评价下肢动脉旁路移植术(BSX)和下肢动脉腔内治疗技术(EVT)治疗严重下肢动脉闭塞症的疗效及安全性。
按系统评价的要求，检索MEDLINE (1980至2014年)、Embase (1980至2014年)、Journals@Ovid Full Text(1980至2014年)数据库，根据Cochrane系统评价方法，选择文献，提取资料，应用STATA11.2软件进行荟萃分析。
共纳入17项研究(3项随机对照研究，14项非随机研究)，共统计患者5 515例，BSX组2 454例，EVT组2 769例。荟萃分析结果表明，两组术后30 d死亡率差异无统计学意义(OR＝1.110, P＝0.523)。BSX组患者术后总体并发症(OR＝2.456, P＝0.003)、感染(OR＝3.163, P<0.001)、血栓形成(OR＝3.069, P＝0.002)的发生率明显高于EVT组，但夹层、假性动脉瘤发生率较低(OR＝0.537, P＝0.012)。BSX组中远期结局明显优于EVT组。BSX术后1年、3年的一期及二期通畅率优于EVT组(一期通畅率：1年，OR＝1.415, P＝0.008; 3年，OR＝1.619, P<0.001;二期通畅率：1年，OR＝2.156, P<0.001; 3年，OR＝2.547, P<0.001) ，5年总体生存率也高于EVT组(OR＝1.243, P＝0.007)。
EVT在减少手术创伤、降低早期术后并发症、缩短住院时间等方面具有潜在优势。BSX在降低患者中远期死亡率、提高远期通畅率上要明显优于EVT组。
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严重下肢动脉闭塞症临床上常表现为严重肢体缺血(CLI)，主要是由于各种原因引起的下肢动脉慢性狭窄或者闭塞，导致下肢远端组织缺血、缺氧，从而出现静息痛、溃疡坏死、踝肱指数(ABI)下降等一系列的症状和体征[1]，有较高的致残率和死亡率[2,3]。目前，下肢动脉旁路移植(BSX)、下肢动脉腔内治疗(EVT)是公认的CLI的核心治疗手段。EVT作为新兴的微创技术，随着材料的不断更新和技术的成熟，术后通畅率和保肢率良好，有逐步替代BSX的趋势。两种方法的优劣目前尚在争论之中[4,5]。究竟BSX治疗CLI是否还有生存空间，本研究对随机和非随机对照研究进行荟萃分析来进一步探究。
纳入标准：选择诊断研究对象为下肢动脉闭塞症并伴有CLI临床表现的患者，分为BSX组和EVT组；纳入已公开发表的随机对照研究或设计良好的非随机对照研究；如果两篇文献数据库相同，且是相关报道，则两篇文献协同入选。排除标准：病例报告、综述及非临床研究均排除；单独报道BSX或单独报道EVT的文章亦排除在外。
采用Cochrane协作网制定的检索策略，全面检索MEDLINE (1980至2014年)、Embase (1980至2014年)、Journals@Ovid Full Text(1980至2014年)数据库，以期获得比较两种方法疗效和安全性的文章。起始时间是1980年，由于Gordon等[6]首先较为系统地研究了CLI患者采用球囊扩张后的中期疗效。英文检索词为Peripheral arterial disease[Mesh]、critical limb ischemia[Mesh]、stent[All fields]、angioplasty[All fields]、bypass surgery[All fields]。通过多种检索方式扩大检索范围。将检索出的文献信息制表，筛选重复文献，追查已纳入研究的参考文献。对不能肯定的文献要阅读全文，逐一分析，以确定是否纳入研究。
由2名评价员独立完成文献信息的提取，如意见不一致时由第3名评价员判断，缺乏的资料联系作者予以补充。数据提取后，根据荟萃分析质量报告指南(QUORUM)[7]进行荟萃分析。二分类变量合并比值比(OR)，连续性变量合并加权均数差(WMD)。异质性检验的I2统计量选择：当I2<50%时，采用固定效应模型Mantel-Haenszel法[8]计算其OR值和95%可信区间(CI)，当I2>50%时，选用随机效应模型Dersimonian and Laird法[9]，估算其OR值和95%CI。判断是否存在发表偏倚，通过绘制倒漏斗图定性检验和Egger线性回归定量检验[10]。所用的荟萃分析软件是STAT11.2版本实施分析应用Metan模块，发表偏移应用Metabias模块。
