探讨颈段椎管内外沟通性肿瘤显微手术疗效。
回顾性分析2013年1月至2017年2月蚌埠医学院第一附属医院神经外科15例颈段椎管内外沟通性肿瘤患者的临床资料。肖氏改良分区分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。手术方式：后正中半椎板入路9例，其中内固定2例；后正中入路棘突椎板复合体原位回植椎管成形术3例；颈前入路3例，其中内固定1例。术后采用椎管MRI检查评价肿瘤的切除情况，采用脊柱CT三维重建或脊柱X线检查评价脊柱稳定情况，采用Frankel分级标准评价患者的脊髓功能恢复情况。
本组15例肿瘤均在显微镜下一期全部切除。肿瘤性质：神经鞘瘤14例，神经节细胞瘤1例。术后无脑脊液漏及切口感染。术后Frankel分级显示，患者脊髓功能恢复D级4例，E级11例。随访1～24个月，平均13个月，无肿瘤复发及脊柱失稳。
颈椎椎管内外沟通性肿瘤应选择合适的手术入路，显微镜下可一期全切肿瘤，必要时行相应的椎体重建和脊柱内固定术以维持脊柱稳定性。
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椎管内外沟通性肿瘤常通过椎间孔沟通椎管内外，呈"哑铃"状结构，以颈段为主，神经鞘瘤多见，约占椎管肿瘤的15%～38%，有35%～50%椎管内外沟通性肿瘤可引起椎体及其附件骨质的破坏[1,2,3]。因其生长方式的特殊性，导致肿瘤一期全切困难度大，以前学者进行椎管内外分期手术方式，给患者造成很大的创伤。选择合适的手术入路，术中分块显微全切肿瘤，并维持脊柱稳定性是该肿瘤手术的关键点。蚌埠医学院第一附属医院神经外科自2013年1月至2017年2月共行颈段椎管内外沟通性肿瘤手术15例，疗效满意，现报道如下。
本组15例患者男6例，女9例，年龄26～65岁，平均47.8岁；病程2个月至2年，平均10.2个月。患者术前均有神经系统症状及体征，其中神经根痛14例，单侧上肢麻木无力10例，病侧神经根牵拉实验和压颈实验均阳性。Frankel分级显示，患者脊髓功能C级2例，D级10例，E级3例。术前均行CT、MRI检查显示，肿瘤通过椎间孔呈椎管内外沟通性生长，椎间孔不同程度扩大，临近骨质受不同程度的破坏，相应节段神经血管受压变形。其中肿瘤累及1节段4例，2节段8例，3节段3例。依据肖氏改良分区分期法[4]分为：Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。CTA检查显示肿瘤与椎动脉关系，严重受压时可见病侧椎动脉明显变细，对侧代偿性增粗。
根据肿瘤位置采用后正中入路12例，其中内固定2例；颈前入路3例，内固定1例。(1)后正中入路：术前X线片定位病变节段，全麻后患者俯卧位，半椎板(9例)或全椎板(3例)入路，半椎板入路切除病侧半椎板，全椎板入路截取棘突椎板复合体，均保留棘上韧带和棘间韧带，显微镜下切开硬脊膜，瘤内分块切除内容物，体积缩小后分离肿瘤供瘤动脉及责任神经根，将肿瘤从脊髓上分离切除，先处理椎管内部分，后处理椎管外部分，肿瘤切除完毕后在椎间孔后以人工硬膜覆盖并用生物胶固定防止脑脊液漏。半椎板入路不予固定(图1)，全椎板入路行棘突椎板复合体原位回植椎管成形术[5]，彻底止血，逐层缝合，不留死腔。2例肿瘤侵犯椎弓根及椎体，予以病侧螺钉内固定以防脊柱失稳。(2)颈前入路：经胸锁乳突肌和颈内动脉鞘内侧钝性分离，避开颈总动脉和颈内静脉，显露椎旁肿瘤和扩大的椎间孔出口，瘤内减压后分离瘤壁与周围血管及神经的粘连，注意保护椎动脉，切除残余肿瘤。其中1例属肖氏分期Ⅳ期，椎体受侵犯严重，肿瘤显微镜下全切后予以椎体重建及固定融合术(图2)。
