毒副作用和依据PK和(或)PD优化抗菌药物的使用。① HAP经验性抗菌药物治疗：见表3。② VAP经验性抗菌药物治疗；见表4。HAP和(或)VAP经验性治疗经验性治疗非常重要：既要保证患者得到充分的抗菌治疗，又要避免抗菌药物的过度滥用，不推荐氨基糖苷类药物单用。VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类，使用碳青霉烯类短期疗效明确，但是耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。(3)目标性抗菌药物治疗：见表5。经验性抗感染治疗48～72 h后，根据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见MDR神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的HAP和(或)VAP已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗，铜绿假单胞菌的HAP和(或)VAP患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR和PDR来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。
HAP(非VAP)经验性抗菌药物治疗
HAP(非VAP)经验性抗菌药物治疗
| 无MDR高风险因素a | 有MDR高风险因素a | 有感染MRSA高危因素b | 有死亡高风险因素c或合并有结构性肺病d |
|---|---|---|---|
| 选择1种覆盖MSSA的β内酰胺类抗菌药物：三代头孢、四代头孢、三代头孢/酶抑制剂、半合成青霉素/酶抑制剂 | 选择1种覆盖抗假单孢菌β内酰胺类抗菌药物：三代头孢、四代头孢、三代头孢/酶抑制剂、半合成青霉素/酶抑制剂 | 联合万古霉素15 mg/kg静脉滴注，2～3次/d或者利奈唑胺600 mg静脉滴注，2次/d | 选下列1种：覆盖抗假单孢菌的普通β内酰胺类抗菌药物或碳青酶烯类抗菌药物或单环β内酰胺类 |
注：HAP.医院获得性肺炎；MDR.多重耐药；MSSA.甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；a. HAP-MDR高危因素：90 d内使用过静脉抗菌药物；b.感染MRSA的危险因素：90 d内使用过静脉抗菌药物且入住病区MRSA在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或>20%；c.死亡高风险因素包括HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克；d.结构性肺病(支扩、囊性纤维化)
VAP经验性抗菌药物治疗
VAP经验性抗菌药物治疗
| 无MDR高危因素a | 有MDR高危因素a或合并需要联合治疗的影响因素b |
|---|---|
| 选下列1种药物：抗假单孢菌的普通β内酰胺类抗菌药物或碳青酶烯类抗菌药物或单环β内酰胺类 | 选下列1种药物：覆盖抗假单孢菌的普通β内酰胺类抗菌药物或碳青酶烯类抗菌药物或单环β内酰胺类 |
| 联合用药：(1)覆盖抗假单胞菌的氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物；(2)万古霉素15 mg/kg静脉滴注，2～3次/d或者利奈唑胺600 mg静脉滴注，2次/d |
注：VAP.呼吸机相关性肺炎；MDR.多重耐药；a.VAP MDR高危因素，以下之一：90 d内使用过静脉抗菌药物、VAP同时有感染性休克、VAP前发生急性呼吸窘迫综合征、VAP前住院时间≥5 d、VAP发生前需急性肾脏替代治疗；b.所在病区>10%革兰阴性菌对单药治疗耐药，或当地抗菌谱未知
肺部炎症的目标性抗菌药物治疗
肺部炎症的目标性抗菌药物治疗
| 目标病原菌 | 治疗方案 | 可选方案 | |
|---|---|---|---|
| MRSA | 万古霉素15 mg/kg静脉滴注2～3次/d或者利奈唑胺600 mg,静脉滴注2次/d | 具有以下1项者，首选利奈唑胺：万古霉素MIC普遍≥1 mg/L；年龄≥65岁；肥胖(体质量指数> 30)；既往使用过万古霉素治疗；肾功能下降；同时使用其他肾毒性药物[15,16] | |
| 产ESBL的肠杆菌科细菌 | β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青酶烯类药物 | 可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物 | |
| 产KPC的肠杆菌科细菌 | 替加环素联合碳青酶烯类或者双碳青烯类抗菌药物 | 联合黏菌素或多黏菌素B，可辅助雾化吸入[17] | |
| 铜绿假单胞菌[18] | 抗假单孢菌的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯类或黏菌素 | 可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类 | |
| 鲍曼不动杆菌[19,20,21,22] | (1)非耐药： | β内酰胺类； | |