根据QUOROM筛选流程，排除非临床研究、二次文献，单独报道BSX或EVT的文献及球囊扩张和支架比较的文献，初步纳入33篇文献，最终排除数据重复的文献14篇，共纳入19篇文献[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。其中有3篇文献报道相同的BASIL trail数据库，后两者为前者报道的延续；纳入了5篇(3项)随机对照研究(RCT)，14篇为非随机的回顾性研究。
共纳入患者5 515例，其中BSX组2 454例，EVT(支架植入或球囊扩张)组2 769例；BSX组既往吸烟患者的比例略高于EVT组(44.5%比34.6%)，差异有统计学意义(OR＝1.327, P＝0.038)。两组患者男性所占比例均为54.8%，合并高血压、冠心病、糖尿病病史的患者比例较高，两组患者下肢组织溃疡表现分别为72.5%和70.0%，术前踝肱指数(ABI)均明显降低，分别为0.39和0.46。本研究纳入的CLI患者男性比例较高，发病年龄多为70岁以上老年人，多合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，肢体缺血多表现为组织溃疡、静息痛和ABI显著下降，但两组患者间差异无统计学意义，详见表1。
纳入患者的基本情况
纳入患者的基本情况
| 临床特征 | 研究数 | BSX组 | EVT组 | OR或WMD(95%CI) | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 男性[例(%)] | 15 | 1 270(54.8) | 1 393(54.8) | 1.139(0.928～1.397) | 0.213 |
| 吸烟史[例(%)] | 13 | 948(44.5) | 753(34.6) | 1.327(1.016～1.732) | 0.038 |
| 高血压[例(%)] | 13 | 1 337(68.5) | 1 520(69.9) | 0.965(0.744～1.252) | 0.788 |
| 糖尿病[例(%)] | 16 | 1 215(52.3) | 1 523(57.7) | 0.781(0.573～1.063) | 0.116 |
| 冠心病[例(%)] | 13 | 1 167(49.0) | 1 420(51.9) | 0.991(0.809～1.213) | 0.927 |
| 肺部疾病[例(%)] | 6 | 94(11.6) | 134(16.2) | 0.659(0.388～1.117) | 0.121 |
| 肾衰竭[例(%)] | 10 | 309(19.3) | 392(20.5) | 0.700(0.468～1.048) | 0.083 |
| 高脂血症[例(%)] | 8 | 423(41.3) | 427(42.2) | 0.939(0.768～1.148) | 0.541 |
| 脑血管疾病[例(%)] | 10 | 413(21.0) | 523(24.1) | 0.859(0.514～1.436) | 0.562 |
| 组织溃疡[例(%)] | 13 | 1 469(72.5) | 1 699(70.0) | 1.013(0.713～1.439) | 0.942 |
| 静息痛[例(%)] | 9 | 611(38.8) | 594(35.3) | 1.069(0.689～1.741) | 0.699 |
| 术前ABI | 7 | 0.39 | 0.46 | －0.023(－0.048～0.001) | 0.058 |
注：BSX：下肢动脉旁路移植术；EVT：下肢动脉腔内治疗术；ABI：踝肱指数；OR：比值比；WMD：加权均数差；95% CI：95%可信区间