术后采用椎管MRI检查评价肿瘤的切除情况，采用脊柱CT三维重建或脊柱X线检查评价脊柱稳定情况，采用Frankel分级标准(A级：损伤平面以下深浅感觉完全消失：B级：损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉：C级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E级：浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射)评价患者的脊髓功能恢复。
本组15例患者的肿瘤均显微镜下一期全切，且椎动脉均未受损(图3)。术后病理学诊断示：神经鞘瘤14例，神经节细胞瘤1例。术后无脑脊液漏及切口感染。术后Frankel分级显示，患者脊髓功能恢复D级4例，E级11例。随访1～24个月，平均13个月，无肿瘤复发及脊柱失稳。新发感觉麻木区域或原区域扩大者3例，10～12个月部分缓解。
该类肿瘤好发于颈段椎管，以神经鞘瘤多见。关于肿瘤起源尚存争议，认为肿瘤起源于椎管内或椎管外或椎间孔[6]。其临床表现主要为神经根受累症状：神经根痛、神经根支配区域感觉和运动障碍、肿瘤巨大脊髓压迫严重可出现神经传导通路受阻症状等。本组14例为神经鞘瘤，起源于脊髓发出的神经根及其束支，沿神经根呈椎管内外沟通性生长；1例为神经节细胞瘤，起源于椎旁神经节，沿神经根生长凸入至椎管内。术后1～3 d疼痛消失，原感觉和运动障碍者术后2周～3个月逐渐好转，均可达到生活自理水平。感觉麻木区域扩大者3例，10～12个月部分缓解，可能与周围神经根部分代偿有关。1例椎管内外沟通性神经鞘瘤，以复发性颈部包块由口腔颌面外科转入，颈前入路手术全切，术后恢复良好。术后Frankel分级显示，患者脊髓功能恢复D级4例，E级11例。国内外学者先后提出了各种关于颈椎"哑铃型"肿瘤的分型或分类方法，各种分型方法均有各自的优缺点。本组采用目前比较完善的肖氏改良分区分期法，对手术方案的选择具有指导作用。
(1)手术入路：对于此类肿瘤以前学者进行椎管内外分期手术方式，给患者造成创伤大、费用高、治疗时间长、心理负担重等不利影响，本组肿瘤均一期显微切除，减少了创伤，节省了治疗时间及费用。故根据肿瘤的部位及生长方式，选择适当的手术入路，采用显微外科技术是全切除椎管内外沟通性肿瘤的必要措施[7]。本组依据肖氏改良分区分期法，除肿瘤侵犯颈椎前外侧选择颈前入路外，其余均选择后正中入路。①后正中半椎板入路该类肿瘤多为神经鞘瘤，良性肿瘤有完整包膜，沿神经根偏向生长，故半椎板入路能在充分暴露肿瘤的前提下保留棘上韧带、棘间韧带及对侧肌肉，维持脊柱矢状排列，较好的保持脊柱后柱的稳定性，肿瘤切除后无须固定。但肿瘤显露切除困难时为一期全切肿瘤需进一步打开椎间孔后壁，或肿瘤侵犯关节及椎体，造成脊柱稳定性受到破坏，必须采用有效的内固定技术。对于椎管外肿瘤>4 cm，或者在冠状面上累及3个以上椎体水平的病变，则不适合应用半椎板入路[8]。本组9例行后正中半椎板入路肿瘤暴露充分，全切肿瘤，椎板切除范围小，7例未予固定，随访观察无脊柱失稳。