探讨超声弹性成像及超声综合评分在宫颈病变中的诊断价值。
选取2014年3月至2015年9月中南大学湘雅医院妇科门诊及住院部拟诊为宫颈病变患者116例。术前经阴道多普勒超声、弹性成像检查，将各检测指标量化累加得到综合分值。以病理学结果为金标准，计算多普勒超声、弹性成像评分法及比值法、超声综合评分的敏感度、特异度及准确度。
(1)多普勒超声的敏感度、特异度、准确度分别为82.89%(63/76)、85.0%(34/40)、83.62%(97/116)。(2)弹性成像检查，评分法的敏感度、特异度、准确度分别为77.63%(59/76)、82.5%(33/40)、79.31%(92/116)；比值法的敏感度、特异度、准确度分别为84.21%(64/76)、87.5%(35/40)、85.34%(99/116)。(3)超声综合评分的敏感度、特异度、准确度分别为90.79%(69/76)、92.5%(37/40)、91.38%(106/116)。
(1)超声弹性成像对宫颈病变具一定诊断价值，且比值法准确度高于评分法。(2)超声综合评分准确度髙于各单项指标。
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宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤之一，多由癌前病变即宫颈上皮内瘤变(CIN)经若干年发展而成[1]。CIN及早期宫颈癌的筛查，对宫颈癌防治具重要意义[2]。超声检查因具无创性、实时性、可重复性等优势，已成为最常用的筛查方法。常规超声包括二维超声、多普勒超声，但敏感度、特异度不高[3]。超声弹性成像是根据不同组织间的硬度差成像，通过反映组织软硬度，来判断良恶性[4]。目前，已被广泛应用于浅表器官良恶性病灶的鉴别诊断[5]。但对宫颈病灶的研究国内外处于初步阶段[6,7]。笔者在前期研究基础上[8,9,10]，将常规超声与弹性成像结合，首次提出超声综合评分，对比分析综合评分值与各单项超声指标的准确度，以期为宫颈病变的诊断提供更客观准确指标。
为2014年3月至2015年9月中南大学湘雅医院妇科门诊及住院部，经妇科检查、细胞学检查、阴道镜检查、常规超声等拟诊为宫颈病变的116例患者。将之分两组：(1)良性病变组：共40例，疑为宫颈息肉及宫颈肌瘤。年龄20～55岁，中位年龄(35.2±9.9)岁。病灶直径4.6～45.6 mm，中位值(20.7±9.3) mm。(2)恶性病变组：共76例，疑为CIN及宫颈癌，且未经放、化疗治疗。年龄29～64岁，中位年龄(47.8±13.7)岁。病灶直径31.5～49.8 mm，中位值(41.2±8.9) mm。
本研究均经患者知情同意，术后均行病理学检查。病理切片由同一位病理科医师检查、再由资深病理科医师复核。宫颈癌病灶参照国际妇产科联盟2009年最新修订的临床分期标准进行分期。
仪器采用日立公司HV－900彩超仪，配频率5～13.0 MHz阴道探头，具超声弹性成像软、硬件，能实时行弹性成像及图像分析。(1)多普勒超声检查：嘱患者排空膀胱后，取膀胱结石位。将套有消毒避孕套的阴道探头轻置于阴道后穹。启用二维超声模式，观察宫颈大小、形态、肌层及宫颈管回声；宫颈病灶数目、部位、大小、形态、边界、内部回声及其与周围组织的关系。对于妇科检查及阴道镜检查疑为外生型病灶，将阴道探头向外退出后观察。启用彩色多普勒血流成像模式，观察病灶内部及周围血流情况。根据Adler半定量法[11]将病灶血流信号分为0～3级。0级：病灶内无明显血流信号；1级：可探及1～2处细小血管，管径<1 mm；2级：可探及2～3条小血管；3级：可探及>4条血管，或血管交织成网状。启用脉冲多普勒模式，保证取样线和血流方向间的夹角<60°。选取宫颈病灶内部及周边最高峰值流速的血流信号，测量动脉血流阻力指数(RI)，3次测量后取平均值。(2)超声弹性成像：启用超声弹性成像模式，显示病灶并相对固定探头位置，手持探头在感兴趣部位轻微振动，外力与施加外力频率的综合指标在仪器显示屏上，由1～7数字显示，力度控制在2～3为宜。