| (2)多重耐药： | β内酰胺类或碳青霉烯类抗菌药物； | 可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物治疗。 | |
| (3)泛耐药： | 含舒巴坦的制剂联合；多黏菌素为基础的联合；替加环素为基础的联合； | (1)联合米诺环素或多西环素；(2)联合舒巴坦或碳青酶烯类或替加环素；(3)联合舒巴坦、碳青酶烯类 | |
| (4)全耐药： | 多黏菌素 | 联合辅助吸入黏菌素 | |
| 嗜麦芽窄食单胞菌 | 磺胺甲 唑、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂 | 联合氟喹诺酮类，备选方案为黏菌素或替加环素 | |
注：ESBL.超广谱β内酰胺类；KPC.肺炎克雷伯菌碳青霉素烯酶
(1)一般护理及治疗：做好口腔清洁、手卫生、消毒隔离、感控措施。对意识障碍及吞咽困难患者患者留置胃管或胃造瘘，反流误吸高风险者采用鼻肠管。应保持床头抬高30°～45°体位，单纯吞咽功能障碍者应尽可能保持侧卧位。要保持气道通畅、雾化、稀释痰液、按需吸痰、清除气道分泌物。(2)气管切开和机械通气：神经外科重症患者早期气管切开可缩短机械通气时间、ICU住院时间、降低抗菌药物和镇静药物的使用；晚期气管切开虽对死亡率无影响，但明显增加了肺炎的发生。合理实施机械通气策略，控制机械通气时间，掌握撤机原则，避免呼吸机相关性肺炎的发生和加重。(3)物理治疗：包括体位引流、翻身拍背、振动排痰、呼吸锻炼、雾化吸入及纤维支镜肺灌洗等。虽然无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但对于神经外科重症患者，应该能减少气道分泌物淤滞，改善肺功能，且早期物理治疗可能有助于神经重症患者的早期康复。(4)营养支持治疗：重视内环境和系统脏器功能的稳定，避免低蛋白血症和营养不良，必要时采用免疫调节等辅助治疗；全身炎症反应重时，可联合清除炎症介质的药物治疗。
(1)疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。(2)治疗时程：抗菌药物使用疗程一般7～14 d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无MDR菌感染风险的HAP和(或)VAP推荐疗程7～8 d，有MDR菌感染风险的推荐至少14 d左右的疗程。
神经重症肺部感染的预防措施包括与医疗器械相关的、与医疗操作相关的、与护理操作相关的、与治疗措施相关的和集束化预防策略[39,40,41]。
减少外源性污染，包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换、加热湿化器或热湿交换器更换、吸痰装置及更换、纤维支气管镜的严格内镜管理及消毒。
强调手卫生、气管插管路径、气管切开时机的管理。未经选择的重症患者早期行气管切开不降低VAP的发病率，但神经外科重症患者早期气管切开的能降低VAP的发病率。
包括环境卫生和保护性隔离、抬高床头30°～45°、声门下引流、口腔护理、胃残留量监测、动力床治疗或翻身、气管内导管气囊压力、气道湿化。
包括肠内营养及肠内营养方式、早期康复治疗、预防性应激性溃疡的措施、选择性消化道和(或)口咽部去污、抗菌药物的合理选择、尽量缩短机械通气时间等。
镇静的评估及在允许的情况下每日唤醒、每天评估人工气道的必要性并尽早拔除、避免平卧尽量使患者头位30°以上、洗必泰口腔护理伍、插管48 h以上采用声门下吸引。
除中枢神经系统和肺部感染外，神经外科重症患者由于意识障碍、抵抗力低下、医源性操作多、病情重、住院时间长等原因，常发生导管相关血流感染、导管相关尿路感染及单纯伤口感染，临床管理中应重视预防。
特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后48 h内发生的泌尿系统感染[42]。为减少CAUTI，应严格掌握留置尿管指征，最大程度缩短导尿时间。预防措施：导尿时选择适合的最小孔径导尿管，最大限度降低尿道损伤[43]；严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤黏膜；保持引流系统的完整性；保持导尿管持续引流、重视日常导管正确护理，保持尿道口清洁，每日评估能否尽早拔除尿管[44]；减少或规避不必要的膀胱冲洗。一旦确定感染，立即更换尿管，尽量在使用抗菌药物前无菌采集尿液进行微生物检测。CAUTI常见致病菌为肠杆菌科(如大肠埃希菌、克雷伯杆菌)、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌等。处理策略可以参考《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染》的治疗建议[45]。