BSX组与EVT组患者术后30 d死亡率分别为4.3%和4.0%，两组差异无统计学意义(OR＝1.110, P＝0.523)。BSX组手术成功率为100%，要明显高于EVT组94.7%，(OR＝13.908, P<0.001)，同时术后并发症的发生率也明显高于EVT组(31.6%比13.4%,OR＝2.456, P＝0.003)。BSX组患者术后感染(OR＝3.163, P<0.001)、血栓形成(OR＝3.069, P＝0.002)的发生率明显高于EVT组，但夹层、假性动脉瘤发生率较低(OR＝0.537, P＝0.012)。BSX组患者平均住院时间较长(WMD＝18.304, P＝0.029)。两组患者手术成功率、术后早期死亡率差异无统计学意义，术后ABI均明显改善，效果显著，但传统开放手术明显表现出患者住院时间长、创伤大、总体并发症的发生率较高等特征，并发症方面以感染、血栓形成居多。EVT组尽管创伤小，但由于腔内技术本身的技术特点，某些特殊的血管并发症如夹层、假性动脉瘤的发生率较高，但总体并发症的发生率依然较低(表2，图1)。
两组患者手术后早期结局比较
两组患者手术后早期结局比较
| 临床特征 | 研究数 | BSX组 | EVT组 | OR或WMD(95%CI) | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 成功率[例(%)] | 8 | 837(100) | 755(94.7) | 13.908(4.524～42.757) | <0.001 |
| 30 d死亡率[例(%)] | 13 | 85(4.3) | 80(4.0) | 1.110(0.805～1.532) | 0.523 |
| 总体并发症[例(%)] | 11 | 388(31.6) | 185(13.4) | 2.456(1.363～4.426) | 0.003 |
| 心脏并发症[例(%)] | 6 | 75(7.5) | 41(5.7) | 1.681(0.619～4.569) | 0.309 |
| 感染[例(%)] | 5 | 210(27.0) | 68(14.5) | 3.163(2.242～4.463) | <0.001 |
| 出血/血肿[例(%)] | 6 | 27(5.2) | 39(4.1) | 0.878(0.535～1.439) | 0.605 |
| 肺部并发症[例(%)] | 5 | 14(2.7) | 9(1.1) | 1.867(0.832～4.191) | 0.13 |
| 肾脏并发症[例(%)] | 3 | 13(5.3) | 12(1.7) | 1.395(0.640～3.041) | 0.403 |
| 夹层/假性动脉瘤[例(%)] | 5 | 5(0.9) | 14(1.6) | 0.537(0.232～1.244) | 0.012 |
| 血栓形成[例(%)] | 5 | 23(3.8) | 12(1.4) | 3.069(1.536～6.132) | 0.002 |
| 平均住院日(d) | 3 | 32.19 | 10.99 | 18.304(1.889～34.718) | 0.029 |
| 术后ABI | 3 | 0.85 | 0.76 | 0.064(－0.048～0.176) | 0.264 |
注：BSX：下肢动脉旁路移植术；EVT：下肢动脉腔内治疗术；ABI：踝肱指数；OR：比值比；WMD：加权均数差；95% CI：95%可信区间
BSX组患者在中远期通畅率方面有较大优势(表3)。BSX组术后1个月的一期通畅率为92.07%，略高于EVT组的90.57%，同时BSX组术后1年、3年的一期通畅率分别为69.43%、56.60%，明显高于EVT组，差异具有统计学意义(OR＝11.4, P<0.001;OR＝1.415, P＝0.008; OR＝1.619, P<0.001)。二期通畅率方面，BSX组术后30 d、1年、3年通畅率分别为94.59%、72.38%、65.54%，显著高于EVT组的85.81%、57.21%、41.98%(OR＝2.604, P<0.01;OR＝2.156, P<0.001;OR＝2.547, P<0.001)。尽管BSX组中人工血管和自体大隐静脉的远期通畅率存在差异，但即便不考虑BSX组的移植物材料，BSX对靶病变血管的远期通畅率依然有更好的保证，本研究结果依然支持BSX在中远期的通畅率上有明显优势。
两组患者手术后中远期通畅率情况
两组患者手术后中远期通畅率情况