②后正中全椎板入路＋棘突椎板复合体原位回植椎管成形术全椎板入路截取棘突椎板复合体，保留棘上韧带和棘间韧带，术野暴露充分，术后予以复合体回植椎管成形，钛钉钛片固定。椎管重建和近似解剖复位脊柱后柱，最大限度地保留了脊柱的稳定性，但对于累及3个以上椎体水平的病变，脊柱稳定性尚存影响，故笔者建议行辅助脊柱内固定术。本组3例因椎管内肿瘤较大，为术野暴露充分，行此术式，肿瘤一期显微全切。③颈前入路颈前入路能较好地显示神经根、硬脊膜及脊髓的腹侧，同时可有效显露椎动脉等重要血管，对于有椎体侵犯的椎管内外肿瘤具有明显优势[8]。由于椎旁肿瘤沿神经根走行方向生长至前、中、后斜角肌之间，推挤横突孔、椎动脉、颈前内脏鞘和血管鞘[9]，后正中入路难以切除椎旁肿瘤，故对于肿瘤凸向前方及椎旁肿瘤较大时适宜采用此术式。本组3例行此术式，肿瘤均一期全切，其中1例肿瘤属肖氏分期Ⅳ期，椎体受侵犯严重，肿瘤显微镜下全切后予以椎体重建及固定融合术。(2)肿瘤切除：显微镜下先行瘤内分块切除内容物，体积缩小后，手术空间增大，用显微器械小心剥离与神经脊髓的粘连，分离肿瘤供瘤动脉及责任神经根，将肿瘤从脊髓上分离切除，先处理椎管内部分，后处理椎管外部分，如无法剥离，可予以切除受累的神经根。肿瘤切除完毕后在椎间孔后以人工硬膜覆盖并用生物胶固定防止脑脊液漏。
笔者认为神经鞘瘤为良性肿瘤，且对放化疗不敏感，原则上应首先考虑肿瘤全切，术中必要时应行受累神经根切除，以防肿瘤复发，因为复发再次手术因其解剖层次复杂及瘢痕组织粘连会更加加重脊髓及周围神经的损伤[5]。术中神经电生理监测可指导肿瘤切除，减少对脊髓和神经组织的干扰和损伤[10]。
此类肿瘤常挤压、包绕椎动脉，因此术前正确评估椎动脉的解剖位置及受累情况非常关键。Wang等[11]术前重建肿瘤、脊髓、椎动脉的三维立体解剖关系以此选择最佳的手术方式，有助于肿瘤的完全切除，血管神经的最小损伤，以及对脊柱稳定性的最大维持。还有学者认为，除了保护椎动脉外，正确理解和管理周围静脉结构对于椎管内外沟通性肿瘤减少术中出血和手术成功至关重要[12]。本组病例术前行CTA显示椎动脉不同程度受累，其中1例肿瘤侵犯椎体严重，破坏横突孔将病侧椎动脉挤压至颈椎前方严重变细近乎闭塞，对侧椎动脉代偿性增粗。一期显微镜下全切肿瘤，椎动脉保护良好，充盈明显(图3)。尽管保留或重建椎动脉是首选，但偶有牺牲一侧椎动脉的情况，应行球囊阻断试验，术中切除肿瘤的同时予以动脉瘤夹夹闭椎动脉[13]。
此类肿瘤在椎管内生长位置及对椎体骨质结构的破坏程度不同，一期显微切除肿瘤后要评估其对脊柱稳定性的影响，必要时行相应的椎体重建和脊柱内固定术。范涛等[13]术前根据MRI和CT进行评估，如果肿瘤侵犯脊柱前、中、后"三柱"结构中超过25%或手术切除相应椎板和椎弓根造成的脊柱骨质结构破坏超过25%的，则必须采取有效的内固定技术来防止术后脊柱畸形和维持脊柱稳定性。Nakamura等[14]研究表明，在切除颈椎椎板和一侧25%的小关节后伸屈和旋转运动的差异无统计学意义，而切除单侧小关节50%的病例，应变增加了2.5%，切除范围在75%和100%小关节的病例则增加了25%。单侧椎弓根螺钉固定在哑铃形肿瘤手术中可以成功融合维持脊柱稳定性[15]。本组依据肖氏改良分区分期法3例行内固定，2例后正中入路行螺钉内固定，1例行颈前入路椎体重建和内固定，术后复查内置物位置良好，无脊柱失稳现象。