稳定成像达2～3 s，冻结保存静态图像并将感兴趣区域放置弹性图中心。应用定性分析的评分法、半定量分析的比值法，对图像进行分析。①评分法：对弹性图予以蓝、红、绿色编码，分别代表不同组织的软硬度。如绿色表中等硬度、红色表较中等硬度软、蓝色表较中等硬度硬。根据罗葆明等提出改良5分法[12]评分。1分：病灶整体或大部分显示绿色；2分：病灶中心显示为呈蓝色，周边显示绿色；3分：病灶内绿色与蓝色比例接近；4分：病灶整体显示蓝色；5分：病灶内及周边均显示蓝色。典型1～5分弹性图(图1)。②比值法：应用超声仪自带测量软件，选取宫颈病灶为A区；选取周围正常宫颈组织为B区，尽可能保持A与B同大小、同形状、同深度。分别计算A与B平均弹性应变值，得出比值(B/A)，测量3次取平均值[13]。比值越大，表明宫颈病灶弹性系数越大，较周围同层正常宫颈组织质地越硬，恶性程度越高。反之，则良性程度越高。(3)综合评分法：①对病灶Adler血流分级的分值设定：将0～1级血流判断为良性；2～3级血流判断为恶性。故将0～1级设为0分，2～3级设为1分。②对病灶血流RI的分值设定：根据Bolla等[14]提出的标准，将RI≥0.50判断为良性；RI<0.50判断为恶性。故将RI≥0.50设为0分，<0.50设为1分。③对病灶弹性评分的分值设定：将1～3分判断为良性；4～5分判断为恶性。故将1～3分设为0分，4～5分设为1分。④对病灶应变率比值的分值设定：根据笔者前期研究结果[8,9,10]，拟定应变率比值4.045为临界值，将<4.045判断为良性；≥4.045判断为恶性。故将<4.045设为0分，≥4.045设为1分。⑤综合评分的分值设定(表1)：将以上检测结果的分值累加得到综合分值。拟定综合分值0～2分判断为良性；3～4分判断为恶性。
宫颈病变患者超声综合评分的分值设定
宫颈病变患者超声综合评分的分值设定
| 超声评分参数指标 | 0分 | 1分 |
|---|---|---|
| Adler血流分级 | 0、1级 | 2、3级 |
| 频谱RI值 | ≥0.50 | <0.50 |
| 弹性评分 | 1～3分 | 4～5分 |
| 应变率比值 | <4.045 | ≥4.045 |
应用SPSS 13.0统计学软件，计量资料采用
±s表示。以病理学结果为金标准，计算Adler血流分级联合频谱RI值、弹性成像评分及比值、超声综合评分的敏感度、特异度、准确度，并对其行χ2检验。良、恶性病灶的应变率比值差异统计学意义检验采用t检验。构建ROC曲线，计算曲线下面积AUC，Z检验对ROC曲线进行分析比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
116例病灶中良性40个(宫颈息肉31个；宫颈肌瘤9个)；恶性76个(CINⅠ2个；CINⅡ8个；CINⅢ22个；宫颈癌Ⅰa3个；宫颈癌Ⅰb 9个；宫颈癌Ⅱa 10个；宫颈癌Ⅱb 17个；宫颈癌Ⅲ3个；宫颈癌Ⅳ2个)。
宫颈病变患者病灶彩色多普勒血流显像、频谱多普勒与病检结果对照(例)
宫颈病变患者病灶彩色多普勒血流显像、频谱多普勒与病检结果对照(例)
| 病理学检查 | CDFI | RI | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0级 | 1级 | 2级 | 3级 | ≥0.50 | <0.50 | |
| 良性 | 9 | 21 | 8 | 2 | 29 | 23 |
| 恶性 | 0 | 21 | 40 | 15 | 11 | 53 |