| 时间 | 一期通畅率 | 二期通畅率 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 研究数 | BSX组(%) | EVT组(%) | OR | 95%CI | P值 | 研究数 | BSX组(%) | EVT组(%) | OR | 95%CI | P值 | |
| 30 d | 3 | 92.07 | 90.57 | 11.4 | 5.644～23.004 | <0.001 | 2 | 94.59 | 85.81 | 2.604 | 1.326～5.257 | <0.01 |
| 1年 | 4 | 69.43 | 65.09 | 1.415 | 1.104～1.907 | 0.008 | 3 | 73.28 | 57.21 | 2.156 | 1.484～2.825 | <0.001 |
| 2年 | 4 | 64.96 | 60.76 | 1.479 | 0.516～4.243 | 0.467 | － | － | － | － | － | － |
| 3年 | 4 | 56.60 | 48.86 | 1.619 | 1.250～2.097 | <0.001 | 2 | 65.54 | 41.98 | 2.547 | 1.677～3.869 | <0.001 |
| 5年 | 3 | 58.75 | 68.21 | 0.805 | 0.578～1.122 | 0.200 | － | － | － | － | － | － |
注：BSX：下肢动脉旁路移植术；EVT：下肢动脉腔内治疗术；OR：比值比；95%CI：95%可信区间
BSX组术后30 d、2年、3年、5年的保肢率分别为97.56%、85.10%、77.15%和80.38%，EVT组为96.79%、83.61%、76.76%、79.94%，两组间差异无统计学意义，BSX并无明显优势(表4)。
两组患者手术后中远期保肢率情况
两组患者手术后中远期保肢率情况
| 时间 | 研究数 | BSX组(%) | EVT组(%) | OR | 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 30 d | 4 | 97.56 | 96.79 | 1.760 | 0.208～14.933 | 0.604 |
| 1年 | 7 | 83.03 | 85.41 | 0.868 | 0.478～1.577 | 0.642 |
| 2年 | 4 | 85.10 | 83.61 | 1.228 | 0.492～3.063 | 0.660 |
| 3年 | 6 | 77.15 | 76.76 | 1.000 | 0.593～1.685 | 1.000 |
| 5年 | 4 | 80.38 | 79.94 | 0.864 | 0.353～2.112 | 0.748 |
注：BSX：下肢动脉旁路移植术；EVT：下肢动脉腔内治疗术；OR比值比；95%CI：95%可信区间
BSX组术后1年、2年、3年总体生存率分别为77.92%、69.53%、59.65%，EVT组为74.00%、67.78%、59.07%，差异无统计学意义(表5)。BSX组术后5年的生存率要显著高于EVT组(54.42%比52.72%, OR＝1.243, P＝0.007)。BSX尽管术后早期并发症多、创伤大、恢复时间长，但在随访过程中，5年后BSX有较高的中远期生存率。
两组患者手术后中远期总体生存率情况
两组患者手术后中远期总体生存率情况
| 时间 | 研究数 | BSX组(%) | EVT组(%) | OR | 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1月 | 3 | 94.92 | 95.08 | 1.115 | 0.442～2.814 | 0.818 |
| 1年 | 6 | 77.92 | 74.00 | 1.253 | 0.975～1.610 | 0.078 |
| 2年 | 5 | 69.53 | 67.78 | 1.082 | 0.777～1.508 | 0.640 |
| 3年 | 4 | 59.65 | 59.07 | 0.997 | 0.704～1.412 | 0.987 |