细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染和导管相关血流感染是常见的感染类型。导管相关血流感染(CRBSI)定义为带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38 ℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。预防措施：严格掌握中心静脉导管的使用指征，如必须使用高渗液体治疗(如高渗盐水、肠外营养)、预计静脉输液时间超过6 d、需要进行血流动力学监测等；选择置管部位，优先选择锁骨下静脉置管[46]；避免常规更换中心静脉导管，使用患者需要的最少端口的导管；严格遵守无菌操作流程；做好置管后的护理与维护。CRBSI治疗包括主要包括导管的处理和抗菌药物的使用。感染发生后要及早拔除可能存在感染的导管，并留取导管尖端5 cm做细菌培养，并同时在对侧(或其他不同部位)抽取外周血培养。并应立即行抗菌药物治疗。
此类感染为仅涉及皮肤伤口的感染。危险因素有高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等，金黄色葡萄球菌感染多见。预防措施：手术严格无菌操作、术后无菌换药、开放性伤口的彻底清创。一旦怀疑伤口感染送检伤口分泌物进行病原学检测，经验性使用抗菌药物，获得培养药敏结果后调整用药，必要时手术清除伤口的坏死组织或者去除局部人工植入物，如果伤口缺损较大或有颅骨和(或)硬膜暴露，可在其他专科协助下行转移肌肉瓣及皮瓣修补。
神经外科重症患者感染问题与预后息息相关，神经外科重症患者是感染的高危人群，医院获得性感染又可以进一步加重病情。因此，要始终秉持预防为主的基本原则，处理好神经外科重症患者的感染，既需要敏锐的临床洞察力，又需要丰富的抗感染临床经验，还需要加强多学科的协作，以促进重症患者的早日康复，改善患者的预后。
本共识编写委员会名单：周定标(解放军总医院神经外科)、周良辅(复旦大学附属华山医院神经外科)、张建宁(天津医科大学总医院神经外科)、马小军(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科)、王明贵(复旦大学附属华山医院感染内科)、王硕(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)、王任直(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)、康德智(福建医科大学附属第一医院神经外科)、徐英春(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院检验科)、梅丹(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院药剂科)、俞云松(浙江大学附属邵逸夫医院感染内科)、王汉东(南京军区南京总医院神经外科)、胡锦(复旦大学附属华山医院神经外科)、费舟(第四军医大学附属西京医院神经外科)、李新钢(山东大学齐鲁医院神经外科)、张建民(浙江大学医学院附属第二医院神经外科)、冯华(第三军医大学西南医院神经外科)、刘健(贵阳医学院附属医院神经外科)、江基尧(上海仁济医院神经外科)、袁贤瑞(中南大学附属湘雅医院神经外科)、高国栋(第四军医大学附属唐都医院神经外科)、游潮(四川大学附属华西医院神经外科)、漆松涛(南方医科大学南方医院神经外科)、赵世光(哈尔滨医科大学第一附属医院神经外科)、徐如祥(北京军区总医院神经外科)、王宁(首都医科大学附属宣武医院神经外科)、田恒力(上海市第六人民医院神经外科)、任祖渊(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)
本共识整理者：魏俊吉(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)、邱炳辉(南方医科大学南方医院神经外科)、马小军(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科)、江荣才(天津医科大学总医院神经外科)、张丽娜(中南大学湘雅医院ICU)、徐峤跃(首都医科大学宣武医院神经外科)、柴文昭(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院ICU)、高亮(同济医科大学附属上海第十人民医院)、李立宏(第四军医大学附属唐都医院神经外科)、李敏(第四军医大学附属唐都医院神经外科)、吴雪海(复旦大学附属华山医院神经外科)、张立平(兰州大学第二附属医院神经外科)、谢筱琪(四川大学附属华西医院ICU)、刘磊(解放军总医院神经外科)、高国一(上海交通大学附属仁济医院神经外科)、赵元立(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)、朱君明(浙江大学医学院附属第二医院神经外科)；刘劲芳(中南大学湘雅医院神经外科)、黄齐兵(山东大学齐鲁医院神经外科)、吴昊(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)、杜小幸(浙江大学附属邵逸夫医院感染内科)、罗璨(江苏省人民医院药剂科)、苏欣(南京军区南京总医院呼吸科)、石广志(首都医科大学附属北京天坛医院ICU)、徐珑(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)、李兵(第四军医大学附属西京医院神经外科)、杨朝华(四川大学附属华西医院神经外科)、汪永新(新疆医科大学第一附属医院神经外科)