本组病例大部分疑宫颈息肉的病灶内见稀疏的血流信号，获得动脉血流频谱困难。疑宫颈肌瘤病灶内见散在点状血流信号，周边见半环状血流信号。疑CIN病灶内部及周边仅见星点状血流信号或未见明显血流信号。疑宫颈癌病灶内呈现细小、网状的血管或较完整的血管树，血流信号极丰富，呈"火球样"变。因此，良性病变及部分CIN病灶Adler血流分级以0～1级为主、CIN及恶性病变病灶以2～3级为主。启用频谱多普勒模式，检测RI。显示恶性病灶RI(0.55±0.09)、良性病灶RI(0.60±0.11)。联合Adler血流分级与RI分析，若将Adler血流分级0～1级，且RI≥0.50拟为良性；Adler血流分级2～3级，且RI<0.50拟为恶性。则对应的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为82.89%(63/76)、85.0%(34/40)、83.62%(97/116)、91.30%(63/69)、72.34%(34/47)。
(1)评分法：按Fischer等[15]方法，本组病例中疑宫颈息肉病灶区域以绿色为主，硬度较周围正常宫颈组织相当或稍低。评分1～2分为主。疑宫颈肌瘤病灶内以蓝色为主导，周围区域清晰显示绿色假包膜，硬度较宫颈息肉增加。评分以3分为主。疑CIN病灶弹性成像图像无明显特殊性，硬度与宫颈息肉者接近，评分以2～3分为主。大部分宫颈癌病灶中心以蓝色为主，周边显示红或绿色的假包膜，宫颈管线中断，或边界清晰的蓝色区域突出宫颈轮廓，与宫颈息肉病灶相比较，相对硬度增高，评分以4～5分为主。若以弹性评分4～5分拟为宫颈恶性病变，对应的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为77.63%(59/76)、82.5%(33/40)、79.31%(92/116)、89.39%(59/66)及66.0%(33/50)。表3，图2，图3，图4，图5，图6。(2)比值法：本组病例宫颈良、恶性组应变率比值分别为(2.56±1.94)、(6.88±2.03)。经独立样本t检验，两者差异有统计学意义(P<0.05)。将所有可能的应变率比值为阈值，计算灵敏度与特异度，以灵敏度为纵坐标、1－特异度为横坐标绘制ROC曲线。选取4.045为最佳截断值，则敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为84.21% (64/76)、87.5% (35/40)、85.34%(99/116)、92.75%(64/69)、74.47%(35/47)。表4。
宫颈病变患者病灶超声弹性成像评分与病检结果对照(例)
宫颈病变患者病灶超声弹性成像评分与病检结果对照(例)
| 超声弹性评分 | 病理学检查 | 合计 | |
|---|---|---|---|
| 良性组 | 恶性组 | ||
| 恶性(4～5分) | 7 | 59 | 66 |
| 良性(1～3分) | 33 | 17 | 50 |
| 合计 | 40 | 76 | 116 |
宫颈病变患者病灶弹性应变率比值与病检结果结对照(例)
宫颈病变患者病灶弹性应变率比值与病检结果结对照(例)
| 应变率比值 | 病理学检查 | 合计 | |
|---|---|---|---|
| 良性组 | 恶性组 | ||
| 恶性(≥4.045) | 5 | 64 | 69 |
| 良性(<4.045) | 35 | 12 | 47 |
| 合计 | 40 | 76 | 116 |
宫颈病变患者病灶超声综合评分与病检结果对照(例)
宫颈病变患者病灶超声综合评分与病检结果对照(例)
| 病理学检查 | 超声综合评分 | 合计 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| 良性 | 12 | 15 | 10 | 2 | 1 | 40 |
| 恶性 | 3 | 4 | 34 | 35 | 76 | |
| 合计 | 12 | 18 | 14 | 36 | 36 | 116 |