| 5年 | 7 | 54.42 | 52.72 | 1.243 | 1.061～1.456 | 0.007 |
注：BSX：下肢动脉旁路移植术；EVT：下肢动脉腔内治疗术；OR：比值比；95%CI：95%可信区间
对纳入的3项膝下动脉病变的相关研究进行汇总后发现，在单纯膝下动脉狭窄或闭塞的患者中，BSX组术后30 d死亡率要高于EVT组(6.7%比3.9%, OR＝1.970, P＝0.036)，其他相关的结局变量无明显的统计学差异(表6)。对腔内治疗选择单纯球囊扩张的研究进行亚组分析，结果发现BSX组在早期手术成功率具有明显优势，并且有更好的通畅率和生存率，但由于开放手术创伤过多，并发症的发生率也要明显高于EVT组(表7)。
膝下动脉亚组的结局分析
膝下动脉亚组的结局分析
| 指标 | 研究数 | BSX组 | EVT组 | OR或WMD(95%CI) | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 30 d死亡率[例(%)] | 3 | 32(6.7) | 14(3.9) | 1.970(1.046～3.707) | 0.036 |
| 总体并发症[例(%)] | 2 | 23(13.6) | 5(6.3) | 2.619(0.226～30.344) | 0.441 |
| 心脏并发症[例(%)] | 3 | 15(3.7) | 25(8.0) | 0.622(0.209～1.848) | 0.393 |
| 2年保肢率(%) | 2 | 78.15 | 83.08 | 0.811(0.412～1.597) | 0.545 |
| 5年生存率(%) | 2 | 38.50 | 40.26 | 0.796(0.583～1.086) | 0.151 |
注：BSX：下肢旁路移植术；EVT：下肢动脉腔内治疗；OR：比值比；WMD：加权均数差；95%CI：95%可信区间
单纯球囊扩张亚组的结局分析
单纯球囊扩张亚组的结局分析
| 指标 | 研究数 | BSX组 | PTA组 | OR或WMD(95%CI) | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 技术成功率[例(%)] | 4 | 610(100) | 297(89.7) | 22.052(5.110～95.169) | <0.001 |
| 30 d死亡率[例(%)] | 7 | 72(5.1) | 14(4.2) | 1.490(0.727～3.056) | 0.276 |
| 总体并发症[例(%)] | 8 | 23(36.6) | 174(15.5) | 2.668(1.325～5.374) | 0.006 |
| 1年一期通畅率(%) | 3 | 64.57 | 53.23 | 1.614(1.093～2.383) | 0.016 |
| 1年保肢率(%) | 5 | 82.31 | 84.31 | 0.940(0.451～1.959) | 0.869 |
| 1年生存率(%) | 4 | 77.47 | 74.23 | 1.169(0.941～1.453) | 0.159 |
| 5年生存率(%) | 5 | 74.23 | 55.37 | 1.255(1.059～1.487) | 0.009 |
注：BSX：下肢旁路移植术；PTA：球囊扩张术；OR：比值比；WMD：加权均数差；95%CI：95%可信区间
以术后30 d死亡率作为效应指标探讨是否存在发表偏倚，绘制漏斗图并采用Egger描述的线性回归法进行定量检验，漏斗图左右节点基本对称(图2)，Egger检验值P＝0.567，这表明纳入文献的选择在30 d死亡率方面不存在发表偏倚。
尽管不同学者对于CLI患者有个体化的治疗方案，并且由于技术和材料的不同也存在不同的治疗结局，但本研究结果表明并支持下肢动脉旁路移植术在治疗CLI中依然有生存空间，并且意义重大。
