探讨经血管超选择直肠上动脉(SRA)栓塞治疗痔病的安全性和可行性。
收集上海中医药大学附属曙光临床医学院2014年7月—2016年8月经血管超选择SRA栓塞的15例Ⅱ～Ⅳ度痔病患者的临床资料。依据SRA在齿线附近的分支数量和形态分别选用弹簧圈、PVA颗粒、明胶海绵颗粒、无水乙醇以及白芨胶加明胶海绵颗粒进行栓塞治疗，并观察术中操作、术后并发症以及随访治疗情况。
介入操作成功15例，手术时间(30±14)min，术后住院天数1～7(2.0±1.8) d，术后12 h恢复正常生活。急便感(14/15)、疼痛(5/15)、低热(11/15)均无需特殊处理即可以得到缓解。随访(19.0±2.6)个月，出血症状全部治愈，无严重并发症。
经血管超选择SRA栓塞治疗痔病在技术上安全可行。
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痔病是常见良性血管性疾病，痔的发病率近年来呈现出明显的上升趋势[1]。国外的一项调查研究显示痔病患者中64%以出血为重要主诉[2]。以血管断流原理为基础的痔动脉结扎术已经得到英国NICE(2010)临床指南的推荐[3]，对痔区动脉血供的定位是这类微创术式成功的关键。DSA是血管诊断的"金标准"，血管内介入阻断血供具有更好的精准定位优势，以及更小的组织损伤。自2014年我们协作团队开展了对疑难痔病患者经血管超选择直肠上动脉(SRA)栓塞的研究，以期发现更为精准有效的痔病微创治疗方案。
2014年7月—2016年8月有常规手术禁忌的Ⅱ～Ⅳ度的疑难痔病患者15例进行SRA栓塞术治疗，年龄在39～82岁，平均年龄(64±14)岁。男8例，平均年龄(62±13)岁；女7例，平均年龄(75±14)岁。病史5～30年，其中Ⅱ度4例、Ⅲ度8例、Ⅳ3例，均以出血为主，经过保守治疗不能取得满意疗效或不能控制症状，有手术指征但是存在明显常规手术禁忌。
所有患者均被诊断有Ⅱ～Ⅳ度痔病，符合Goligher痔病分级标准[4]。排除如下禁忌证：(1)进行性加重的心脏疾病，肝、肾功能不全，不能耐受介入治疗；(2)对碘剂过敏或者有其他血管造影禁忌证的患者。治疗方案均获得患者知情同意。
血管造影X射线系统(荷兰飞利浦、FD20)，肛肠多功能检查治疗系统(山东信诺、XNG－ZZ)，5F导管(美国Cook Rh), 2.8 F微导管(爱尔兰Boston)等。非离子型对比剂碘帕醇(典比乐)，栓塞剂有0.035 mm弹簧圈(Cook)、350～560 μm明胶海绵颗粒(艾力康)、300～500 μm PVA微粒(Embosphere)、无水乙醇(上海医药)和白芨胶(雷允上)等。
所有患者术前均经结肠镜、肛门指检、电子肛直肠镜、心电图、出凝血和血常规等检查，用开塞露进行肠道准备，电子肛直肠镜采集齿线处，以及上下0.5～1.0 cm处肛管图像。将一枚5号带套注射针头塞入肛管作为定位标记。右腹股沟皮肤消毒局麻后，采用Seldinger改良法穿刺股动脉，成功后置入导管鞘。5 F Rh导管插入并经股动脉上行，至主动脉分叉上方4 cm左右后，在约平第3腰椎高度腹主动脉前壁确定肠系膜下动脉开口，序贯的进入导丝、2.8 F超细导管，下行至第3骶椎水平附近时进入SRA，充分造影了解分支情况以及平耻骨联合附近的动脉染色分布，通常在定位针头周围的上2/3区域会见到迂曲、增粗血管和团状浓密染色影(图1)。在导丝导引下超选进入左侧分支近浓密染色区，将栓塞剂注入，弹簧圈在屏幕上可以看到(图2)，注射颗粒或液体栓塞剂时可混合少量对比剂以便掌握栓塞进度，观察到目标血管血流缓慢并接近停滞，直至痔区血管床不显影。达到满意栓塞程度后退回导管至上一级分支处用造影剂证实栓塞范围内供血动脉已阻断不显影，单侧栓塞成功。对侧栓塞方法相同，栓塞完毕后造影确认右侧痔区动脉已被栓塞(图1D)。撤除所有导管，拔出导管鞘，按压穿刺部位20 min，绷带加压包扎后送回病房。