本组病例良性病灶评分以0～2分为主；恶性病灶以3～4分为主。将3分为最佳截断值，对应的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为90.79% (69/76)、92.5% (37/40)、91.38% (106/116)、95.83%(69/72)、84.09%(37/44)。绘制四种超声方法的ROC曲线，并计算各自AUC。则弹性评分法、Adler血流分级联合RI检测法、应变率比值法、综合评分法AUC分别为0.775、0.791、0.846、0.935。
在二维超声基础上，经阴道彩色多普勒能直观地观察宫颈病灶的血流分布情况，获取血流频谱。对显示的血流信号丰富的病灶，参照Alder血流分级法分级，通过频谱多普勒进行频谱分析。本结果表明，Adler血流分级联合RI检测对宫颈病灶具有诊断价值。40个良性病灶中，有6个误诊；76个恶性病灶中，有13个漏诊。分析假阳性原因：其一，某些宫颈肌瘤较大的病灶，内部血流信号极丰富，类似于部分宫颈癌病灶，故被误诊；其二，2例宫颈息肉被误诊，可能是因边界不清、形态不规整、呈囊实性混合肿块，血流信号丰富。分析假阴性原因：其一，宫颈病灶位于宫颈管内，或病灶太小，血流信号不丰富或血流速度过低，探不到血流信号，故被漏诊。其二，有些宫颈癌病灶被漏诊，可能是生长过快，超过其内的血流供应，出现坏死、机化，探及不到明显血流信号。
(1)评分法：本结果显示，14例CIN病灶硬度中等，评分2～3分。41例宫颈病灶内以蓝色为主，伴少许红色区域，评分4～5分。提示评分法对宫颈癌具有一定诊断价值，但对CIN诊断无明显特异性。这与Thomas[16]研究结果相一致。分析原因，内生型宫颈癌病灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯宫体下段，导致宫颈形态膨隆、质地较周围正常宫颈组织坚硬，故评分以4～5分为主。CIN病灶基底膜及宫颈实质部分未完全破坏，故与正常周围组织硬度差别不大。40个良性病灶中，有7个误诊；76个恶性病灶中，有17个漏诊。分析假阳性原因：其一，1例宫颈肌瘤，术后病检发现纤维组织较多，平滑肌细胞较少，使评分增高；其二，2例宫颈肌瘤病灶内出现钙化灶，术后病检结果提示以磷酸及碳酸盐的形式在病灶内沉积，故坚硬如石，弹性成像显示病灶内大片半环状钙化斑，后方肿块内为蓝绿相间或完全为蓝色。分析假阴性原因：其一，宫颈癌实质广泛破坏，病灶体积过大，经阴道弹性成像时，施加的弹性压力在宫颈组织传导中逐渐衰减，可使宫颈病灶产生的形变较小，与周围正常宫颈组织相比，硬度差较小，故使评分降低；其二，本研究中小病灶组织硬度改变不明显，与周围正常宫颈组织硬度差较小。其三，2例CIN病灶内均出现散在钙化灶等特殊病理的类型，故使病灶质地变硬，弹性评分4分。(2)比值法：本结果显示，比值法较评分法准确度高。分析原因是弹性图像表现的复杂性及多样性，评分法易受超声医师主观因素的影响而造成结果的偏倚，如不同超声医师对色彩感知存在差异，故对与同一幅弹性图评分也存在差异。比值法能半定量分析病灶组织的软硬度，即通过所检测病灶的应变率值与周围正常对照组织的应变率值之比，是具体数值，较评分法更客观准确[17,18]。
40个良性病灶中有3个误诊；76个恶性病灶中，有7个漏诊。分析假阴性原因：部分宫颈癌病灶内出现囊性变时，囊性结节边缘区域在进行弹性成像时，压力和压放频率的感受可能会受到囊性部分的影响，导致软硬度相对减低测得的应变率比值较低。另外，2例患者经弹性成像图像未见异常。分析原因是宫颈外口病变周围无正常宫颈组织包绕，无法勾画出与病灶区同大小、同形状、同深度的ROI作为正常对照区。在临床操作中，上述病灶不适宜行应变率比值法检测。
本结果显示，综合评分法的敏感度、特异度及准确度均高于以上单项超声结果。且4种超声诊断方法的ROC曲线中，单项超声结果AUC均在0.7～0.9，表明对于诊断CSOL均具一定准确性；而综合评分法AUC>0.9，表明准确度较高。因此，综合评分较单项超声结果更客观准确。另外，40例疑为宫颈良性病灶中，12例综合评分为0分，最终病理结果均为良性。提示对于此类患者，通过超声综合评分值，可建议随访，避免宫颈活检带给患者的精神和经济负担。