BSX和EVT患者在选择上并不能彼此替代。EVT作为新兴的微创治疗手段，发展迅速，效果确切，适应证逐渐扩大，有学者甚至认为EVT将逐渐替代BSX作为CLI的主要治疗手段。同时本研究也表明，采用BSX和EVT治疗的两组患者男性比例较高，发病年龄多为70岁以上，合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者比例相当，临床表现为组织溃疡、静息痛和ABI显著下降的患者比例也无明显统计学差异，说明两种治疗手段在选择上是需要权衡考虑的，并不能一味追求"微创"选择EVT治疗，当患者年龄适宜，基本疾病控制良好的情况下，BSX是从根本上解决下肢动脉闭塞的重要手段。
BSX术后早期结局并非明显劣于EVT。虽然此前有学者认为，EVT创伤小、恢复快，术后早期结局会明显优于BSX。但本研究结果发现，尽管两组患者术后症状缓解明显，ABI较术前均有显著升高，但早期死亡率却没有明显的差别，依然高达4.3%和4.0%，证明尽管这两种治疗方式治疗CLI早期疗效确切，仍存在一定的风险性，并且EVT并没有突显其微创优势。目前，已有大样本的RCT证实[27]，随着EVT技术的发展和改进，相对复杂的泛大西洋学会共识(TASC)ⅡC或D型CLI患者通过EVT也能取得良好的疗效，但BSX和EVT在早期结局上却没有明显差异。EVT治疗组的确能够在避免术后并发症、术后感染、术后血栓形成等传统手术高发的并发症方面体现其明显的优势，但由于EVT自身的技术特点，如病变开通率低等，其手术成功率较BSX组也明显降低，还增加了夹层和假性动脉瘤等血管并发症发生的风险。EVT患者平均住院时间明显缩短，在一定程度上表明EVT创伤小，患者术后恢复迅速，减轻患者的经济负担，但已有文献表明[27,28,29]，随着随访时间的延长，EVT组的患者累积花费却要高于BSX组。
BSX组在中远期结局中存在明显优势。尽管两组患者术后早期结局没有明显的统计学差异，但两组患者依然存在血管再狭窄的风险。BSX组术后1年、3年的通畅率要高于EVT组，差异具有统计学意义。同样，二期通畅率方面BSX组患者也显示了明显的优势。值得一提的是，单独考虑BSX亚组，人工血管亚组和自体大隐静脉亚组3年一期通畅率分别为53.25%、58.36%，均明显高于EVT组的48.86%，差异有统计学意义。BSX组术后5年内的保肢率均高于EVT组，但差异却没有明显统计学意义；BSX术后5年的总体生存率要高于EVT组。由此可见，BSX尽管术后并发症较多，手术创伤大，患者恢复时间长，但在中远期结局方面，BSX组明显占有优势。有研究证实，在2年之后的随访过程中，BSX组患者能够降低截肢风险和总体死亡率[27]。造成这种差异的原因可能是一方面BSX手术通过旁路移植重建血管通路，从根本上解决了血管阻塞问题；而EVT腔内器械对血管内膜造成破环，使血管条件恶化，为再狭窄的出现提供了潜在风险；另一方面，本研究中尽管EVT组术前合并症低于BSX组，目前临床上也有存在为相对高危患者选择腔内治疗的趋势，因为腔内修复组一般情况相对较差，可能造成中远期结局更差。因此，我们在选择治疗方案时，要更为个体化、具体化，综合选择，同时考虑早期和中远期疗效，为患者制定最大受益的诊治方案。
BSX在亚组分析中也存在一定优势。已有研究证实，对于不同病变部位、病变分型及腔内手段的不同，BSX和EVT对CLI的结局不尽相同。本研究对纳入研究进行分层分析，膝下动脉病变中BSX组在早期死亡率和中远期结局方面尽管略显劣势，但并没有显著差异。由于本研究中单纯采用球囊扩张＋支架置入的研究过少，我们将BSX组和单纯球囊扩张组进行了亚组分析。尽管BSX组早期并发症的发生率较高，但在中远期随访过程中，BSX组术后一期通畅率和总体生存率要明显高于球囊扩张组。值得一提的是，由于早期手术和技术条件相差甚远，因此，我们将自2000年至今的研究进行亚组分析后发现，尽管BSX术后早期结局差强人意，但中远期结局依然有明显优势。
由于荟萃分析提取数据的局限性，因此本研究无法就病变部位、TASCⅡ分型和不同腔内治疗手段进行逐一分层分析；RCT实验的数量较少，多数实验为非随机的回顾性研究，测评指标不尽相同，有些指标只在个别研究中报道；部分研究的远期生存数据极为有限，尤其部分RCT实验随访时间较短；而且荟萃分析本身也存在其局限性。
综上所述，EVT和BSX患者术后早期死亡率没有明显差异，但EVT在减少手术创伤、降低早期术后并发症、缩短住院时间等方面具有潜在优势，BSX组中远期结局明显优于EVT组。这种差异对手术方式的选择至关重要。