所有患者均入院治疗，术后住院天数1～7(2.0±1.8)d，经造影均发现痔核区域动脉染色明显较周围浓密、血管分支增粗走向异常或迂回曲张，与电子肛门镜下的痔核位置程度相吻合。
全组15例患者均顺利完成手术，手术时间(30±14)min，术中无任何不适。根据痔核情况栓塞材料采用弹簧圈栓塞2例，PVA颗粒2例，明胶海绵颗粒2例，无水乙醇5例，白芨胶加明胶海绵颗粒4例。术后出血症状全部消失，痔核3 d后逐渐不再脱出。
急便感(14/15)是最常见的术后症状，3 d后逐渐自行缓解。疼痛(5/15)采用视觉模拟评分法(VAS)，平均(0±1.1)分，无需服药。除白芨胶栓塞后没有发热外，其余均有低热(11/15)，(37.4±0.4)℃，基本不需特殊处理即可自行缓解。弹簧圈栓塞后肛门不适感较轻，但是出血症状缓解慢，而且脱出症状缓解不明显。单独使用明胶海绵颗粒栓塞术后1个月偶有少量出血。2例无水乙醇栓塞，10 d左右有部分黏膜坏死脱落，和内痔结扎坏死脱落相似，电子肛门镜下观察疗效也比较接近内痔结扎术[6]。全部手术无大出血和肠穿孔等严重并发症。
术后随访最长22个月，2例1个月后有少量便血，外用中成药治疗后症状消失无再发作，1例1个月后有痔核脱出，可自行回纳，其余无复发症状。所有患者术后1 d、1个月、3个月、6个月和1年用电子肛门镜在齿线以及上下0.5～1.0 cm处采集图像，术前、术后对照显示出血、黏膜充血和痔核脱出基本治愈(图3)，生活质量显著提高。
最新美国结直肠外科医师协会(ASCRS)《痔病临床诊治指南》指出，痔动脉阻断治疗痔病的一个潜在的好处是不用切除组织[5]。血管介入技术为本病的微创精准治疗提供了新途径。我们总结前期血管入路痔动脉栓塞的临床经验[6]，并参阅Galkin[7]、Tarazov[8]和Vidal等[9]SRA介入栓塞术治疗慢性痔病的报道后，认为这是痔病外科微创方面有潜力的手术方式。我们有以下几点体会。
1．通过血管入路超选择SRA栓塞术治疗痔病在理论上和技术上都是可行的。近年来学者们发现痔病的发病与供血动脉的高灌注以及新生血管形成关系极为密切[10]，SRA的末梢分支是痔核的绝对主要动脉血供来源[11]。
2．该方式治疗痔病是安全的。虽然目前已知的三个治疗团队[6,7,9]所采用的材料不尽相同，但是结果还是比较一致的，没有严重的并发症产生。弹簧圈、明胶海绵颗粒、PVA颗粒和白及胶栓塞后有不同程度的疼痛、里急后重和低热，基本无需处置可自行缓解。随访显示患者临床症状完全消失，无再出血，痔核减小或完全萎缩，没有复发征象。因此，我们认为这是一项安全、有效的术式。
3．应该有严格的适应证。外痔和内痔的主要血供来源不同。痔病出血和脱出是内痔的主要表现，也是绝大多数患者就医的主要诉求，内痔的主要血供来源是SRA，血管入路超选择SRA栓塞的治疗目的是止血和促进内痔萎缩。目前Ⅱ～Ⅳ度以出血为主的内痔更适合本术式。
4．栓塞材料的选择仍需要进一步甄选和研究。栓塞的目的是阻断痔区的血供，但不同的栓塞剂产生不同的栓塞效果。总的体会是阻断血供的区域大小以及末梢血管的闭合程度都对疗效有影响，要达到最佳的治疗效果，栓塞剂的类型和剂量是进一步研究的重点。同时通过血管入路超选择SRA栓塞术治疗痔病的长期疗效仍需要多中心的随机对照研究进一步论证。
总之，血管入路动脉介入栓塞疗法给痔病的手术治疗带来了革命性的变化，手术入路发生了由外而内的转变，以前经由肛门的开放式手术转向血管内的闭合式手术，是可以预见的治疗痔病的微创精准治疗方法之一。
